肾性贫血的临床实践指南 ppt课件.ppt

1、CKD患者肾性贫血的管理,广州市第一人民医院 肾内科 陈敢,主要内容,肾性贫血的定义 透析患者肾性贫血纠正的靶目标值 肾性贫血的临床实践指南 CKD贫血主要治疗措施ESA治疗铁剂治疗,贫血的定义1,贫血的定义：KDOQI（2006）的贫血诊断标准：外周血中血红蛋白（Hb）低于正常值的下限，可伴有红细胞计数（RBC），血球压积（Hct）的下降。 贫血的诊断： 男性：Hb13.5g/dL 女性：Hb12.0g/dL,KDOQI 2006,肾性贫血的定义2,肾 功 能 衰 竭,E P O产生不足,肾 性 贫 血,肾 功 能 正 常,红骨髓,E P O,红细胞生成正常,红细胞生成减少,血浆中尿毒症毒素

2、干扰骨髓造血；或者破坏红细胞的正常生命周期,EBPG 2004,影响CKD病人预后的主要因素,肾功能进行性减退，ESRD 快速发生发展的心血管疾病,EBPG 2004,贫血是CKD发展的危险因素,早期EPO治疗延缓CKD的发展,NDT 2001；16：307,Ccr的变化（ml/min1.73m2/month）,P0.01 epoetin vs no epoetin,Epoetin（n=20） No epoetin（n=42）,EBPG 2004,贫血是CVD的危险因素,贫血是一般人群CVD的独立危险因素 （ARIC研究） J Am Coll Cardiol 2002；40：27贫血增加CVD

3、病人的死亡率 Am J Med 2003；114：112 贫血是LVH的危险因素，50%CKD和75%透析病人存在LVH AJKD 1998；32：S112,EBPG 2004,EBPG 2004,EBPG 2004,Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125,贫血,LVH,贫血是LVH的危险因素,EBPG 2004,Hgb8.8g/dl,P=0.03 N=432,Hgb8.8g/dl,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,Time (months),Cumulative Proportion Surviving,血色素水平影响ESRD病人

4、的死亡率,Foley RN，AJKD 1996；28：53,EBPG 2004,纠正贫血改善ESRD病人的死亡率,透析病人的前瞻性研究显示生存率改善与血球压积的持续增加有关。 Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610意大利5,000透析病人的登记资料示EPO治疗使相对死亡率降低30%。 Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642,EBPG 2004,EPO与肾性贫血治疗,1906年 Carnot首先发现促红细胞生成素 1986年 rHuEPO开始应用于临床 1997年 美国NKF-K/DOQI发布 1999年

5、 欧洲EBPG发布 2004年 欧洲新版EBPG发布 2006年 新版NKF-K/DOQI发布,EBPG 2004,EPO治疗指征及靶目标值,指征：原则上出现肾性贫血即应开始治疗，国内往往开始较晚，常在b达90100g/L才用。 靶目标值： DOQI指南(2001):Hb110120g/L,Hct0.330.36 欧洲指南: Hb110/,Hct0.33 DOQI指南(2006): Hb110/,不超130/ 国内多数病人仅维持Hb100g及Hct0.30,EBPG 2004,EPO的使用方法,初始用量： 美国DOQI指南：皮下注射每周80120IU/kg 欧洲指南：每周50 150IU/kg

6、。 贫血重、高血压不重剂量宜偏大，反之偏小 根据Hb与Hct调整用量，每月Hb上升速度以1020g/L为宜 维持剂量：因人而异,一般约为起始量的2/33/4。,EBPG 2004,EPO抵抗原因及处理,每周皮下注射300IU/kg(每周20000IU)以上仍不能达到或维持Hb目标值时，即为EPO抵抗。 EPO抵抗原因甚多，以铁缺乏最常见，分为绝对铁缺乏及功能铁缺乏。 补铁治疗后，最适SF为200500g/，不超过800/；最适TAST为0.30.4，不超过0.5。 静脉补铁优于口服补铁，蔗糖铁罕见过敏反应，也不易引起急性铁中毒，最安全。,EBPG 2004,EPO治疗中的副作用,约20%患者在

