1、腰腿痛的诊断、鉴别、治疗,天津医科大学总医院 冯世庆,前言,腰腿痛是一类症状的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤引起，故痛也各有其特点和规律。 分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断,原因,脊源性,腰椎管狭窄 腰椎滑脱 椎间盘突出 腰肌劳损 强直性脊柱炎 类风湿性脊柱炎 腰椎结核 腰椎肿瘤,其他原因,骨盆出口综合症 臀上皮神经卡压综合症 臀肌劳损 骶髂关节错位、炎症 股骨头无菌性坏死 肿瘤及瘤样病变 外伤 坐骨神经痛,脊源性腰椎管狭窄,临床表现： 长期反复的腰痛，酸困，有时可放射至下肢，一般先有腰痛，逐渐出现腿痛，少部分患者可有下肢麻木发冷，无力，肌肉萎缩，
2、大小便障碍。 间歇性跛行是椎管狭窄的特发性临床征状，主要表现为患者步行数百米后，出现一侧或双侧，腰困腿痛麻木、无力、抽筋、并逐渐加重以至跛行不能行走，下蹲或坐卧休息数分钟后症状缓解消失，又可继续行走。这就是所谓“车能行百里，难迈百米步”的道理。,脊源性腰椎管狭窄,诊断：体格检查：腰部过伸可引起下肢麻木，少数无任何阳性体征，直腿抬高试验多为正常，但合并腰椎突出，阳性率可达80%以上，跟腿反射可减弱或消失，肌力减弱，感觉减退，主诉多体征少也是椎管狭窄的又一特点。,脊源性腰椎管狭窄,X线表现：椎弓根粗大，椎板间隙变窄，后关节增生肥大，骨纹理紊乱，椎体后缘增生，少数出现椎体滑脱，测矢状径在12mm以下
3、CT表现：椎管矢状经小于10mm，即可诊断椎管狭窄，椎骨周围骨刺，后纵韧带骨化，黄韧带肥厚或骨化，关节突肥大，硬膜囊挤压变形。,脊源性腰椎滑脱,临床表现：发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。,脊源性腰椎滑脱,治疗：保守治疗包括卧床 2-3 天，禁止增加腰部负重的活动，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得等。此外，还可以配带腰围、支具，配带后能减轻腰部的
4、负担，缓解症状。保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。 腰椎滑脱的手术方法有很多种，如后路滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术等。,脊源性椎间盘突出,临床表现： 疼痛：疼痛为腰部疾患的主要临床症状之一。 会阴部症状（马尾综合症）：多见于中央型腰椎间盘突出症。 麻木和肌肉瘫痪,脊源性椎间盘突出,（一）康复治疗 （1）卧床休息 （2）牵引 （二）手术治疗小部分病人久治不愈，无法正常生活或出现明显的神经压迫症状时，需考虑手术行椎间盘切除或髓核溶解治疗,脊源性椎间盘突出,康复治疗：医疗体操是一种简单实用运动康复疗法，既可用于治疗也可用前期的预防，也可用于后期的巩固和恢复。医疗体
5、操可由上下肢及腰腹部活动组成。多数是在疼痛明显减轻后逐渐开始，先易后难。开始时可在仰卧位屈膝下抬起腰部和臀部，重复次，每次在抬起腰臀部后维持秒钟再接着做下一次。待练习周后，可采取俯卧位下练习腰背肌，俗称“两头跷“，继续练习一段时间后，再增加抱膝腰部滚动练习，达到扩大椎管容积和增加腰部灵活性的目的。,脊源性-鉴别方法,性别、年龄、职业及外伤史：中年男性，特别是司机和长期重体力劳动者如煤矿工人和建筑工人为本病的高发人群。妊娠期妇女在妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。除此之外，外伤也是引起腰椎间盘突出的重要因素，儿童、青少年和运动员的发病多与外伤有关。,脊源性-鉴别方法
6、,疼痛的性质及时间：各种腰部疾患所致的疼痛均有各自不同的特点，可表现为酸痛、胀痛、灼痛、放射痛或牵涉痛等。,脊源性-鉴别方法,腰椎间盘疾病主要表现为下肢的放射性疼痛，当内压增高时可使疼痛加剧，且疼痛常为间歇性，存在缓解期。其他疾病如腰肌劳损等表现为酸胀痛，疼痛不按神经节段分布，不能久坐或久站，卧床休息后腰痛即减轻或消失；对于阴天、寒冷天气腰痛加剧者，多见于腰骶及骶髂关节炎；腰椎结核疼痛呈持续性且逐渐加重；脊柱肿瘤大多伴有夜间剧烈灼痛。,脊源性-鉴别方法,伴随症状或疾病：腰椎间盘突出症常伴有肢体麻木、感觉减退，严重者还可伴有大小便障碍和肌肉瘫痪；腰椎结核常伴有发热、盗汗、食欲减退等全身症状；类风
