1、妊娠期有母婴传播风险的疾病与围产儿防治,成都市妇幼保健院 刘德顺,重点,艾滋病 梅毒 乙型肝炎 TORCH检查之争议,一、艾滋病,母婴传播流行状况 艾滋病流行从高危人群走向普通人群； 妇女感染比例增加；母婴传播比例增加； 部分艾滋病不同高发地区研究显示，对80万名孕产妇进行艾滋病病毒检测，阳性检出率为0.3-1.8%； 部分艾滋病病毒高流行区的艾滋病病毒母婴传播率为33-35%左右； 经过综合干预，经母婴传播儿童感染率降低60%。,艾滋病母婴传播途径,宫内传播 病毒直接感染绒毛膜细胞 病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环 孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力 产时传播 胎儿接触含有病毒的血液及宫
2、颈-阴道分泌物 产后母乳喂养传播 母乳中含有 HIV,检出率高达58%。乳腺疾病（乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿），检出率更高。 乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成新生儿感染,HIV母婴传播的危险性及传播时间估计,妊娠期,产时,4%,12%,产后,1%,0-14 周,14-36 周,36 周临产,分娩期,8-12%,7%,0-6 月,6-24 月,3%,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素 胎儿因素 病毒因素 产前及分娩过程中的产科因素 产后喂养,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素（1） 病情程度：艾滋病患者较一般 HIV 感染者发生传播的几率高 3 倍 血液及生殖道分泌物中的病毒载量 发生母婴
3、传播最直接的危险因素 母体中病毒载量越高，母婴传播几率越大,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素（2） 免疫状况：母体 CD4 + T淋巴细胞数量与母婴传播几率成反比 营养状况 母体维生素A的含量越低，胎儿，新生儿感染的可能性越大 其它微量元素（硒、锌等）对艾滋病病毒的母婴传播也有一定的影响,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素（3） 胎盘因素：绒毛膜羊膜炎和性传播疾病等可造成胎盘屏障完整性的破坏，可以促进病毒的传播 不良行为：吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为 相关疾病：性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、其他感染性疾病等,艾滋病母婴传播的危险因素,胎儿因素 婴儿的
4、遗传特性为传播的潜在危险因素 HIV 细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性,艾滋病母婴传播的危险因素,病毒因素 HIV-1 的母婴传播率要高于 HIV-2 HIV 各亚型的传播性大小也不同：重组型和 C 亚型的传播性可能较大,艾滋病母婴传播的危险因素,产前及分娩过程的产科因素 产前检查及分娩过程中的侵袭性操作：羊水穿刺操作、胎儿镜检查；胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等 胎膜早破：时间长，尤其大于 4 小时，母婴传播率高 产程过长 分娩方式：剖宫产？ 其它产科方面的危险因素：早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等,艾滋病母婴传播的危险因素,产后
5、喂养 喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58% 乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺乳，母婴传播的几率明显增加,对HIV感染孕产妇的干预措施 初次就诊,所有育龄妇女在每次就诊时,怀孕妇女在 初次就诊时,均应了解有无可能 感染HIV的相关信息,本人/配偶有高危行为,没有 高危行为,孕产期保健目的与要求,艾滋病病毒感染妇女、儿童面临的问题,感染的妇女,家庭 责任、照顾与被照顾,社会 社区的歧视、社会角色,心理 自卑、恐慌,经济 生活保障、来源,医疗 可及性、利用能力,教育 受教育机会,儿童,HIV/AIDS综合关怀的目的：,延长HIV感染者和艾滋病病人的生命，提高他们的
