1、山东省基本药物临床应用指南 呼吸系统疾病,山东大学齐鲁医院曲仪庆,掌握：慢性支气管炎急性加重慢性阻塞性肺病支气管哮喘支气管扩张社区获得性肺炎咯血,熟悉：慢性肺源性心脏病急性呼吸衰竭,了解：肺血栓栓塞症,主要内容,慢性支气管炎,慢性支气管炎概述,是指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症 是多种致病因素共同导致的后果，吸烟是最主要的致病因素 临床上以咳嗽、咳痰、或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征 病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺心病 是我国的常见病多发病,慢性支气管炎临床表现,症状 咳嗽:长期、反复、逐渐加重咳痰：白粘痰或浆液泡沫样痰合并感染：粘液脓性或黄色脓痰喘息
2、体征早期无症状急性发作期：散在干湿性罗音，多在背部及肺底部，咳嗽后减少或消失喘息症状者可闻及哮鸣音出现气流受限：呼气音延长,慢性支气管炎分型,单纯型仅有咳嗽、咳痰； 喘息型除咳嗽、咳痰外，还有喘息和哮鸣音,慢性支气管炎分期,急性发作期:指一周内咳、痰、喘症状 中任何一项明显加剧; 慢性迁延期:指咳、痰、喘症状迁延一个月以上者; 临床缓解期:指症状基本消失或偶有轻 微咳嗽，少量痰液，保持2个月以上者,慢性支气管炎实验室与特殊检查,血液检查：可有白细胞计数、中性粒细胞增多喘息型嗜酸性粒细胞增加 痰液检查：涂片或培养 胸片检查 ：肺纹理增多、粗乱 肺功能检查 ：早期无异常，随病情发展渐出现阻塞性通气
3、功能障碍,慢性支气管炎诊断,咳嗽咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上，排除其他心肺疾患 如症状每年持续不足3个月，而有明确客观检查为依据(如肺功能、X线胸片)亦可诊断,慢性支气管炎急性发作期药物治疗,控制感染止咳、祛痰解痉平喘,（一）控制感染,经验治疗，同时痰培养轻者口服青霉素V、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛阿奇霉素、罗红霉素、琥乙红霉素等较重者肌注或静脉滴注头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星 参照痰培养药敏结果调整抗生素,（二）止咳、祛痰,咳嗽喷托维林25mg口服，一日3次或复方甘草合剂10ml口服，一日3次右美沙芬15mg口服，一日34次
4、复方磷酸可待因口服液10ml,口服，一日3次 咳痰溴已新8-16mg口服，一日3次氨溴索30mg口服，一日3次羧甲司坦片0.250.75，一日3次或羧甲司坦糖浆0.2g口服，一日3次,（三）解痉平喘,茶碱口服0.1g，一日3次，或二羟丙茶碱口服0.1-0.2g，一日3次 沙丁胺醇100-200g吸入，24小时内不超过812喷。或特布他林0.250.5mg（12喷）吸入，一日3次，24小时内不超过6mg或特布他林2ml雾化吸入，一日2次，24小时不超过4次 控制不理想者口服特布他林1.25mg，一日3次或沙丁胺醇24mg，一日3次 较重者可吸入或口服糖皮质激素,慢性阻塞性肺疾病,http:/,慢
5、性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病. 气流受限不完全可逆、呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应,FEV1(%of value of age 25),The effect of smoking on the FEV1 in men aged 25 years and older,COPD与慢性支气管炎、肺气肿,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检
6、查出现气流受限，并且不能完全可逆时则诊断为COPD。,COPD临床表现（症状）,慢性、长期、反复发作、逐渐加重 慢性咳嗽、咳痰 气短或呼吸困难，进行性加重 重症者发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等 晚期患者表现全身症状体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑,COPD临床表现（体征）,早期无异常体征 病情进展出现肺气肿体征望：桶状胸触：呼吸运动减弱，语颤减低叩：过清音，肺下界下移，移动度减少听：呼吸音减弱；呼气延长，干湿罗音,症 状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,接触危险因素,烟草,职业性,室内/室外污染,肺功能,【COPD 】,吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%,COPD临床