7、湿性脊柱炎除腰部症状外，还伴有其他骨关节痛或游走痛；内脏疾患如胃、十二指肠溃疡等也可引起腰痛，但其疼痛多在深部，部位不明确，与脊柱活动无关。,脊源性-鉴别方法,病程及演变： 不同疾病其病程也不相同。腰椎间盘突出症、腰肌劳损、椎管狭窄常为间歇性发作，卧床休息可缓解；腰椎退行性变则表现为慢性、迁延性疼痛；腰椎结核病程较长，腰痛逐渐加重并伴有全身症状；肿瘤则起病较隐匿，病程缓慢，一旦压迫神经则出现剧烈的持续性疼痛。,脊源性-影像,腰肌劳损,强直性脊柱炎,脊源性-影像,腰椎结核,腰椎肿瘤,其他原因-骨盆出口综合症,骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，其临床表现为坐骨神
8、经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。,骨盆出口综合症,临床表现：起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。,股骨头坏死,临床表现：1疼痛： 2跛行 3髋关节功能障碍 4患肢短缩，肌肉萎缩。,股骨头坏死,治疗：可行全髋关节置换术,坐骨神经痛,坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出和变性所致，多见于L4/5或L5/
9、S1。干性坐骨神经痛虽发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处,臀上皮神经卡压综合症,臀上皮神经痛也可出现腰臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。,系统诊断,病因、诱因 主要症状及特点 伴随症状 病情发展及演变 就诊经过 一般情况,疼痛,部位 性质持续时间缓解或加剧的因素,疼痛-部位,
10、放射痛 腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外 侧至跟部或足背部，一般单侧 股骨头无菌性坏死少见下肢痛，内收肌痛显 骶髂关节错位疼痛部位多变，界限模糊,疼痛-性质,放射痛 钝痛，臀部为痉挛性疼痛骨盆出口综合症 初为臀钝痛、酸胀或沉重感,疼痛-持续时间,放射痛 体位的改变，可立刻缓解症状椎管内肿瘤 进行性加重 臀肌劳损 休息慢慢缓解,疼痛-缓解与加剧因素,受腹压和体位变化的影响 咳嗽、打喷嚏、用力排便时疼痛加重；屈腰、 屈髋及屈膝使椎管容积增大，坐骨神经松弛因而疼 痛减轻，休息亦可缓解 “步行不到几十米，骑车可行几十里” 椎管内肿瘤 休息不可缓解 臀上皮神经卡压综合症、臀肌劳损症状与腹压无关,伴随症
11、状,根性疼痛 腰部，尖锐，症状较稳定骨盆出口综合症、臀上皮神经卡压综合症、 臀肌劳损、股骨头无菌性坏死可无根性疼痛,伴随症状,间歇性跛行行走一定距离后感腰部和腿部疼痛、麻木加重，取蹲位或坐位后，症状缓解或消失。行走时，椎管内受阻的静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血和受压程度，故症状加重；取蹲位或坐位时椎管容积扩大、静脉回流通畅，症状减轻,伴随症状,患肢麻木或发凉突出的椎间盘组织压迫或刺激本体感觉和触觉纤维 则引起受累神经根分布区域的麻木。突出的间盘组织刺激椎旁的交感神经纤维或窦椎神 经的交感神经纤维，反射性引起下肢血管的收缩，患者自感 患肢发凉，这种现象也叫做冷性坐骨神经痛(cold scia
12、tica)。臀上皮神经卡压综合症，臀肌劳损，骶髂关节错 位、炎症，股骨头无菌性坏死少伴患肢症状,伴随症状,神经功能损害下肢无力或瘫痪 突出间盘压迫神经根严重、过久，可引起受累神经支配肌无力，甚至瘫痪 括约肌及性功能障碍 中央型、巨大型或游离型突出间盘，压迫马尾神经，可引起马尾神经综合征， 表现为肛门、尿道括约肌及性功能障碍，如大便秘结、排尿困难或大小便失禁、阳萎等,伴随症状,臀上皮神经卡压综合症，臀肌劳损，股骨头无菌性坏死，骶髂关节错位、炎症等少见下肢无力或瘫痪、括约肌及性功能障碍,病情发展及演变,先腰痛后腿痛，最后腿痛重于腰痛是腰椎间盘突出症病人的主要症状特点 下肢无力或瘫痪一般较晚出现椎管内肿瘤 进行性加重 骨盆出口综合症 间隙性起伏发作,腰腿痛的康复锻炼,总结,腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起腰腿痛，而臀或腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索。,THANK YOU,