7、治疗过程中出现高血压，若高血压控制不佳还可能发生癫痫。此时应及时给予或增加降压药物治疗。适当减少用量，透析患者增加透析超滤量,均有助于降压。,最佳临床实践指南目的： 为大多数患者达到临床最佳 结果提供循证的推荐,EBPG 2004,EBPG 2004,EBPG 2004,表1 证据分类 分级 证据来源 A 类证据或多个、类证据且结果均一致 B 来自、类证据且结果基本一致 C 来自、类证据但结果不一致 D 缺乏证据或证据甚少,治疗CKD及ESRD患者贫血指南,欧洲 EBPGNDT 1999NDT 2004 美国 NKF-K/DOQI1997 2000 2006 2007,EBPG 2004,欧洲

8、 EBPGEuropean Dialysis and Transplant Association European Best Practice Guidelines 美国 NKF-K/DOQIThe National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative,治疗CKD及ESRD患者贫血指南,EBPG 2004,KEY DIFFERENCE BETWEEN K/DOQI2006 AND K/DOQI2002、EBPG2004,EBPG 2004,1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？2、什么是检查CKD患者

9、贫血的适当方法？3、肾性贫血的诊断1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血2、贫血的铁剂治疗3、贫血治疗应提供最佳的透析4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗5、通过改善营养治疗贫血6、贫血的输血治疗1、不能达到或维持血红蛋白目标水平2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血, 贫血的评估, 贫血治疗的目标值, 肾性贫血的治疗, 对治疗反应未如愿,EBPG 2004, 贫血的评估,EBPG 2004,指南1 哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？,贫血的评估,推荐I.所有与慢性肾脏疾病(CKD)相关的慢性贫血患者,不管是肾

10、脏病哪一期，也不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性。CKD的 患者，当血红蛋白（Hb）浓度经过年龄和性别校正后低于正常人Hb水平的平均值两个标准差（即70岁的男性患者12.0g/dl N(证据水平B级),EBPG 2004,指南 2 什么是检查CKD患者贫血的适当方法？,贫血的评估,推荐 .考虑对CKD患者开始用刺激红细胞生成药物(ESA)治疗之前,完成最初的临床和实验室评估，除了相对促红素缺乏外要评估贫血的其他可能原因。（证据水平C级）,EBPG 2004,指南 2 什么是检查CKD患者贫血的适当方法？,贫血的评估,推荐 I.(续)评价贫血的实验室指标包括以下参数： - 血红蛋白浓度-

11、评价贫血的程度- 红细胞指数红细胞平均体积(MCV)和红细胞平均血红蛋白量 （MCH）-评价贫血的类型- 绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性- 血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存- 以下任一项测定反映红血球生成时可利用的功能性铁： 低色素性红细胞的百分比（HRC） N 血浆/血清转铁蛋白饱和度（TSAT） TSAT=血清铁100/TIBC 网织红细胞血红蛋白量(CHr) N- 血浆/血清C-反应蛋白（CRP）-评价炎症（证据水平B级）,EBPG 2004,指南2 什么是检查CKD患者贫血的适当方法？,贫血的评估,推荐 N II.如最初的临床和实验室评估提出的那样，进一步检查应包括以下各项：,-

12、 评估胃肠道隐性失血 - 血清B12和红细胞叶酸浓度 - 血清/血浆的全段的甲状旁腺素（iPTH）浓度 - 白细胞计数，分类，和血小板数 - 溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，乳酸脱氢酶，胆红素，Coomb试验） - 血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹 - 血清铝 - 对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查 （证据水平B级）,EBPG 2004,指南3 肾性贫血的诊断,推荐 I.如有以下情况，贫血的诊断最可能是由于促红素缺乏引起的：,- 有明显的肾功能损害 - 在检查中除了CKD,未发现导致贫血的其他原因（证据水平B级）,贫血的评估,EBPG 2004, 贫血的治疗目标,EBPG 2004,指

13、南 -1 什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？, 贫血的治疗目标,推荐 I.一般说来，CKD患者不管年龄,性别或种族应该维持的血红蛋白目标浓度为Hb110g/L血细胞比容（Hct）33%-或在开始治疗的4个月内达到这个目标值。DOQI指南(2006): Hb110/,不超130/,EBPG 2004,指南-1 什么是贫血治疗适当 的血红蛋白目标值？, 贫血的治疗目标,推荐 .确切的Hb浓度11g/dl的定义应该结合 每个患者，考虑性别，年龄，种族，疾病活动性和合并症。在HD患者中，透析前Hb浓度不要超过14g/dl，因为会引起透析后血液浓缩相关的不良后果。(证据水平C级),EBPG 2004