7、分期,急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏液脓性 稳定期（缓解期）患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,COPD的治疗,急性加重期治疗稳定期（缓解期）治疗,COPD急性加重的药物治疗,有感染表现者应用抗生素支气管舒张剂祛痰药糖皮质激素,（一）抗感染治疗,经验性治疗根据药敏选择抗生素,在感染诱发的AECOPD中，病情的严重程度与病原菌有关,（二）支气管舒张剂,适当增加短效支气管扩张剂治疗的剂量和（或）频率 优先选择2受体激动剂 不同类型的支气管扩张剂联合应用疗效增加 严重病例可通过雾化吸入给药,2受体激动剂
8、,沙丁胺醇，短效定量雾化吸入剂数分钟内起效，1530分钟达高峰，持续疗效45小时每次100200g（每喷100g），24小时内不超过812喷 特布他林定量雾化吸入剂：0.250.5mg（12喷），一日3次，24小时内不超过6mg雾化液雾化吸入：数分钟起效，维持疗效6小时每次2ml（5mg），24小时之内最多4次重症者或吸入不耐受者口服： 1.252.5mg，一日23次30分钟开始起效，24小时达高峰，持续47小时,气雾剂的四步吸入法,移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢
9、地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。 若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。 用后，将盖套回喷口上。,氧气驱动原液雾化，无需稀释氧流量在5L/m以上口含嘴或鼻面罩储液杯尽量垂直,茶碱类,茶碱口服0.1g，一日3次，或二羟丙茶碱口服0.1-0.2g，一日3次 重症者二羟丙茶碱0.250.75g加入5%或10%葡萄糖液250500ml中静脉滴注，一日12次，滴注时间为12小时临时用药：二羟丙茶碱0.25加入20%葡萄糖液中静注，静注时间为1520分钟,（三）祛痰药,有利于起到引流通畅，改善通气 常用药：
10、溴已新8-16mg口服，一日3次氨溴索30mg口服，一日3次羧甲司坦片剂500mg或口服液25ml口服，一日3次痰多或无法口服者：氨溴索30mg静脉点滴一日2次，或15mg静脉点滴一日3次,（四）糖皮质激素,缩短病程、加快肺功能的恢复 推荐用量：强的松30-40mg/d口服，连续7-10天；也可静脉给予甲基强的松龙（40mg/日）, 3-5天后改为口服 应用1周与2周的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加 无高碳酸血症患者雾化布的奈德可以达到与口服激素同样的疗效，2mg，一日23次,缓解期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案,减少危险因素；接种流感疫苗 按需使用短效支气管舒张剂,按需规
11、律使用一种或以上长效支气管舒张剂；康复训练,如果反复急性加重，吸入糖皮质激素,并发呼吸衰竭长期氧疗 考虑外科手术,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病,由慢性支气管、肺、胸廓或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰竭的心脏病。,临 床 表 现,原有肺胸疾病的症状和体征+ 心肺功能衰竭症 + 其它器官损害症状,肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）,临床表现代偿期,主要是慢阻肺的表现,慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 发绀、肺气肿体征 干湿性啰音 剑突下心脏搏动、 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现失代偿期,呼吸
12、衰竭心力衰竭各种并发症的表现,失代偿期呼吸衰竭,呼吸困难紫绀球结膜充血水肿精神神经症状皮肤潮红、多汗,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,失代偿期心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难 消化道症状 下肢水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,胸部X线,右下肺动脉干扩张 右下肺动脉横径15mm； 右下肺动脉横径/气管直径1.07 动态观察右下肺动脉横径增宽2mm以上 ； 肺动脉段凸出,高度3mm； 中心肺动脉扩张,周围分支纤细形成鲜明对比:残根样表现 圆锥部显著突出（右前斜位45）或其高度7mm 右心室肥大征:心尖圆钝、上翘,心电图,1.肺型P
