1、肺部曲霉菌感染的CT诊断,苏州大学附属第一医院影像中心高回青 胡春洪,,男，54岁，急粒M1。化疗后4天，粒缺。发热。第一次CT检查,测试病例,抗炎抗病毒治疗2周，仍发热。第二次CT,第三周，低热不退。第三次CT复查,根据病史及CT表现，该例的诊断： A.病毒性肺炎 B.真菌感染 C.大叶性肺炎 D.肺癌伴肺不张 E.机化性肺炎,纤支镜病理证实-侵袭性支气管曲菌病,纤支镜去除气道内坏死物、疏通后2w 第四次CT,曲霉菌病是真菌感染中最常见的一种。急性白血病患者本病发生率是淋巴瘤和实体器官移植受者的20倍 误诊，不及时治疗病死率高达30%90% 肺和副鼻窦常见 易感人群 长期应用广谱抗生素 免疫
2、力低下血液病糖尿病结核慢性阻塞性肺病艾滋病 使用免疫抑制剂,诊断标准（2005年国际抗感染化疗年会ICAAC）,宿主因素 肺部感染的临床特征 病原菌检测 微生物学检查依据（临床诊断） 组织病理学依据（确诊）,宿主因素,外周血中性粒细胞减少，计数38或10d） 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的表现 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养，长期使用广谱抗生素治疗等,临床特征,主要特征 特征性胸部影像学表现 如侵袭性肺曲霉菌感染的影像学特征：早期出现胸膜下密度增高结节实变影，数天后病灶
3、周围出现晕轮征，约10至15d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 次要特征 非特征性临床表现 肺部感染的症状体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96h，常规抗菌治疗无效,肺曲菌病,根据宿主的免疫反应，疾病分为4种类型： 型(曲菌球):寄生性或非侵袭性 型(过敏性支气管肺炎,ABPA）； 型(半侵袭性或慢性坏死性)； 型(侵袭型：支气管、血管侵袭),免疫状态,抑制,正常,超敏,过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）,慢性坏死性肺曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）,轻度,重度,1.曲菌球,临床：免疫正常者的寄生型感染，25-50%出现在肺结核患者 机理：真菌
4、菌丝与细胞碎屑，粘液混合的团块寄生于肺空洞或扩张的支气管中形成 影像表现:肺空腔内圆形软组织团块影，可随体位变化移动，病灶多位于肺外周带，邻近胸膜常常增厚,Case1 男，24岁，左肩背酸痛5月余,既往有TB史,手术证实为曲菌球,94年,98年,Case4，女，62岁，痰中带血两天 。支扩史6年,手术证实为曲菌球,曲菌球因重力作用随体位变化而移动,前一病例，俯卧位CT,2.过敏性支气管肺炎型（ABPA）,支气管肺组织对曲霉菌的超敏反应，主要为I型和III型变态反应 多见于哮喘、肺囊性纤维化及肺移植后患者。常有过敏史、嗜酸性粒细胞增多和对过敏原反应阳性 病理：肺段及亚段扩张的支气管内充填含大量嗜
5、酸性粒细胞及散在真菌菌丝的粘液，邻近支气管壁呈纤维化及慢性炎症反应,影像学表现 急性期： 实变或磨玻璃影（80%）； 支气管扩张及粘液嵌塞（30%）； 肺膨胀不全（20%） 慢性期： 支气管扩张 粘液嵌塞，肺叶收缩 呼气相，空气储留现象,3.半浸润型（慢性坏死性曲菌病）,常发生于轻度免疫抑制患者，如糖尿病、慢性阻塞性肺病，长期使用激素，营养不良等 病理:坏死性肉芽肿性炎症，合并肺纤维化及机化性肺炎。 影像表现为单侧或者双侧肺叶段分布的单发或多发结节或（和）实变影，缺乏特异性，易误诊为肺结核,Case5 女性，53岁，咳嗽，间断咯血1月，无基础疾病及免疫抑制,Case6 糖尿病患者，女，62岁，
6、咳嗽咳痰一月余,2011-03-08,2011-3-22,手术后病理示坏死性肉芽肿性炎，可见曲菌团，周围局灶性纤维增生,Case7 男，47岁，乙肝十余年，胃底静脉曲张出血入院；住院中，出现低热。,3-11抗炎治疗后好转出院,4-19出现发热，T39,痰培养两次发现霉菌。 伏立康唑抗真菌治疗2w后复查,Case8 男，77岁，咳嗽咳痰一月余,左上肺穿刺提示为曲菌感染,伏立康唑抗真菌治疗后,4.侵袭性曲菌病,最常见的机遇性肺部真菌感染 主要见于中性粒细胞绝对计数小于500的重度免疫抑制患者。 分为血管性和气道性 感染途径为吸入真菌孢子至远端气道及肺实质内，由于患者缺乏免疫机能，孢子发育成熟形成菌
