1、卵巢癌治疗新进展,辛晓燕,第四军医大学西京医院妇产科,卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。,手术观念需转变无论是早期或晚期都应考虑手术卵 巢 癌 早 期单纯切除肿瘤可达治愈卵 巢 癌 晚 期缩小肿瘤体积、缓解症状明确诊断、确定手术分期病理类型,卵巢癌的手术治疗,卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术,减小肿瘤负荷 肿瘤中的缺乏血管 肿瘤组织中Go期占多数 减小肿瘤对消化道压迫 减小腹水产生,肿瘤细胞减灭术原理,残余瘤灶2cm 5年生存率2.6% 残余瘤灶2cm 平均生存6个月
2、,手术彻底性与生存期,切 净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除 基本切净：残留病灶2cm、总体切除90% 部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶,手术切除判别标准,应打破传统的手术原则，即转移与扩散不构成手术的禁忌症 卵巢癌的手术实际是盆腹腔广泛转移瘤的切除术。局限于卵巢（临床I期）不到30% 卵巢癌手术最严重的失误是放弃手术的努力！,应尽可能切除肉眼能看到的一切肿瘤转移瘤灶，使残留病灶在1-2cm以下，术者需要有锲而不舍的信念和手术技巧。,肿瘤细胞减灭术 中间性肿瘤细胞减灭术 二次探查术 再次肿瘤细胞减灭术,手术的类别,1细胞-10细胞 需20个倍增周期 1cm-5cm 需要5个以下倍增周
3、期 5cm-10cm 仅需要1-2个倍增周期,肿瘤细胞增殖特点,切口应顶天立地，充分暴露 至少脐上三横指千万不要做横切口,卵巢癌手术应是全面分期的手术,逢山开路遇水架桥先上后下全面探查,手术步骤不固定,晚期/复发卵巢癌 术中标志清楚 术中血管解剖安全 小损伤可防止瘘发生,输尿管支架的意义,减少肿瘤负荷 减轻对胃肠道压迫 减少腹水产生,大网膜切除横结肠、胃大弯水平,淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径 总转移率高达50-60% 淋巴清扫是肿瘤细胞减灭术的重要部分 I期卵巢癌淋巴转移为10-20% 建议对早期卵巢癌亦常规淋巴清扫,腹膜后淋巴结清除的价值,A水平 腹主动脉分叉以上肠系膜下动脉B水平 肾动静
4、脉,淋巴清扫术的高度,主要是大肠（乙状、结肠直肠、横结肠） 其次是小肠，多发性小结节、浅表、易剥 切除原则，肿块大、累及深、粘连重肠段 造瘘：为姑息手术,肠转移特点,卵巢癌肠转移率高过30%以上，其中60-7%为结肠 肠转移可引起梗阻是死亡的重要原因 肠转移灶不切除1年内死亡率40-50% 肠转移灶切除：死亡率降为10%，可提高生存率,肠道转移的手术问题,卵巢癌术后能否保留对侧附件和子宫？近年恶性生殖细胞肿瘤手术有突破性进展 理由：年轻、甚至为幼女肿瘤多为单侧转移复发在盆腔少见对化疗敏感,保留生育机能手术,卵巢生殖细胞肿瘤手术保留生育机能不限于早期、对III、IV期可行。对上皮性恶性肿瘤保留生
5、育机能的手术要慎重！,保留生育机能手术指征：IA期，细胞分化好G1级或交界肿瘤包膜完整、活动 无包膜侵犯、无淋巴转移 腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切大网膜，腹膜活检阴性,第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术 第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备 再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义,再次手术的价值,发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗 晚期卵巢癌化疗 复发性卵巢癌化疗 卵巢癌腹腔化疗 卵巢癌先期化疗 卵巢生殖细胞肿瘤化疗 卵巢癌超大剂量化疗,卵巢癌化疗,早期卵巢癌
6、：FIGO分期的I、II，90%可长期生存 “预后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化 低度危险：IA、IB期、高、中度分化 高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化,早期卵巢癌化疗,肿瘤包膜破裂 透明细胞癌 肿瘤表面生长 与周围组织粘连 低分化（G3） 腹腹冲洗液阳性 卵巢癌外转移,与复发有关的危险因素,晚期卵巢癌是指III、IV期 对化疗属中度敏感 对铂类药物有70-80%的反应率 大部分肿瘤产生耐药,晚期卵巢癌的化疗,70年代 烷化剂 马法兰 噻替派 80年代 顺铂类 卡 铂 铂尔定 90年代 紫杉醇 紫 素 泰索帝,卵巢癌化疗经历了三个里程碑,PC方案： 顺铂/卡铂环磷酰胺PAC