13、波， P0.22mv 形态高尖，P0.2mv 2电轴右偏 额面平均电轴+90O， 3aVR R/S或R/Q1 4. V1 R/S1 5. RV1+SV51.05mV 6. 顺钟向转位 ,V5 R/S1 7. V13 呈QS、Qr波,诊断,有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变 肺动脉高压、右心室肥大的依据，一般可根据体征、X线、心电图等判定 右心功能不全表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，下肢水肿等符合1、2或1、3两项，并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的疾病即可诊断,治疗原则肺心功能失代偿,呼吸衰竭的治疗右心功能衰竭的治疗,肺心病呼吸衰竭的治疗,祛痰 平喘 糖皮质激
14、素 抗菌药物经验用药：注意G菌及耐药菌 目标性治疗：根据痰培养及药敏选择有效抗生素,控制心力衰竭,基础治疗氧疗控制感染改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留 利尿剂 强心剂 血管扩张剂,利尿剂,目的：减少循环血容量，减轻右心前负荷 原则：选用作用缓和的利尿剂小剂量一般排钾与保钾利尿药联用(氢氯噻嗪联合氨苯蝶啶或螺内酯）疗程短：35天，停药34天间断用药 临床常用药物氢氯噻嗪25mg口服，一日12次螺内酯20mg口服，一日2次 氨苯蝶啶50mg口服，一日2次呋塞米20mg口服或静注，临时使用,利尿剂不利因素,可以使痰液变粘稠，不易咳出可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱可使血液粘滞性进一步升高,强心
15、剂适应症,感染已控制、呼吸功能已改善、经利尿治疗右心功能仍未能改善者合并室上性快速心率失常如室上性心动过速、心房纤颤以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人合并急性左心衰竭者,强心剂 -注意事项,用作用快、排泄快的强心剂。 用量宜小，为常用量的1/21/3； 常用药物：毒毛花甙K 0.1250.25mg或西地兰0.20.4mg缓慢静注。 用药前注意纠正缺氧，防治低钾血症 不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征,血管扩张剂,作用扩张肺动脉，降低肺动脉压，以减轻右心负荷，改善右心功能 常用药物 尼群地平10mg口服，一日3次；酚妥拉明1020mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴，每
16、分钟12ml. 不良影响降低体循环血压，冠状动脉血流量V/Q 比例失调，加重低氧血症,支气管哮喘,支气管哮喘,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等炎症细胞，气道上细胞和细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病这种气道炎症导致气道高反应性的增加和广泛、易变的可逆性气流受限表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状,支气管哮喘临床表现,反复发作性喘息，大多有季节性、日轻夜重），常常与吸入外源性变应原有关 急性发作时，两肺弥漫性哮鸣音，以呼吸期为主 症状和体征可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解 缓解期患者可无任何症状,不典型支气管哮喘的诊断,支气管激发试验或运动试验（+） 舒张试验（+） FEV1增加
17、12%，且FEV1增加绝对值200ml 呼气流量峰值日内变异率20% 排除其他疾病所致喘息，胸闷和咳嗽,哮喘病人严重度分级诊断标准,速效吸入型2受体激动剂沙丁胺醇定量雾化吸入博利康尼定量雾化吸入博利康尼雾化吸入液 短效口服2受体激动剂沙丁胺醇博利康尼 茶碱类氨茶碱茶碱缓释片二羟丙茶碱片或注射液 全身性皮质激素氢化可的松泼尼松地塞米松,吸入型糖皮质激素布地奈德气雾剂布地奈德粉吸入剂 茶碱类 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,都保的内部结构,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,储存型多剂量型干粉吸入器 特点是吸入通路上形成涡流 空