14、,指南-1 什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？, 贫血的治疗目标,推荐 .有明显合并症的患者的最适Hb浓度可能不同：,有严重心血管疾病定义为纽约心脏协会充血性心衰分级中的 级或级以上(表2,附录C)的患者不推荐Hb浓度12g/dl, 除非有持续严重的症状(如心绞痛)另当别论。 (证据水平A级) 除非有新的资料，糖尿病，特别是同时合并外周血管疾病的患 者中，推荐谨慎小心升高患者Hb浓度到12g/dl的水平。 （证据水平C级） 在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能从更高的Hb目标值获益。 （证据水平C级）,EBPG 2004,指南 2 什么是贫血治疗时适当的铁目标值？, 贫血的治疗目标,推荐 .应

15、该使CKD患者处于铁平衡中或有足够的铁储备来维持(或达到)血红蛋白浓度11g/dl血细胞比容(Hct)33% (证据水平B级),.,EBPG 2004,指南2 什么是贫血治疗时 适当的铁目标值？, 贫血的治疗目标,推荐 .为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有 的患者足够的铁剂以达到以下目标值：,.,血清铁蛋白100ug/l 低色素性红细胞20%, 或网织红细胞血红蛋白量(CHr)29pg/cell。 （证据水平B级）,在实践中，为了达到这些推荐的最低标准,有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：,血清铁蛋白200-500ug/l 低色素性红细胞2.5%(或TSAT30-40%,或CHr3

16、5pg/cell) （证据水平C级）,EBPG 2004, 肾性贫血的治疗,EBPG 2004,指南1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 I.对所有血红蛋白（Hb）水平持续(即至少间隔两周测两次)低于11g/l血细胞比容33%,已排除贫血其他原因(见指南I.2)的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs）。这相当于：,CKD(1-5期) 发生贫血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血(证据水平A级),EBPG 2004,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 .给药途径推荐根据被治疗的患者群和使用

17、的ESA类型而定的,- 对于HD患者来说，静脉内用药（i.v.）舒适、方便可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大减少对ESA 的需要量。（证据水平A级） - 未透析治疗的CKD患者和肾移植患者，从经济和实用的理由，倾向皮下注射epoetin beta(促红素)。 - 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取。（证据水平A级）,EBPG 2004,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 (续)- 由于促红素（(Eprex, Erypo)皮下注射有引起CKD患者纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家（包括欧盟的所有成员国）中，不允许皮下注射。（证据

18、水平B级）,EBPG 2004,指南1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 .ESA的给药次数受多种因素影响，包括剂量，给药途径，治疗阶段，使用的ESA类型和被治疗的患者群。,- 接受促红素或促红素静脉注射的血透患者，不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。没有证据 支持静脉注射促红素或促红素每周给药一次。然而在一些血透患者中，促红素皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次。（证据水平A级） - 对于CKD腹透和肾移植患者，促红素在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次。（证据水平C级）,EBPG 2004,指南1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推

19、荐 .用来纠正肾性贫血的ESA的开始用量与多 种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因。,在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量 高2030。 （证据水平B级）,EBPG 2004,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 .ESA的用量要根据Hb的水平调整。,在纠正阶段，Hb水平应该每24周检测一次。起 初的Hb水平的增长率应为每月12g/dl,Hb水平改 变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的 ESA量的25（上调或下调）。如Hb水平增长速率 每月超过2g/dl是不适宜的，应该暂时停用ESA或 每周量减少2550。（证据水平C级）,EBPG 2004,指

20、南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 (续) - 在维持阶段，当Hb水平稳定时，每12月检测一次Hb水平，对未接受透析治疗的CKD患者，间隔时间还可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数。（证据水平C级）,EBPG 2004,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血, 肾性贫血的治疗,推荐 .所有的CKD患者都应该严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止。CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值应该是一样的。与ESA治疗相关的血压升高，可能需要以下一