6、生活质量。,开展支持和关怀的产出,HIV感染者和艾滋病病人态度和行为的改变 对病情态度的转变： 气愤 拒绝 悲痛 接受 对自己人生态度的转变： 绝望、自暴自弃 为以后人生做出规划 行为的转变： 报复社会 重返社会 参与到HIV/AIDS 预防与关怀工作,预防艾滋病母婴传播关怀与支持,是指围绕预防艾滋病母婴传播基本医疗保健服务，依托医疗保健机构、社区、家庭、个人，提供更为广泛的关怀与支持性活动，强调预防艾滋病母婴传播工作与其他工作的联系和整体性，并将支持和关怀贯穿于预防艾滋病母婴传播的各个环节。,关怀和支持的原则,知情同意 尊重、不歧视的原则 保密的原则 受益,“尽管我不愿意，她们非要让我住单间
7、。当她们摸我时，戴好几层手套，她们不想让我和其他人一起用血压计和温度表，我被看成一个有罪的人，我恨她们！”“她们根本不在意我，把我和孩子放在一个单间里。每次进到病房总是戴着大口罩。当护士给我孩子量完体温时，她用两个指头掂着体温表。”,“我知道我是感染者，但我希望别人像其他人一样看待我，尤其是医生和护士。她们告诉我HIV是怎么传播的，明明说一般接触不能传染艾滋病，可她们总是离我和孩子远远的。我不希望她们给我特别的关注，只要和其他人一样就行了。”“经过这次，我下次生孩子再也不到医院来了！”,“我知道表面的接触不能感染HIV，我知道！但是我实在是害怕和她们近距离接触，我感到实在不舒服。她们是感染者！
8、我知道这样做不好，但是有时候我控制不了我自己。”（医生） “你知道，她们感染了艾滋病，我们不得不将她们与其他人分开。我们不得不单独为她们准备用具，象体温表、温度计等 在手术室，医生总是告诉其他人（包括其他医生、护士和麻醉师）这是个艾滋病病人。我不认为这样对病人 有好处。也有的护士拒绝给HIV感染母亲生的孩子洗澡。”（护士）,知情同意,知情权是每一位孕产妇享有的正当权益，无论检测、服药或其他操作都须在HIV感染母亲或监护人对其利益和风险充分知情并且同意的情况下才能进行。既保护了接受服务者的权利，又能避免不必要的法律纠纷。,尊重、不歧视,尊重服务对象，维护其人格与自尊，平等对待她们 要尊重和理解服
9、务对象个人的不同需求、人格、情感、价值观以及行为方式等，提供以服务对象为中心的服务。 在开展支持和关爱活动中应始终贯穿这一原则，以利创造反歧视和关爱他人的社会环境。,“当我做完手术，第二天下床时没有人扶扶我。每天，她们总是对人说我得了“那个病”。我感觉不舒服极了！医生在办公室里，告诉我我得了艾滋病，当时好多人在屋里。我真希望医生告诉我时没有其他人在旁边。在医院里，没有人愿意碰我的孩子。”（Pa女士，27岁）,保 密,害怕暴露自己的危险行为，或因HIV感染者的身份而受到来自家庭、单位和社区的侮辱和歧视，破坏或严重影响自己的正常生活。 向HIV感染母亲详细说明本单位对各个环节的保密原则和具体措施，
10、包括在咨询检测服务和资料记录、传递和转介服务等过程中，均注意保护服务对象的隐私和个人相关信息。,“当我做完手术，第二天下床时没有人扶扶我。每天，她们总是对人说我得了“那个病”。我感觉不舒服极了！医生在办公室里，告诉我我得了艾滋病，当时好多人在屋里。我真希望医生告诉我时没有其他人在旁边。在医院里，没有人愿意碰我的孩子。”（Pa女士，27岁）,受益（最大利益原则）,儿童最大利益原则是指涉及儿童的一切行为，必须优先考虑儿童的最大利益并尽最大可能地实现儿童的最大利益。如对HIV感染母亲及家庭提供支持性咨询、特殊需求咨询和相关转介服务。 检测 喂养 计划免疫 ,关怀支持的内容,医疗关怀相关疾病的预防、筛
11、查、诊断和治疗、缓解疼痛、抗病毒治疗、 预防艾滋病母婴传播、营养及预防重复感染心理关怀咨询、缓解心理压力、临终关怀、健康促进社会、经济/法律支持解决失业、解决子女辍学、鼓励自助自救、明确权利与义务、帮助孤儿,关怀支持的方式,医疗机构（以医疗机构为基础的关怀） 社区（以社区为基础的关怀） 家庭（以家庭为基础的关怀） 感染者本人和同伴（自我关怀和相互关怀）,尊重孕妇的隐私,确定孕产妇是否告诉了伴侣、分娩时陪伴的人或家人，以及告知了多少信息 对孕产妇的恐惧和特殊需要给予更多的关心和支持 强调保障良好营养的重要性 使用规范的干预措施,核心信息,指导孕产妇进行相关检测 血常规 CD4计数、病毒载量 肝肾