18、气涡流将聚集的药物有效地分散 提高肺内的沉积量,如何使用都保装置,支气管哮喘急性发作期治疗,轻度 吸入布地奈德100-200g，一日2次出现症状时间断吸入短效2受体激动剂 效果不佳 口服2受体激动剂控释片或口服小剂量茶碱控释片,支气管哮喘急性发作期治疗,中度 吸入布地奈德200-800g，一日2次 规则吸入2受体激动剂 或口服2受体激动剂 对症状控制不理想者尽早口服糖皮质激素（泼尼松0.51mg/kg),支气管哮喘急性发作期治疗,重度 静脉滴注糖皮质激素，如氢化可的松3mg/kg，6小时一次，疗程57天，不需要递减撤药。也可静脉用药23天症状缓解后改口服35天 雾化吸入2受体激动剂或口服2受体
19、激动剂 静脉滴注二羟丙茶碱 病情危重者应及时转上级医院,支气管哮喘长期治疗,轻度持续吸入糖皮质激素布地奈德400g/日按需使用吸入2受体激动剂,支气管哮喘长期治疗,中度持续定量吸入糖皮质激素（布地奈德） 400-800g/日按需吸入2受体激动剂口服茶碱控释片,支气管哮喘长期治疗,重度持续每日吸入糖皮质激素（布地奈德）800g/日按需吸入2受体激动剂口服2受体激动剂、茶碱控释片规律口服泼尼松（逐渐减量）,支气管扩张症,支气管扩张症（简称支扩是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张，主要症状为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或
20、支气管肺炎等病史。,支气管扩张症病史特点,多数在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史 病程多呈慢性经过 慢性咳嗽、大量黏液脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升， 静置后分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。 反复咯血：大约50%-70%的患者有不同程度的咯血，与病情无相关关系。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。 全身症状：若支气管引流不畅，痰不易咳出，反复继发感染，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。,支气管扩张症-体格检查,病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体
21、征病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿罗音，其部位比较固定，常持久存在部分病人有杵状指（趾）,支气管扩张胸部影象学,胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人X线胸片可无异常。,胸部CT：支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。柱状支扩表现支气管柱状扩张，管壁增厚；囊状支扩表现多发性直径1-2厘米含气空腔，排列成葡萄或串珠样（但壁光滑厚度大于肺大泡），其内可见液平面；混合状支扩表现支气管不规则扩张，管壁呈波浪状。,支气管扩张症-诊断,儿童时期呼吸道感染病史 典型病史：反复咳嗽、咳脓性痰，咯血 体检：固定湿性罗音 影像学检
22、查证据 高分辨CT是确诊手段,支气管扩张症-药物治疗,抗菌药物：有发热、咯脓痰等化脓性感染时应给予抗菌药物治疗 轻症：阿莫西林0.5g口服，一日4次或第一、二代头孢菌素或青霉素400万单位静滴，一日3次； 重症：头孢曲松2.0-4.0静滴，一日一次，或头胞哌酮舒巴坦2.0静滴，每日3次，或左氧氟沙星0.6静滴每日一次； 铜绿假单胞菌感染：需抗铜绿假单胞菌抗生素，联合用药； 怀疑厌氧菌感染者加用甲硝唑或替硝唑，克林霉素 反复感染患者：据痰培养药敏结果选用药物,支气管扩张症-药物治疗,祛痰治疗：氨溴索30-60mg口服，一日3次，或溴已新8-16mg口服，一日3次痰多或无法口服者给予氨溴索30mg
23、静滴，一日2次 止血剂：云南白药0.3g口服，一日次，或维生素K1 10mg静注一日2次垂体后叶素（咯血）,社区获得性肺炎（CAP）,社区获得性肺炎（CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而后入院平均潜伏期发病（48小时内）肺炎。 最常见的病原体为肺炎链球菌和非典型病原体 有基础疾病患者，流感嗜血杆菌和肺炎克雷白等可引起 老年患者革兰阴性菌感染明显增加 慢性肺损伤患者铜绿假单胞菌感染增加 吞咽困难与神志不清等等有吸入危险因素，厌氧菌感染,CAP的临床诊断依据,新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛
