1、肾小球疾病,中南大学湘雅医院肾内科,肾小球疾病概述,病变弥漫累及双侧肾脏的肾小球 根据病因分为：原发性 原因多不明继发性 继发于全身性疾病 , 如LN 、 DN遗传性 遗传基因突变所致 , 如 Alports 是我国慢性肾衰竭的主要病因,原发性肾小球疾病的临床分型（1992）,急性肾小球炎（ acute glomerulonephritis ） 急进性肾小球炎( rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢性肾小球炎( chronic glomerulonephritis ) 肾病综合征 ( nephrotic syndrome ) 隐匿性肾小球肾炎(
2、latent glomerulonephritis ),原发性肾小球疾病的病理分型 (1982. WHO),轻微病变性肾病( minimal change nephropathy ) 局灶性节段性肾小球肾炎( focal segmental glomerulonephritis ) 弥漫性肾小球肾炎( diffuse glomerulonephritis )膜性肾病( membranous nephropathy )增生性肾炎( proliferative glmerulonephritis )硬化性肾小球肾炎( sclerosing glomerulonephritis ) 未分类的肾小球肾
3、炎 ( unclassified glomerulonephritis ),一.急性肾小球肾炎,（ Acute Glomerulonephritis ,AGN）,急性肾小球肾炎的临床特点和治疗和预后：,1.特点：链球菌感染后13周起病，表现为血尿（几乎都有），蛋白尿，水肿 （80），高血压（水钠潴留) 肾功能不全 (一过性)，ASO、血清C3。需肾活检确诊。2.治疗：一般治疗：急性期应卧床休息，低盐饮食治疗感染灶：青霉素320万U600万U，ivgtt，Bid10扁桃体炎反复发作，可考虑摘除术对症治疗：利尿、降压透析治疗：必要时3.预后：自愈，治愈，转为慢性,急性肾小球肾炎的病理改变 ( pa
4、thology ),A. 光镜下见肾小球毛细血管基底膜外侧有免疫复合物沉积（Masson染色）B.电镜下见肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（8000）,B.电镜,A.光镜,二.急进性肾小球肾炎,（ Rapidly Progressive Glomerulonephritis,RPGN ）,(一). 临床特点,起病急骤，进行性少尿、无尿，双肾增大 急性肾炎综合症 贫血 血清C3 ，抗GBM抗体阳性，ANCA阳性 肾功能进行性恶化 新月体形成：50以上的肾小球囊腔内有大量新月体形成，形成的新月体占肾小球囊腔50以上,(二).病理改变 ( pathology ),光镜下：肾小球毛细血
5、管严重损伤，新月体形成 电镜下：肾小囊内纤维素沉积，上皮细胞增生，单核细胞浸润，毛细血管被挤压（5000）,50以上的肾小球囊腔内有大量新月体形成 形成的新月体占肾小球囊腔50以上,光镜,电镜,(五)治疗,血浆置换疗法或充分透析甲基强的松龙或/伴CTX冲击治疗口服强的松、潘生丁、肝素及对症治疗(六).预 后 ( prognosis ) 强调早期诊断、早期治疗 病理类型（细胞性新月体、纤维素性新月体及新月体形成多少） 年龄,三.慢性肾小球肾炎,（ Chronic glomerulonephritis ）,（一）慢性肾炎的特点及发病机制：起病缓慢，病程迁延，有蛋白尿、血尿、高血压、水肿，不同程度肾
6、功能损害。机制：免疫介导的非特异性炎症,（二） 慢性肾炎的病理 ( pathology ),有多种病理类型，常见的是 系膜增生性肾小球肾炎（IgAN和非IgAN） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎,1.系膜增生性肾小球肾炎,2. 膜增生肾小球肾炎,3. 膜性肾病,4.局灶性节段性肾炎,5. 硬化性肾小球肾炎,（四） 慢性肾炎的临床表现 ( Clinical manifestation ),任何年龄均可发生 慢性肾炎综合症为主要表现 病情反复，病程迁延，缓慢进行性不可逆性发展为慢性肾功能衰竭,引起慢性肾炎急性加重的因素,感染、劳累 妊娠 肾毒性药物（氨
7、基糖苷类、关木通） 创伤、手术应激反应 严重的低血容量、心功能不全,凡尿检异常、水肿及高血压病史达1年以上，伴有/或不伴有肾功能损害，而排除继发性肾小球疾病(DN、紫癜性肾炎、LN、高血压性肾损害等)及遗传性肾小球疾病时，均可诊断为慢性肾炎,（五）诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and differential diagnoses),鉴别诊断,肾性高血压 高血压病肾损害,原发病 家族史 血脂 夜尿增多 心脑并发症 眼底改变 血压升高 血红蛋白 双肾大小 治疗,慢性肾炎 无（除遗传性肾炎） 正常/或 无或不明显 少见或尿毒症期可见 苍白、肾性眼底改变 舒张压升高明显 下降明显 双肾萎缩 保