7、方案： 顺铂/卡铂阿霉素环磷酰胺,国内一线化疗方案,美国GOG III期研究显示泰素+顺铂泰素+卡铂泰素 每周疗法为主要一线方案 泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较 复发率下降28%，死亡率下降34%,国外一线的化疗方案,毒 性 卡铂 顺 铂恶心呕吐 较轻 严重、常见 肾毒性 罕见 剂量限制性毒 神经毒性 少见 周围神经毒 骨髓抑制 限制性毒 较轻中性粒下降18% 血小板下降20%,泰素联合化疗，选顺铂还是卡铂？,卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效 泰素3h滴注与24h滴注效果相同 对手术满意的III期卵巢癌二探手术不影响无瘤生存 卡铂/泰素优于顺铂/泰素 泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案,G
8、OG 158号研究结论：,TAXOL药代动力学是非线性的 与投药剂量不成正比 延长或反复的泰素治疗可增加疗效,紫杉醇（泰素）化疗基础,保持血中有效浓度，但又低于骨髓抑制浓度（0.05mol/L） 泰素具有独立于微管作用的细胞凋亡及抗血管作用，与药物持续时间有关 增加药物强度减少间隙期可加大对肿瘤细胞的杀灭,低剂量泰素 每周化疗,（AXOL）,每周疗 三周疗剂量强度 77.6 45.0 神经毒性 18.0 高 肾毒性 低 高 脱发 低 高 肌肉痛 低 高,TAXOL周疗与3周疗比较,I期低危卵巢癌81例分为二组治疗组： 马法兰0.2mg/kg/d 5d4周重复 12个疗程 观察组： 无进一步治疗
9、措施，随诊6年以上,国外卵巢癌研究组和妇科肿瘤研究组报告,（OCSG and GOG）7601号,治疗组五年生存率98% 观察组五年生存率91% P 0.05,结 果,一组： 32P15ml腹腔灌注二组： 马法兰0.2mg/kg/d 5d间隔4周，12个疗程,（OCSG和GOG）7602号将高危I、II期卵巢癌分为二组,结 果,一组：五年生存率80% 二组：五年生存率78%P 0.05,将高危早期卵巢癌分为二组32P 15ml腹腔灌注 无瘤生存66% PC： DDP 100mg/m2 d1 无瘤生存78%CTX1000mg/m2 d1 无瘤生存78% PC方案具有较好的病情缓释期,GOG 95
10、号研究,DDP 50mg/m2 无瘤生存83%观察组 无瘤生存64%,预后好的早期卵巢癌,DDP 50mg/m2 无瘤生存率81%32P 15ml腹灌 无瘤生存 56%,高危早期卵巢癌,全面分期探查术是早期卵巢癌首选基本治疗 以铂类为主的联合化疗为首选的辅助治疗 联合化疗是否比单独使用顺铂或卡铂好？辅助治疗能否明显提高生存率？ 欧洲正在进行全面分期探查术后不用任何治疗的观察,小 结,泰素周疗剂量 60-80mg/w 泰素3周疗剂量 200mg/3w 结果表明： 作为卵巢癌二线化疗疗效相似 周疗的毒性反应明显减轻,大多数晚期癌易复发，并产生耐药化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗已达缓释6月复发
11、 化 疗 耐 药 型：初期化疗2cm，或二探阳性,复发卵巢癌的化疗,难治性卵巢癌：约20%对化疗没有产生 最小有效反应者，肿瘤稳定或进展二线化疗方案：耐药、顽固、难治卵巢癌对复发性卵巢癌治疗一般趋于保守,异环磷酰胺 紫杉醇 六甲密胺 多西紫杉醇 托泊替康（和美新） VP16（足叶乙甙）,卵巢癌二线化疗药物,未合成喜树硷类衍生物，肿瘤托朴异构酶抑制剂标准5天治疗方案1.25mg/m2 5d （国内）1.5mg/m2 5d （国外）毒性反应：70%产生IV骨髓抑制与铂类联用治疗敏感型卵巢癌有效率可达80%,托泊替康,对铂类耐药卵巢癌有效率20-35% 3周疗剂量100mg/m2 对紫杉醇耐药可产生
12、有效反应,多西紫杉醇,二线化疗可获25%客观反应率 口服 50mg/kg/m2 21d 静滴 100mg/m2/d 5d,足叶乙甙（VP16）,大剂量3000mg/m2+小剂量顺铂 可获71.5%的临床缓释率 毒性反应：出血性膀胱炎骨髓抑制,异环磷酰胺,理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高 增加药物与肿瘤接触与渗透 血循中浓度较低，减少毒副反应 可经门静脉吸收，治疗肝转移,腹腔化疗,铂 类阿霉素阿糖胞苷5-FU 有效率为40-70%,常用药物,种植在腹腔脏器表面微小瘤灶 耐药复发，全身化疗失败 控制恶性腹水产生 二探术阳性者,治疗价值局限于,腹腔严重粘连 全腹放疗史 病变已超过腹腔范围,腹腔