24、. 发热. 肺实质体征和(或)湿性啰音. WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移。 胸部x线检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液.,重症肺炎,意识障碍. 呼吸频率30次/分. PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需要机械通气治疗. 血压90/60 mmHg. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h,和或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,CAP的治疗对症治疗,休息 咳嗽：喷托维林25mg,tid,口服复方甘草合剂，10ml，tid口服右美沙芬15mg口服，一日34次复方磷酸可待因口服液1
25、0ml,口服，一日3次 咳痰：溴已新816mg，tid，口服氨溴索30mg，tid,口服羧甲司坦片剂500mg或口服液25ml口服，一日3次痰多或无法口服者：氨溴索30mg静脉点滴一日2 次，或15mg静脉点滴一日3次,CAP的治疗抗菌治疗,经验性治疗，同时采取痰标本检查 根据患者的病情程度选择不同抗菌药物 抗感染治疗3天需疗效评估，或根据痰培养结果调整抗菌药物。如无效要考虑 诊断是否正确 抗菌药物是否覆盖可能的致病菌 有否并发症的发生,CAP的治疗抗菌治疗 (青壮年,无基础疾病患者),常见病原体:肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌等. 抗菌药物: 阿莫西林克拉维酸钾（或阿莫西林
26、）可并用红霉素（阿奇霉素）口服治疗大剂量青霉素G（240万单位每6小时）或头孢唑林（2g，每8小时1次）静脉滴注可并用红霉素（阿奇霉素）口服治疗疗程12周,CAP的治疗抗菌治疗 （老年人或有基础疾病患者）,常见病原体:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,需氧革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,卡莫拉菌等. 抗菌药物，疗程一般710天或更长一旦怀疑肺炎即静脉给予抗生素，病情稳定后改为口服阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注，一日34次头孢呋辛1.5g静脉点滴，每8小时一次，并用红霉素或阿奇霉素口服左氧氟沙星500mg静脉滴注，每日一次重症者头孢曲松联合阿奇霉素静脉点滴或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类,或新
27、喹诺酮类. 吞咽困难或神志不清者，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能加用克林霉素或林可霉素,CAP的治疗抗菌治疗 （需入院治疗者）,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体等 第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合注射大环内酯类；新喹诺酮类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,咯 血,咯血,气管、支气管和肺组织出血，经口腔咯出 呼吸系统疾病、肺动脉高压及凝血功能障碍均可导致,1. 上呼吸道出血2. 呕血,在确认咯血之前需排除：,咯血与呕血的鉴别,少 量 咯 血:指24h咯血量不足100ml者。 中等量
28、咯血:指24h咯血量在100600ml。 大 咯 血:指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),咯血临床表现,小量咯血：咯血时可在出血部位听到湿性罗音 大咯血时，常可阻塞呼吸道造成窒息或严重失血危及生命 慢性心、肺疾病患者合并咯血者可见杵状指（趾） 有些血液病患者有全身出血性倾向,咯血辅助检查,出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等出血性疾病诊断 红细胞计数与血红蛋白出血程度判定 胸部X线检查（必要时行胸部CT）出血部位、病因判定 支气管镜检查(有条件医院或转上级医院）寻找出血原因及部位,咯血的药物治疗对症支持,精神紧张者：地西泮
29、2.5mg，一日3次口服 剧烈咳嗽者：血咯出之后，给予复方甘草合剂10ml20ml口服 大咯血：补充血容量，一日可补充2000ml2500ml 呼吸功能不全者：呼吸兴奋剂如尼可刹米0.375g、洛贝林20mg静脉推注,咯血的药物治疗止血治疗,小量咯血：云南白药0.5g，一日3次口服 大咯血 垂体后叶素：10单位加入20-40ml生理盐水或25%-50%葡萄糖中缓慢静注，10-25分钟注完。反复咯血，6-8小时重复一次。咯血稍停，10-20单位加入5%葡萄糖中缓慢滴注或10单位肌注一日2次 酚妥拉明：10-20mg加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，连用5-7天。 普鲁卡因：150-300