8、护肾功能、降压治疗,高血压病 有 明显 多见 动脉硬化为主，可有渗出 收缩压升高为主 不明显 正常大小 降压、预防心脑并发症,四.肾病综合症,（ Nephrotic Syndrome ）,(一)肾病综合症的特点 ( Characteristics ),“三高一低”大量蛋白尿(3.5g/24h尿)高脂血症高度水肿 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L） 其中大量蛋白尿、低蛋白血症为诊断所必备肾病综合症可分为原发性肾综和继发性肾综两大类,(二)肾病综合症的病理生理 ( Pathophysiology ),大量蛋白尿血浆白蛋白血浆胶体渗透压 肝脏合成脂蛋白浮肿 高脂血症,(三)肾病综合症的病理类型 (
9、Pathological types ),1.微小病变型肾病,肾小球无明显病变（PASM染色）,上皮细胞足突广泛融合（5000）,2.系膜增生型肾小球肾炎,分IgA和非IgA型，发病率高，占50，病变轻者对激素敏感,系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，系膜区增宽（PAS染色）,系膜区增宽，电子致密物沉积（电镜5000）,3. 系膜毛细血管性肾小球肾炎,有血尿、高血压、肾功能受损、贫血、血C3，对激素不敏感,肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，广泛插入，基底膜增厚及双轨形成（PASM染色）,系膜增生及系膜插入，内皮下电子致密物沉积（电镜5000）,4. 膜性肾病,易发生血管栓塞，激素不敏感,毛细血管
10、基底膜弥漫增厚，钉突形成（PASM染色）,毛细血管基底膜增厚，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合（电镜5000）,5. 局灶性节段性肾小球硬化,常伴有血尿、肾功能不全，对激素治疗不敏感,肾小球毛细血管部分萎缩，系膜增宽、硬化、玻璃样变，相应肾小管也萎缩纤维化,（四） 并发症 ( complications ),感染: 最常见的并发症 血栓、栓塞并发症:以静脉栓塞多见 急性肾衰:常因有效血容量不足所致，可因感染或肾毒性药物而加剧蛋白质及脂肪代谢紊乱:,A、低蛋白血症：可致营养不良、小儿生长发育迟缓、 感染、微量元素缺乏、低T3综合症 B、脂代谢异常: 引起高脂血症血液粘稠血栓形成，心血管
11、并发症,（五）诊断 ( diagnosis ),是否确诊肾病综合症（三高一低） 确定是否原发性肾综还是继发性肾综 原发性肾综的病理类型诊断 判断有无并发症,（六）鉴别诊断 ( Differential diagnoses ),（1）过敏性紫癜肾炎（血管炎，系膜增生改变）（2）狼疮性肾炎（弥漫增生改变，白金耳形成，苏木 素小体）（3）糖尿病肾病（K-W结节）（4）肾淀粉样变性（刚果红染色）（5）多发性骨髓瘤肾病,1 .一般治疗 ( General treatment ),休息，预防感冒 饮食：优质蛋白质：1.0g/kg/d热量：3035kcal/kg/d低盐：3g/d 2. 对症治疗 ( Sym
12、ptomatic treatment )消除水肿 利尿剂：噻嗪类，保钾类，袢利尿剂 渗透性利尿：低分子右旋糖酐，血浆，白蛋白，血液透析中超滤，腹水回输,（七）治疗 （Treatment ）,（1）糖皮质激素A 糖皮质激素治疗机理： 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮分泌 抑制抗利尿激素分泌B 糖皮质激素治疗原则: 足量: 强的松 1mg/kg/d8周 减量慢 维持长:强的松 10mg/d或隔日时维持半年1年,3. 抑制免疫及炎症反应,C 糖皮质激素的副作用：继发感染 医源性柯兴氏综合症 继发糖尿病 继发性高血压 消化性溃疡致消化道出血 骨质疏松，小儿发育迟缓 精神症状,（2）环磷酰胺（CT
13、X）A 作用机制:被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用B 环磷酰胺（CTX）的用法： 冲击治疗：1g/月，连续用3个月，以后每23月一次，总共68g累积治疗: CTX 0.2生理盐水 20ml,iv. Qod 总量68g,C 环磷酰胺（CTX）的副作用：骨髓抑制 肝损害 胃肠道反应脱发 出血性膀胱炎 性腺抑制,（3）氮芥 ( Chlormethine ) ：1mg,2mg,3mg,4mg,5mg/隔日, 5mg以后为2次/周，总量80100mg（4）环孢素A ( Ciclosporin ) ：机理：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞副作用：肝肾毒性 、血压升
14、高、高尿酸血症、 多毛、牙龈增生、继发感染 （5）霉酚酸酯（MMF）： 1.5g/d Bid机理：非竞争性可逆性抑制IMPDH，阻断鸟嘌呤从头合成鸟嘌呤耗竭阻断DNA、RNA合成 ，抑制T、B淋巴细胞增生抗体生成，抑制细胞表面黏附分子抗炎副作用：消化道反应，骨髓抑制,（6）其他治疗,ACEI：依那普利、贝那普利、福辛普利ARB ：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦 肝素、尿激酶、华法令、阿斯匹林-抗凝，抗血栓形成 雷公藤多甙-注意肝损害，骨髓性腺抑制 降脂药物：他汀类，氯贝丁酯类 中药：黄葵胶囊，肾炎温阳胶囊，肾炎康复片,（八）肾病综合症的预后 （Prognosis ）,决定预后的因素 病理类型 治疗及时否 有无合并症,