7、丝，并侵入肺血管及气道，导致肺动脉栓塞、出血、肺坏死及系统性播散，25-50%的患者播散至CNS、肾脏及消化系统,菌丝侵入并阻塞小的肺动脉，形成出血坏死性小结节，表现为伴有晕征的小结节影，多位于肺外周 菌丝阻塞中等的肺动脉，形成出血梗死灶，影像表现为以胸膜为基底的楔形实变影 经2-3W治疗后，梗死的肺组织液化、收缩，病灶内形成空气影，“空气半月征”。特征性，提示好转,血管侵袭性曲菌病,肺结节伴晕征,外周分布 楔形坏死灶,抗真菌治疗后，空洞形成，“空气半月征”,治疗前,治疗后2w,CT表现,特征性胸部影像学表现 主要特征 早期出现胸膜下密度增高结节实变影 数天后病灶周围出现晕轮征 约10至15d
8、后肺实变区液化坏死，出现空洞或半月征 次要特征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96h，常规抗菌治疗无效 同一病例可见多种形态表现并存,女，23岁，急淋，肺曲菌感染,空洞、半月征、结节并存,抗真菌治疗2W后,女，28岁， 急性红白血病；化疗结束前后，一直反复发热。粒细胞计数0.0310E9/L，粒缺期,4-20,5-13 两性霉素B抗真菌、抗感染联合治疗2W后复查，原病灶吸收，出现新发结节,5-18粒细胞回升，度过粒缺期。无发热；5-20（1W后）复查CT,第三次化疗，粒缺期，出现寒战、发热、咯血等症状。6-27检查胸部CT，见两肺多发新病灶,科塞斯联合伏立康唑抗真菌、继续抗感染治疗，予升白
9、细胞治疗。 7-3白细胞回升，渡过粒缺期。左上叶灌洗液见红细胞、中性粒细胞、尘细胞，未见异型细胞。左上叶前段黏膜肺泡腔内见纤维蛋白样渗出物，病理见真菌。继续抗感染、抗真菌治疗,7-13,9-6,气道侵袭性曲菌病,临床：占侵袭性肺曲菌病的10%-30%，一般发生于严重粒细胞减少症或AIDS患者。 病理：小气道壁液化坏死及中性粒细胞浸润 气管支气管炎型：可表现正常，偶尔出现气管或支气管管壁增厚 细支气管炎型：小叶中心结节及“树芽征” 支气管肺炎型为支气管周围实变,男，23岁，尿黄3个月，发热2周。无咯血。谷丙1133U/L，谷草657U/L,10-20,11-2，抗痨治疗无效，高烧不退。GM阳性。
10、,11-29，抗真菌治疗3w后。热退，临床症状好转。,细支气管炎型与粟粒性肺结核鉴别,粟粒性肺TB。女，45岁，SLE,3年，发热1月,肺部真菌感染。女，37岁，急淋，化疗后发热1W,糖尿病患者，男，77岁，慢支20年，有长期外购含激素类药物使用史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰,3-11 两肺多发小结节、空洞，延支气管走行分布,3-18,4-22 伏立康唑联合科塞斯抗真菌治疗后，明显好转,2.细支气管炎型 男，23岁，重症肝炎。发热2周。无咯血。谷丙1133U/L，谷草657U/L,10-20,11-2，抗痨治疗无效，高烧不退。GM阳性。,11-29，抗真菌治疗3w后。热退，临床症状好转。,细支气
11、管炎型与粟粒性肺结核鉴别,粟粒性肺TB。女，45岁，SLE,3年，发热1月,肺部真菌感染。女，37岁，急淋，化疗后发热1W,3.支气管肺炎型,女，SLE，发热，咳嗽,女，50岁，急性单核细胞白血病，化疗结束后1天，发热（T38.5）， WBC2.69，GM试验可疑阳性,伏立康唑、泰能、悉能抗感染治疗2W，咳嗽，仍间隙发热,伏立康唑联合科塞斯抗真菌、降低抗生素阶梯1W，咳嗽好转，体温正常,糖尿病患者，男，77岁，慢支20年，有长期外购含激素类药物使用史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰,3-11 两肺多发小结节、空洞，沿支气管走行分布,4.混合型,3-18,4-22 伏立康唑联合科塞斯抗真菌治疗后，明显好转,病例分享,0d,女，26岁，急单M4。头晕乏力伴鼻出血1周,0d,3d,14d,20d,29d,30d,36d,87d,GM：3.884,FOB,免疫状态,抑制,正常,超敏,过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）,慢性坏死性肺曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）,轻度,重度,小结,肺部曲菌病类型与机体免疫状态有关 不同类型肺部曲菌病CT表现有差异 典型表现者，能够做出准确诊断 不典型者，需要结合临床，甚至靠病理确诊,谢谢！,