30、mg加入10%葡萄糖500ml静滴或50mg加入25%葡萄糖40ml，缓慢静注，一日1-2次,肺血栓栓塞症,肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成 肺血栓栓症可造成肺血流和循环发生改变，重症者肺循环阻力剧增，心排血量下降，可发生休克、晕厥，甚至猝死,肺血栓栓塞症（了解）,急性PTE临床表现分析,516例急性PTE的临床表现,肺栓塞实验室及特殊检查,血浆D-二聚体低于500mg/L,排除肺栓塞 心电图典型的SQ T波型 动脉血气分析低氧血症和低碳酸血症 胸部X线：区域性
31、肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，尖端指向肺门的楔形阴影 白细胞增多、血沉增快等,肺栓塞的确诊性检查为CT肺动脉造影可晰地检出段及段以上动脉腔内栓子 表现为动脉腔内充盈缺损或截断征,肺血栓栓塞症的治疗,一般治疗溶栓治疗抗凝治疗,（一）一般治疗,焦虑和惊恐：西地泮2.5mg,一日3次，口服 发热：对乙酰氨基酚0.5g，一日4次，口服 咳嗽：复方甘草合剂10ml，一日3次，口服 右心功能不全甚至血压下降者：多巴胺 20mg iv多巴胺 80mg iv drip 2-10mg/kg,（二）溶栓治疗,大块肺血栓栓塞症（其特征为右心功能不全，伴低血压或心源性休克），如无禁忌症应予溶栓治疗，或及
32、时转上级医院 溶栓越早效越好，时间窗为14天 UK 2万u /Kg/2h内静脉滴注,（三）抗凝治疗常用药物,普通肝素低分子肝素华法林,（三）抗凝治疗普通肝素,首剂负荷量80u/kg（或20005000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入； 最初24小时，每46小时测定APTT稳定后每日上午测定APTTAPTT值维持于正常值的1.52.5倍 维持5-7天后过渡到口服抗凝药（华法林）,（三）抗凝治疗低分子肝素,是低分子肝素的短链剂 皮下注射，生物利用度高（90%）T1/2较长 根据体重决定剂量100IU/kg,q12h 不需监测凝血指标 应用710天，使用3天后加用华法林,（三）抗凝治疗华法林,
33、首剂37.5mg口服，次日35mg、 维持量2.55mg/日 口服23天后效果最明显，最初35天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用45天，不可单独使用作为抗凝治疗的开始 调节剂量使PT-INR达2.03.0 疗程一般6个月,急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症(PaO260 mmHg)伴/不伴高碳酸血症(PaCO250 mmHg) ，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件
34、下，动脉血氧分（ PaO2）60mmHg伴/不伴有二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg即可诊断为呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指患者原呼吸功能正常，由于某种突发原因，在数秒或数小时内迅速发生呼吸衰竭,急性呼吸衰竭临床表现,呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道疾患，常有三凹征呼气性呼吸困难：下呼吸道疾病如哮喘混合性呼吸困难：胸廓疾患、重症肺炎等中枢性呼吸衰竭：呼吸节律不规整 紫绀：当SaO280%或PaO250mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀,急性呼吸衰竭临床表现,精神神经症状轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、
35、昏迷、死亡 循环系统症状： 心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩 严重缺氧出现各种类型的心律失常，甚至心脏停搏,急性呼吸衰竭辅助检查,动脉血气分析 电解质 肝肾功能,急性呼吸衰竭药物治疗,病因治疗：针对病因治疗原发病重症肺炎：合理使用抗菌药物支气管哮喘：支气管舒张剂、糖皮质激素 增加通气量、减少二氧化碳潴留：使用呼吸兴奋剂尼可刹米0.375g，洛贝林20mg静脉推注,急性呼吸衰竭药物治疗,纠正酸碱失衡和电解质紊乱严重代酸：5%碳酸氢钠50-100ml静脉点滴或静注低钾者500ml液体中加入15ml氯化钾静滴 脑功能保护静脉快速滴注20%甘露醇100-150ml，一日2次地塞米松5-10mg静脉滴注,