21、项或多项策略控制。,接受透析治疗的患者，增加超滤以减少细胞外液体 量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要 小心。 对所有的CKD患者，可能需要开始降压治疗或增加 已有的降压药物。 特别是如果患者的Hb浓度迅速增加，ESA的量可能 需要减少。（证据水平B级）,EBPG 2004,由于尿毒症患者口服铁吸收差，所以在ESA维持治疗期间补铁以静脉给予为最佳。 （证据水平A级） 在最初6个月ESA治疗的过程中最佳静脉补铁剂量是 25150 mg/week (证据水平B级) 应该规律地评价CKD患者的铁负荷状态 在达到目标Hb值前后，应该每13月测定一次铁状态 (证据水平C级),指南 2 铁剂治疗

22、的建议,EBPG 2004,选择耐受性好的铁剂，一般认为蔗糖铁是静脉用铁剂中最安全的，其次是葡萄糖酸铁。 （证据水平B级）,指南 2 铁剂治疗的建议,EBPG 2004, 肾性贫血的治疗,推荐 .在CKD患者中，常规补充低量的维生素并不能增加血红蛋白（Hb）水平。然而用治疗剂量的特定的维生素合并ESA治疗可帮助贫血的控制。,指南 4 贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗,维生素E治疗可以减轻氧化应激，这和氧化应激对 ESAs治疗抵抗相关。HD前6小时给单次口服维生素E（1200IU）配合强化静脉注射铁剂，长期可以防止 氧化应激相关的疾病。（证据水平B级） 校正受损的维生素C状态能减少对ESA

23、治疗的抵抗 （低反应性）和加强对维生素E治疗效应。高剂量 维生素C 静脉注射需要监测。（证据水平B级） 常规补充叶酸或维生素B12对血透患者有充足的混合 饮食者，一般并不必需。（证据水平B级）,EBPG 2004, 肾性贫血的治疗,推荐 I.CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良（PEM）的危险，应监测营养状况， PEM会导致贫血。给与维持性透析治疗的患者足 够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分。（证据水平C级）,指南 5 通过改善营养治疗贫血,EBPG 2004, 肾性贫血的治疗,推荐 .CKD特别是那些等待肾移植的患者，尽可能避免输红细胞。(证据水平B级),指南6 贫

24、血的输血治疗,EBPG 2004, 对治疗反应未如愿,EBPG 2004, 对治疗反应未如愿,推荐 I.当接受促红素超过300IU/kg/周(20000IU/周) 治疗仍不能达到血红蛋白（Hb）目标浓度，或持续需要这么高的剂量来维持目标值的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗。（证据水平B级）,指南 1 不能达到或维持血红蛋白目标水平,EBPG 2004, 对治疗反应未如愿,推荐 .最常见的对ESAs不完全反应的原因是铁缺乏，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病。（证据水平B级）自己注射ESA的患者还应检查依从性。（证据水平C级）,指南 1 不能达到或维持血红蛋白目标水平,EBP

25、G 2004, 对治疗反应未如愿,推荐 (续) 以下情况会引起对ESA治疗的明显的抵抗。应该评估和治疗（如治疗可逆）：,指南 1 不能达到或维持血红蛋白目标水平,慢性失血 甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病(如和海洋性贫血,镰状细胞贫血) 维生素缺乏(如叶酸或维生素B12缺乏) 多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化 其他恶性疾病 营养不良 溶血 透析不充分 某些药物的不良反应如细胞毒和免疫抑制剂,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂。 （证据水平B级）,EBPG 2004, 对治疗反应未如愿,由于这一事件的性质，这个指南没有依据循证医学分级 推荐 I.如果一个患者用刺激红细胞生成药物（ESA

26、s）治疗4周出现以下情况，要高度怀疑纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)：,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,- 虽然在继续ESA治疗中，突然，快速出现血红蛋白浓度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周输红细胞12单位来维持Hb水平 血小板和白细胞计数正常 网织红细胞计数10109/L 否则，寻找其他对ESA治疗抵抗的原因。,EBPG 2004, 对治疗反应未如愿,推荐 .由于存在抗红细胞生成抗体，要确诊PRCA需 要存在以下各项：,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,严重的非再生性贫血（如推荐中详细说明的） 骨髓穿刺检查有红细胞系再生不良的证据： 1.正常细胞构成和 2.成红细胞5%和 3.幼红细胞成熟障碍的证据 患者血清中证明有抗红细胞生成抗体。,EBPG 2004, 对治疗反应未如愿,推荐.如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍 性贫血，应停用所有形式的ESA和考虑免疫抑制剂治疗，应该给有并发症和（或）严重贫血的患者输血。,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,