1、乳腺癌放射治疗进展,中国医学科学院肿瘤医院 余子豪,早 期 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗,保乳手术与根治术的美容差异,国内早期乳腺癌保乳治疗研究概况,乳腺癌保乳手术和放疗 综合治疗的进展, 适应证扩大1、导管内原位癌2、侵润性小叶癌3、腋窝淋巴结转移4个4、原发肿瘤4cm术前化疗术前放疗,乳腺导管内原位癌, 发病率有上升趋势：1982年 3.3%1995年 17.35%,乳腺导管内原位癌, 临床特点：多中心性：32%（0-47%）潜隐性浸润癌21%（0-18%）广泛切除术后残留DCIS达9/22（41%）广泛切除术后复发率25%其中50%为浸润癌,乳腺导管内原位癌, 治疗模式的改变：1982
2、-1995乳腺单纯切除术由100%降至22.5%肿块切除术加放疗或单纯肿块切除术由0%升至77.5%。,导管内原位癌保守治疗结果 （Fox Chase Cancer Center:Fowble), 19831992 : 110例 病变情况：钙 化 72%肿块+钙化 27%肿 块 0.2-5cm中位值 0.8cm,导管内原位癌保守治疗结果 （Fox Chase Cancer Center:Fowble), 放疗：全乳50Gy，原发灶加量10Gy 随访：5.3年（0.5-12) 结果：乳腺复发：3/110生存率： 5年 96%10年 94%,侵润性小叶癌保守手术治疗,1970-1986： 1536
3、例侵润性导管癌 1089侵润性小叶癌 93混合型 59,侵润性小叶癌保守手术治疗,腋窝淋巴结转移4个的保守治疗（Lingos JCRT),1976-1986: T1、T2 1047例LN 4-9（+） 86例LN 10（+） 24例,ALN+4个的保乳手术和放疗 Metha et al. Yale Univ. School of Medicine,病例数: 1040例LN+4 : 51例10年内乳腺复发 5例淋巴结转移 2例 5 年 生 存 率 86% 10 年生存率 58%,术前放疗和保守治疗的研究（Sain-Gaudens et al）, 1981-1993：311例 乳腺肿瘤: 3.57
4、cm，中位数4cm 治疗:术前放疗55Gy (50-64Gy)/5.5周+肿块扩大切除术腋窝解剖辅助性化疗或内分泌治疗,术前放疗和保守治疗的研究（Sain-Gaudens et al）, 疗效：中位随访期106月（10-188月） 9年乳腺保留率 84%5% 9年乳腺复发率 22%5% 9 年 生 存 率 69%6%,综合治疗 术前化疗和放疗, 1982-1990 147例 治疗方法：化疗4周期（ADR+VCR+CTX+5-Fu)RT 45 Gy第5周期化疗 局部治疗第6周期化疗辅助性化疗,结 果, 10年生存率 ： 66% 10年局部区域复发率：,(Touboul et al,1997),保
5、乳手术和放疗的绝对禁忌症 （Morrow,1999),1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化 2、乳腺区作过放疗者 3、肿瘤切缘持续阳性 4、妊娠期妇女,保乳手术和放疗的相对禁忌症 （Morrow,1999),1、有胶原性脉管病史 2、肿瘤与乳房比例失调 3、大乳房与下垂型乳房,下列情况不应成为拒绝的理由 （Morrow,1999), 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者,二、治疗技术更精炼（一）腋窝淋巴结解剖的问题腋窝淋巴结解剖的目的 治疗 判断预后腋窝淋巴结解剖的后遗症： 上臂水肿、肩关节活动障碍、 感觉麻木、臂从神经损伤等,前 哨 淋
6、 巴 结 （Sentinel lymph node), 区域淋巴引流中最先接受肿瘤淋巴引流最早发生转移的淋巴结,腋 窝 前 哨 淋 巴 结 检 测,前哨站淋巴结解剖（SLD）,方法：活性染料或放射性同位素 结果：检出率95% 对淋巴结阳性预测率：100% 淋巴结假阴性率4%,Radio-Colloid Method Sentinel Node Biopsy (incision size) 放射胶体定位法（切口大小如下）,Blue Dye Method Sentinel Node Biopsy (incision size) 蓝色染料淋巴定位法（切口大小如下）,前哨站淋巴结解剖（SLD）,优点：
7、 腋窝放疗与腋窝解剖的疗效相同，放疗的并发症少 可免作腋窝淋巴结解剖 可用分子生物学或免疫组化方法检测阴性淋巴结中的微小转移灶,抗细胞角蛋白单克隆抗体AE1/AE3检测腋窝淋巴结阴(ANN)乳腺癌患者淋巴结中微小转移灶及其临床意义研究生 吴进冬导 师 余子豪 教授,微小转移灶检测的临床意义,Overall Survival in Clinically Node-Negative Breast Cancer Patients as a Function of Axillary Treatment,Axillary Failure Rates in Clinically Node-Negative