12、功能、血糖 提醒阳性孕产妇比别人更容易感染其他疾病，如果有特殊症状或不适，应尽可能的寻找医学帮助 发热，上呼吸道感染，持续腹泻，排尿困难，皮肤感染，孕期体重不增加，外阴瘙痒，恶露异常,核心信息,HIV感染妇女与妊娠,一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局,妊娠结局的选择,选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题 是否有抚养这个婴儿的经济能力 孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高 能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的的猜疑和歧视,妊娠结局的选择,若决定终止妊娠 建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术 在终止妊娠手
13、术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险若决定继续妊娠 需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等 承担婴儿可能感染的心理压力,告诉孕妇开始服药的最佳孕周，提醒孕妇到产前检查或准备分娩的医疗机构服用抗病毒药物 建议住院分娩，并尽早确定分娩地点 胎膜早破或先兆临产时尽快赶到医院 讨论婴儿的喂养方式,孕期,了解和核实孕妇在孕期是否已服用抗病毒药物，服用何种药物（如：AZT，3TC），以及服药的详细情况 核实在临产后是否服用了奈韦拉平、齐多夫定、拉米夫定等抗病毒药物 根据用药方案继续给予规范的抗病毒治疗 提供安全助产，尽量
14、避免侵袭性操作,分娩期,应注意：HIV阳性不是剖宫产指征 给母亲和婴儿服用药物时要尊重她们的隐私 在分娩记录、病历中应记录所有服用的药物名称、用法及服用时间 如果孕产妇需转诊，应将服用抗病毒药物情况详细记录在转诊记录中 产时发现HIV感染产妇的婴儿喂养问题（尚无确认结果）,分娩期,指导安全处理被血液污染的卫生巾、被褥和其他物品等的方法（如焚烧、含氯消毒液浸泡等） 婴儿喂养咨询指导，建议做好乳房保健 加强产后访视，访视次数和内容；产后42天进行产后检查，对母子情况做出进一步的评估 提供避孕咨询,产后,避孕咨询,解释再次妊娠分娩对孕产妇及婴儿的健康有很大的危险 孕产妇本人的病情加重 在孕期、分娩或
15、母乳喂养时可将HIV传播给胎婴儿 可发生流产、早产、死产、低出生体重、异位妊娠和其他并发症,避孕咨询,与孕产妇及其丈夫探讨选择合适的避孕方式 感染妇女每次性生活时使用安全套是最佳的避孕方法 解释其他避孕措施不适用于HIV感染妇女，如哺乳闭经法、杀精剂、宫内节育器（IUD）、自然避孕法、口服避孕药、避孕针剂或皮下埋植等,提供情感支持,对孕产妇的担心和害怕表示同情 使用良好的咨询技巧 帮助孕产妇评估自己的情况，做出对自己、胎婴儿、配偶/性伴侣最好的选择，并支持她的选择 帮助孕产妇与其他机构联系，包括支持团体、支持妇女生产自救活动、宗教支持团体、孤儿关怀、家庭支持等，获得支持服务,提供情感支持,帮助
16、孕产妇寻找与伴侣和/或家人共同承担责任的方法，从社区中得到相关支持和照顾 与孕产妇讨论如何养育婴儿的问题 落实和支持应用抗病毒药物、安全性行为、婴儿喂养和计划生育等措施 如果孕产妇有艾滋病的症状和/或其他疾病，应提供适当的服务 提供社区转介和咨询服务,家庭防护,用过的卫生巾等物品应及时处理，用消毒液（如石灰水、漂白粉等）浸泡后丢弃，有条件也可以焚烧或深埋（埋藏在2.5米深，至少距离水源30米处） 被血污染的衣物、被服用含氯消毒水浸泡后再刷洗 孕产妇使用的餐具、物品、用具，按照家庭中日常方法洗涤，最好用流动水清洗；也可用消毒液擦拭，再清洗。但婴儿喂养的用具应严格清洗煮沸,家庭防护,若家人的伤口不