13、化疗禁忌症,化学性腹膜炎 感 染 肠穿孔 脏器损伤及腹痛,腹腔化疗并发症,严重粘连，影响药物分布 肿瘤过大药物渗透能力受限 局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足 腹腔内达到克服耐药的高剂量受限,影响化疗临床应用因素,单 针 穿 刺留 置 导 管埋植化疗泵,腹腔化疗方式,明确卵巢癌诊断 选择相应有效化疗方案，减少肿瘤负荷 投以有限疗程化疗后手术提高彻底性,先期化疗,最早应用于宫颈癌、子宫内膜癌被称为降分期手术 现应用于晚期卵巢癌1-2个疗程,适 应 症,大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量但没有证明可延长生存期,先期化疗价值,较为少见、仅占卵巢恶性肿瘤5-15% 多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高
14、有效化疗方案使用，治疗模式变化,卵巢生殖细胞肿瘤化疗,卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感 化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观 化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效保证 只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育功能,卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6 顺铂 or DDP 20mg/m2 静滴 d1-5 长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静滴 d1-2 博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d23 周重复，单次最大剂量 30mg 终生剂量250mg/m2，4年生存率达70%,首选化疗方案PVB,卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6 顺铂 or DD
15、P 20mg/m2 静滴 d1-5 足叶乙甙 VP16 100mg/m2 静滴 d1-5 博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d23周重复，VP16可，替拴克服VCR的神经毒性，腹痛，便 秘等，使60-80%，晚期患者获长期生存，毒付作用较PVB 减少。,PEB方案,长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静注d1 更生霉素 KSM 5-7ug/d 静滴d2-6 环磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d 静滴 d2-64周重复，缓解率为32-45%，仅用于低危患者辅助化疗，或用于经PVB或PEB化疗后巩固,VAC方案,棘手，效果不理想VeIP方案长春新硷 顺铂 和异环磷酰胺 PVE
16、B方案顺铂、长春新硷 博莱霉素和VP16,持续性或复发性卵巢恶性肿瘤的化疗,化疗方案的选择：无论分期和病理类型PVB或PEB都应作为一线方案 化疗的期限和疗程：无明确答案 决定因素 临床分期 分化程度残余瘤大小 肿瘤标记物下降情况组织学类型,低危患者：Ia期 分化好的未成熟畸胎瘤 无性细胞瘤 4个疗程 高危患者：内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌III-IV期，分化差的未成熟畸胎瘤6个疗程，复发患者应8个疗程,高效低毒的化疗才是理想的化疗方案最常见反应：消化道反应、骨髓抑制 特 有 反 应：顺铂的肾、耳、神经毒性博莱/平阳毒素的肺纤维化阿霉素表阿霉素的心肌毒性,化疗毒副反应防治,应精确计算药物累计剂量的药物（终生剂量）博莱每素、阿霉素表阿霉素，长春新硷使用正常细胞保护剂氨磷订,预后取决于细胞类型，细胞分化 肿瘤标记物，AFP、HCG 对化疗敏感、先期化疗 处理上与上皮性癌有区别，除恶勿净 化疗首选PEB、PVB 治愈机会在于初治,小 结,克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果 可将5年生存率提高至60% 无瘤生存率达24-51% 选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初治病例 尚不能取代常规化疗,超大剂量化疗（HDC）外周血干细胞移植（PBSCT）,欢迎批评指正！,
