1、瑞芬太尼（REM）的临床应用,浙江省台州医院麻醉科 王明仓,国产瑞芬太尼的问世大大缩小了我们在芬太尼家族应用方面与欧美国家之间存在的差距,1960年 芬太尼首次合成 1974年 舒芬太尼问世 1976年 阿芬太尼上市 1990年 瑞芬太尼由英国Glzxo welcome公司研制成功 1996年 首次在德国上市 1997年 英美国家上市 1998年 欧美国家用于心脏手术 2003年3月 国产瑞芬太尼上市 2003年11月 台州医院麻醉科用于临床,REM的历史,REM的化学特性,1、需用注射用水 5%GS、NS溶解成25mg/L或50mg/L 2、PH为3.0左右 3、能自动溶解 4、PH4时，其
2、稳定性可保持24h,REM的临床应用,一般全麻手术：如腹部手术、四肢手术等 诱导：0.51.0g/kgmin或首剂量1g/kg 维持：0.052.0g/kgmin 术后镇痛：0.0250.2g/kgmin,REM减轻气管插管时的心血管反应,Thompson等研究证实：REM能减轻气管插管时的心血管反应，但心动过缓发生率较高,困难气道清醒插管,REM优势： 1、与咪唑安定合用除了有很好的协同作用外，还有独特的抑制喉反射作用。 2、给药速度改变在药效上很快的得到体现。 3、停药后阿片作用消失很快。,另外在神经外科手术和脊柱侧弯畸形矫形术中REM 能很容易的满足手术的特殊要求,REM在门诊手术麻醉中
3、的应用：,1、TIVA，全凭静脉麻醉，瑞芬太尼+丙泊酚优点：临床时间匹配好，术中血流动力学稳定，保持足够的自主通气量，苏醒快，产生“快通道”。 2、瑞芬太尼+咪唑安定复合2mg咪唑安定，可降低术后恶心、呕吐发生率。 3、REM+N2O-O2+0.5%ISO用于小儿麻醉、腹股沟斜疝等手术，术后呼吸抑制轻。,注意：REM不宜单独用于静脉麻醉 因为：REM引起意识消失的ED50为12g/kg，该剂量下呼吸抑制，胸壁肌肉僵直等不良反应增多。 。,REM在心脏手术麻醉中的应用,REM优势：1、血流动力学稳定2、减少丙泊酚或异氟醚用量3、控制插管反应4、术后恢复更快，实现早期拔管，有利于实施“快通道”技术
4、,不同的声音： England “Anesth Analg” 2001 结果：心脏手术应用REM实施“快通道”麻醉，术毕拔管时间并不比应用芬太尼、舒芬太尼的病人特别提前。 ICU留治时间以及总的费用差异不十分明显。,原因：REM持续用至ICU，吗啡代替镇痛1530min后停用REM,REM在妇产科手术麻醉中的应用,如分娩镇痛，剖宫产手术 REM代谢快，可避免重复用药造成的孕妇及婴幼儿呼吸抑制及过度镇静等不良反应。 推荐静脉输注速度：0.1g/kgmin,REM在局麻、神经阻滞、区域麻醉中的应用,推荐首剂量：1g/kg，T3060s Glaxo Welcome公司“REM在阻滞麻醉中的临床应用”
5、 结论：1、无痛率90% 2、保持足够的自主通气量 3、复合咪唑安定，作用增强，副作用减少,REM在术后镇痛中的应用,PCA：有效剂量 0.0250.20g/kgmin 呼吸抑制发生率高达29%，因此REM用于PCA要进行严密的呼吸监测。,Yarmush等“A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperatine analgesia”比较 REM 0.125g/kgmin持续静注Morphine 0.15mg/kg单次静注结果 REM组呼吸抑制发生率高达14%Morphine组仅6%,特殊人群,1、2y的儿童 药代动力学参
6、数与成人相似 2、65y的老年人比25y的年轻人清除率下降约25%，建议：初始剂量为成人剂量的一半，持续量酌减 3、肥胖病人：用药时按校正体重差异后给药,注意事项,A、用于肝功能严重受损的病人：不需调整剂量，镇痛作用、苏醒速度与常人相似。但易引起呼吸抑制，较小剂量降低MVV50%,B、用于肾衰病人 REM清除率不变 90%分解成羧酸代谢物（瑞芬太尼酸） 瑞芬太尼酸清除率明显下降，在体内大量积蓄也会产生阿片类效应,C、替代性镇痛 芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼随着输注给药时间延长，t 1/2C-S显著延长。 REM无论给药1min，还是4h，t 1/2C-S均为3min，与持续给药时间无关，这是RE
7、M极为重要的特征。 REM用于长时间（6h）手术中的优越性。,带来的问题：术后镇痛 解决办法：1、手术结束前1530min静注吗啡0.050.075mg/kg 2、手术结束前1020min静注芬太尼12g/kg,禁忌症,A、禁用于对芬太尼类药物过敏的病人 B、禁用于单胺氧化酶抑制剂合用 C、不能用于硬膜外浅鞘内途径给药,不良反应,A、呼吸抑制 推荐剂量下呼吸抑制反应作用轻，减量或停药3min后病人即能恢复。 严重呼吸抑制可用纳洛酮拮抗。,B、肌肉僵直： 与给药途径和速度有关 静注时间60s一般不会发生肌肉僵直。 预防：预注肌松药（1/10诱导量） 微量泵匀速静注,C、术后颤抖 REM作复合麻醉
8、且麻醉苏醒前不给予长效阿片类药物，那么术后颤抖发生率将较高。报道：单用吸入麻醉药时为50%，而预防性运用吗啡时为25%，可见传统阿片类药可减少术后颤抖的发生率。,D、心动过缓 发生率719%（60次/分） 我们观察到的窦缓一般不低于45次/分，低于45次/分可用阿托品处理。,药物相互作用,A、可被纳洛酮一次性完全拮抗B、抗胆碱酯酶药对REM代谢物影响，不干扰酯酶对其他药物的分解,C、与咪唑安定、异丙酚、笑气、异氟醚等有协同作用例：与异氟醚的相关作用 呈剂量相关性增强异氟醚的作用强度，降低MAC 有封顶效应：异氟醚MAC下降80%达封顶，再加大剂量，MAC不再下降,D、与REM最佳复合用药？目前
9、尚无定论 国外报道：瑞-丙 瑞-异 复合在门诊短小手术中均可获得较短的苏醒期，术毕拔管时间49min,但在耗时长的大手术不能得出此结论。 原因：虽然REM有恒定的半衰期，但是 1、异丙酚、异氟醚消除都有输注时间依赖性 2、需替代性镇痛,简介：“瑞芬太尼在抑制气管插管反应方面的比较” 麻醉方法：咪唑安定0.04mg/kg，异丙酚1.5mg/kg，万可松0.1mg/kg，瑞/芬2g/kg，异丙酚50g/kgmin维持，3min后插管。,监测指标： 1、血流动力学：诱导前、诱导后、插管后1、3、5、8、10min、SAP、DAP、MAP、HR、RPP。 2、儿茶酚胺：诱导前、诱导后、插管后1、3、5 min的E和NE。,附表1,附表2,谢 谢 大 家,