17、慎接触了孕产妇的血液，应马上用流动清水彻底冲洗伤口，再用碘酒或酒精消毒，并立即到附近的医院寻求医生的帮助 家人处理沾有产妇血液的被褥物品时，应带手套 家中必备消毒剂：如碘酒、酒精，或漂白粉、84消毒液等,预防艾滋病母婴传播的关键措施之一 WHO提出，PMTCT的目标 为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗服务 为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生,孕产期抗逆转录病毒药物的应用,根据临床分期和CD4细胞计数检查 对妊娠妇女开始艾滋病病毒治疗的建议,分期系统,1临床期 功能评分 实验室 根据CD4,临床分期,临床期无症状,为潜伏期 .持续淋巴结增大 临床期体重减少10%
18、.较小的粘膜皮肤损伤,反复上呼吸道感染,真菌性甲床感染脓肿,近5个月内出现带状疱疹. 临床期 体重减少10%,腹泻1个月,发热1个月,鹅口疮,口腔白班,肺结核 临床期KS 脑病,推荐方案,没有抗病毒治疗指征的HIV感染孕产妇 有抗病毒治疗指征的HIV感染孕产妇,无ART治疗指征的孕妇使用预防性ARV的推荐方法,预防性ARV药物应用,从孕期开始的母亲用药方案 孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染即刻）开始口服AZT 300mg，每日2次，至临产 临产后：即刻口服AZT 300mg，NVP 200mg以及3TC 150mg，之后每3小时口服一次AZT 300mg，每12小时口服一次3TC 1
19、50mg，直至分娩结束 分娩后：继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周,预防性ARV药物应用,新生儿 出生后尽早口服单剂量NVP， 2mg/kg，最多不超过6mg 同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次 如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT 4周 如果母亲服用AZT的时间达到或超过4周，新生儿需连续应用AZT 1周,预防性ARV药物应用,仅从临产开始的母亲用药方案 即刻口服AZT 300mg，NVP 200mg以及 3TC 150mg，之后每3小时口服一次AZT 300mg，每12小时口服一次3TC 150mg，直至分娩结束 分娩后：
20、继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周,预防性ARV药物应用,新生儿 出生后尽早口服单剂量NVP，2mg/kg，最多不超过6mg 同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次，连续应用4周,预防性ARV药物应用,分娩后才发现产妇感染HIV 产妇 HIV感染产妇无需为预防母婴传播应用抗病毒药物新生儿 出生后即刻（最好不超过12小时）口服单剂量NVP， 2mg/kg，最多不超过6mg 同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次，连续应用4周,有抗病毒治疗指征孕产妇治疗和婴儿 预防性用药一线方案,有治疗指征ARV药物应用,推荐使用AZT + 3TC + NVP联
21、合用药方案 孕产妇： 口服AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg，每日2次 NVP最初14天的用量为200mg，每日1次，14天后用量增加为200mg，每日2次。 新生儿： 出生后服用AZT 4mg/kg，每12小时1次 如果母亲用药时间达到或超过4周，婴儿用药1周 如果母亲用药不足4周，婴儿用药需持续4周,对HIV感染母亲及其所生婴儿抗病毒药物的应用方案,预防艾滋病母婴传播的 抗病毒用药 注意事项,向孕产妇及其家人解释，抗病毒药物应用可以大大降低母婴传播的危险性，提高孕产妇的生存质量，但不能治愈艾滋病 如果孕妇在怀孕前已经接受抗病毒药物治疗，应按照用药方案继续
22、服用。如果孕妇处于早孕期，应以NVP替代EFV 如果孕妇还没有应用任何抗病毒药物，可以按照感染状况及孕周选择合适的用药方案,开始应用抗病毒药物的支持,如果计划使用AZT，需监测血色素，如果血色素低于8g/dL，应建议到医院就诊 应在孕产期保健手册中记录治疗计划 应详细写出如何服用药物的书面指导，交给孕妇 提供适当的预防机会性感染的措施,开始应用抗病毒药物的支持,提高孕产妇对抗病毒药物应用的依从性,告诉孕产妇 孕期、有临产征象（见红、宫缩和/或破水） 产后需要服用的药物 如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍 在