8、 Breast Cancer Patients Treated With Adequate Axillary Radiotherapy Without Axillary Dissection,前哨站淋巴结解剖（SLD）,腋窝前哨淋巴结检出结果 检出率：96.7%（29/30） 腋窝淋巴结清扫30例，9例有转移 前哨淋巴结检测，8例有转移 阳性符合率：88.9%（8/9） 假阴性率：11%（1/9）,早期乳腺癌保乳治疗 腋窝放疗疗效 中国医学科学院肿瘤医院 1984-1995,放射治疗的发展, 内乳淋巴结照射的争论 放射敏感性预测 时间-剂量因子的研究 适形放疗的研究,内乳淋巴结照射的争议,内乳
9、淋巴结临床复发率低：0-7%内乳淋巴结（+）：10%内乳淋巴结 () ： 6% 治疗内乳淋巴结的疗效不确切 照射内乳淋巴结的副作用降低对化疗的耐受性心肌梗死或心血管疾病死亡率高,Original Paper The Dissection of Internal Nodes does not Improve the Survival of Breast Cancer Patients. 30-Year Results of a Randomised Trial,U.Veronesi,1 B.Marubini,2,3 L .Mariani,3 P.Valajussa,3 and R.Zucali3
10、 1European Institute of Oncology, Via Ripamond 435,2041;2 Stastistic and Biometric Institute, Universita degli Studi di Milano; and 3Istiuto Nazionale Tumori, Milano, Italy,Table 2. First events and cause of deaths,INTERNAL MAMMARY NODAL IRRADIATION IN CONSERVATIVELY MANAGED BREAST CANCER PATIENTS:
11、IS THERE A BENEFIT?,Edward Ibedian,M.D. and Bruce G.Haffty,M.D. Department of Therapeutic Radiology,Yale University School of Medicine,New Haven, CT,Table 3.Clinical outcomes of node-positive patients,A = alive; WD = with diseaseNED = no evidence of disease; D = dead.,Table 3.Clinical outcomes of no
12、de-positive patients,接上表,内象限或中央区病变 内乳淋巴结照射的研究 Fowble 等 2000, 5年和（10年）复发率（%）,5年和（10年）生存率（%）,内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究(YAMASHITA等，1997年), 1985年9月1993年9月：150例病理证实,Urban & Marjani, IMN(+) 148例,(Am J.Roentgenol Radiam Ther Nucl Med 1971,3:130),乳癌术后放疗内乳淋巴结照射的研究 中国医学科学院肿瘤医院 王淑莲 余子豪, 内乳淋巴结复发率,内乳淋巴结治疗对策,不治疗改进照射技术只照射同
13、侧1-3肋间,胰岛素生长因子受体(IGF) 与乳腺癌放射敏感性 (Turner et al,1996),胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R） 与乳腺癌术后放疗后复发的 相关性研究,研究生 吴君心导 师 余子豪 教授,复发组和对照组与IGF-1R 过度表达的关系,（P0.0001）,表3.复发组和对照组与IGF-1R不同表达的关系,(P0.01),IGR1R高表达患者保乳手术后乳腺内复发率高。 对IGF1高表达者增加局部照射剂量，减少复发率,乳腺癌保守手术治疗后加速超分割放疗 （Schhombery 等 1997）,病例数：37 年 龄 ： 3380 乳腺及区域淋巴结：1.6Gy/次，每天二次总量48Gy 原 发 灶 加 量： 1.6Gy/次，每天二次总量9.6Gy 结果：3级急性皮肤反应 13 级 急 性 水 肿 1,适形调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀 肺、心脏及大血管剂量更少 乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻,乳腺癌的调强适形放疗,