23、就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应 千万不要让家人或朋友服用孕产妇的药品,对新生儿 出生后6小时内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时 教会母亲如何给新生儿服药 告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程 在整个婴儿期内开展随访 如果母亲在孕期服用AZT不足4周，则新生儿服用AZT需4周 在病历中记录所有的抗病毒药物应用情况。如果母亲或婴儿转诊，在转诊单中详细记录诊疗经过,提高孕产妇对抗病毒药物应用的依从性,二、梅毒,可经性传播，血液传播。 妊娠期8090为潜伏期梅毒，无征候，但可经母婴传播危及胎婴儿，致流产、死胎、早产及婴儿先天梅毒。 孕前、孕期早筛查
24、早治疗是最佳策略。,梅毒是唯一能在宫内治愈的病，不必为此做人工流产（因为患梅毒的孕妇，即使病期超过4年，仍可经母婴传播危及胎婴儿） ；但必须早治疗。梅毒期别“越”早，传给胎儿机会“越”多，危害越大。 妊娠期梅毒治疗“越”早，疗效“越”好。,妊娠期梅毒治疗,治疗期间B超监测胎儿状态。 妊娠期每4周随诊血RPR滴度，如有上升，需再治疗。,新生儿梅毒诊断不能单靠脐血或静脉血RPR或TPAb，因二者均能过胎盘。 需随诊RPR半年、TPAb18月未转阴始诊断，除非有临床征候。 静脉血RPR滴度4倍于母血或19SlgM+(是先天梅毒，因为分子大，不能通过胎盘，所以胎儿（+），则是自身产生）。,新生儿梅毒治
25、疗，需青霉素静点1 O日。母规范治疗，但不放心，新生儿巩固治疗，苄星青霉素5万kg lM x 1次。由于孕妇梅毒多为潜伏期梅毒，无临床表现，因此强调应在婚前、孕前、孕期作梅毒血清学筛查，以“早”发现、“早”诊断、“早”治疗。,三、乙肝感染与HBV携带的处理,妊娠期乙肝母婴传播危及胎婴儿。胎、婴儿感染后结局较成人差，故需重视。 母婴传播机率与母乙肝状态相关，病毒载量高则传播机率大。 主要传播在分娩期经阴道时。,HBV感染的风险,婴儿宫内感染乙肝（90%）肝硬化。 HBV传播风险与时间：宫内5-10%，国内报道13.6%；分娩期85-90%。 HbsAg(+) 新生儿出生后，被动免疫重要（但不能控
26、制宫内传播）。,分娩后新生儿处理,全国肝病与传染病学会已制定诊疗规范,(1)宫内感染诊断标准：lgM抗HBc有助于诊断?（说明宫内感染，持续6个月，有争议）需进一步研究。 不能根据新生儿血的乙肝标记诊断，需随诊3、6、9、12月。(2)孕期HBIG被动免疫是否能阻断母婴传播?不主张。尚无符合循证依据。(3)产后哺乳。新生儿生后经主、被动免疫后可哺乳。,产后哺乳问题,母血HBsAg、HBeAg、抗-HBC3项阳性及后2项阳性，均不宜哺乳。 乳汁HBV-DNA阳性者，不宜哺乳。 有主张新生儿接受免疫，母亲仅为HBsAg阳性，可为新生儿哺乳。,四、血清TORCH检查存在的困扰问题,由于TORCH检查
27、项目所致疾病发病率相对低，同时母感染不等于胎儿感染。不必作筛查，但对有高危因素者或孕期发现异常者应检查，将结果作参考。,不能以血清学检查结果，作终止妊娠决定。 一定要有B超，脐血检查(PLJBS)、羊水等检查结果，证实胎儿有异常的诊断依据而终止妊娠。,(1)由于早孕期风疹感染对胎儿危害最大，故风疹病毒IgG筛查应在婚检，孕前作；如风疹病IgG(一)，应行免疫。风疹病毒IgG(+)，不必处理。(2)孕期TOXO与CMV感染率较低，如胎儿受感染，B超可有异常表现。,(3)有关HSV血清学筛查 HSV IgG(一)孕妇仍可能是高危人群，因性伴可能HSV(+)，妊末期与分娩期初发感染时可危及胎婴儿。 HSV IgG(+)孕妇，仍有可能高危，即是否与其性伴感染的HSV型一致。如HSV型不一致，仍有可能在妊末期与分娩期初发感染。 复发性HSV(RHSV)感染孕妇传播胎儿危险较原发HSV感染低，但如妊末期复发，仍有感染胎儿危险，故提倡妊末期(36周)抗病毒治疗(用阿昔洛韦与伐昔洛韦)。,由于新生儿HSV感染率较低，3.3万，而RHSV感染胎儿几率更低，故不必对所有孕妇作筛查。 如不能正确解读血清TORCH检查结果，不能进一步作B超，脐血检查(PUBS)、羊水等检查，则血清TORCH筛查是无意义的。,
