1、肥 胖 症 诊 治 进 展广东省人民医院内分泌科 杨华章,胖得满不在乎,不健康的食品,啤酒肚,压力之下,典型生活方式,肥胖是对人类健康威胁最大的问题 （WHO1997）,最重要的三大问题 吸烟 肥胖 艾滋病,肥胖是一种疾病,国际疾病分类体系 早在1948年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病 尽管肥胖不断被定义为一种疾病，但人类只是最近几年才逐步意识到它是一个严重的公共卫生问题,肥胖症是指体内脂肪过多和（或）分布异常 是一种多因素的慢性代谢性疾病 高脂饮食、体力活动少和遗传因素是肥胖的主要原因 一般用体重指数（BMI）或腰围（WC）来表示肥胖的程度,肥胖是一种慢性疾病,脂肪分布失调,主要指向
2、心性脂肪分布 腹腔内和腹壁脂肪过多 又称“苹果型”、“中心型”、”腹型“、”雄性“ 中心型肥胖与代谢综合征、胰岛素抵抗、IGT、2型糖尿病、血脂异常、高血压等密切相关。,检测肥胖的指标,检测体内脂肪总量和脂肪分布情况 身体外表特征测量：BMI、WC、WHR 更精确的方法：CT、MRI,体重指数(BMI),优点: 与体内脂肪总量密切相关的指标考虑了体重和身高两个因素简单易行,不受性别影响 缺点: 对特殊人群（如运动员）难以准确 反映超重和肥胖的程度 公式: BMI=体重(kg)/身高2(m2) 意义: 主要反映全身超重和肥胖,腰围（WC）,意义: 反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标 方法: 被测者
3、站立，双脚分开2530cm，体重均匀分布 测量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线中点 测量者坐一旁，测量尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1cm,腰臀比（WHR）,腰围和臀围的比值臀围是环绕臀部最突出点测出的身体水平周径。WHR是早期研究中预测肥胖的指标；WC 较WHR更简单可靠现在更倾向于用WC代替WHR预测向心性脂肪含量,诊断其他衡量肥胖的方法,皮脂厚度 生物电生理测定 CT和磁共振测量体脂分布,CT扫描图像,肥胖症的病因,肥胖症的发生、发展涉及遗传/环境因素 遗传因素：一个或多个基因的突变和变异是肥胖的基础； 环境因素：饮食等生活因素是发病的条件,基因批准你肥胖, 环境决定你
4、肥胖.,肥胖症的环境因素,生活方式： 膳食 缺乏体力活动 戒烟 饮酒,社会因素: 城市化 移民 心身问题,药物:,体重增加的生理机制,高脂饮食促使体重增加的机制,脂肪性食物 : 口味好 易咀嚼 不易产生饱食感,脂肪,蛋白质或 碳水化合物,能量 9 千卡/克,能量 4 千卡/克,WHO肥胖诊断标准,世界卫生组织(WHO), 1998,非常严重,40.0,3级肥胖,严重程度,35.0-39.9,2级肥胖,中等程度,30.0-34.9,1级肥胖,增高,25-29.9,肥胖前期, 25,超重,平均水平,18.5-24.9,正常范围,共患病危险度,体重指数(kg/m2),分类,体重指数=,体重(kg),
5、身高(m2),亚太地区肥胖症防治指南诊断建议,亚太地区肥胖防治指南，2000,严重增高,30.0,严重肥胖,中度增高,25-29.9,肥胖,轻度增高,超重,平均水平,18.5-22.9,正常范围,共患病危险度,体重指数(kg/m2),分类,23-24.9,分类,体重指数 (kg/m2),共患病危险度,正常范围 18.523.9,超重 2427.9,肥胖 大于及等于28,平均水平,增 高,严重增高,中国肥胖工作组关于肥胖病诊断的建议,腰围： 男性85cm 女性80cm,15%,25%,1992,1997,中国成年人肥胖的流行病学特点研究 中华流行病学杂志 2001;22(2):129-132,4
6、0%,0,2,4,6,8,10,12,人群 (%),中国肥胖患病率进行性上升,BMI25,是什么引起中国肥胖人口急剧增加？,由于动物性食品摄入和烹调油用量的增加，引起脂肪摄入增加 饮酒和高糖饮料 交通工具由汽车或助动车代自行车或步行 电梯代替楼梯 家用电器的普及 电视收看增加而休闲活动却不断减少,肥胖症的临床表现,就诊原因： 原有疾病的症状加重 肥胖症本身的症状 肥胖并发症的症状,肥胖本身的症状,下腰痛和关节痛 消化不良 尿失禁 气喘,肥胖并发症,睡眠呼吸暂行综合征 下肢水肿 蜂窝织炎 麻醉和手术危险 静脉血栓 其他：DM、CVD、HTN,肥胖本身对健康的危害 与肥胖相关的疾病对健康的危害 T
7、2DM、高血压、血脂异常、IHD、癌症 生活质量下降 预期寿命缩短,肥胖的危害,肥胖与健康,肥胖持续10年以上没什么人是健康的 肥胖者有病抗拒治疗 （更多的花费，更多的痛苦） 致残致死性疾病提早发生 生命周期中数10年服用多种药物 因并发症住院频繁 生活需他人照顾 一丝微笑是留给照相机的礼物,肥胖的后果,大幅度增加 中度增加 轻度增加 （相对危险度3） （相对危险度2-3） （相对危险度1-2） 2型糖尿病 冠心病 癌症胆囊疾病 高血压 性激素分泌异常血脂异常 骨关节炎 多囊卵巢综合征胰岛素抵抗 高尿酸血症/痛风 生殖功能低下呼吸困难 腰背部疼痛睡眠呼吸暂停 增加麻醉危险性母亲肥胖引起胎儿缺陷
8、,常见肥胖相关性疾病的相对危险度（WHO 1998）,肥胖是多种疾病的共同病理基础,亚太地区肥胖的重新定义和处理,与肥胖相关疾病发生率,2型糖尿病 57% 高血压 17% 冠心病 17% 胆囊疾病 30% 骨关节炎 14% 乳腺癌 11% 子宫癌 11% 结肠癌 11%,Welf et al. Obes Res 1998; 6: 97-106,中国14人群肥胖与各种疾病的关系,1995 14 人群流行病调查, 北京阜外医院,至少有一项危险因素,高血压,糖尿病,血脂异常,肥胖与高血压,肥胖是高血压的独立危险因素 BMI与血压呈显著正相关体内脂肪增加10%，收缩压和舒张压增加6mmHg和4mmHg
9、 BMI与高血压的发病率呈显著正相关BMI越高，高血压的发病率越高,肥胖增加高血压的发病率,0,10,20,30,40,25,25-26,27-29,30,BMI,女性,男性,发病率%,NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: 898-904,肥胖与血脂异常,肥胖患者高脂血症检出率高达40% BMI与TG、TC水平呈正相关,与HDL-C呈负相关 BMI与血脂异常的发生率成正比- BMI25者发生血脂异常的危险性较BMI为22者增加2倍,肥胖增加心血管疾病死亡的危险性,0,1,2,3,4,19,19- 21.9,22- 24.9,25- 26.9,27- 28.9,2
10、9- 31.9,32,BMI,Stevens, J et al. NEJM 1998; 338:1-7,女性 (n=98539),男性 (n=25736),与心血管因素有关的死亡,年龄45-54，不吸烟者,肥胖患者生活质量降低,BMI30者生活质量低于类风湿病，四肢麻痹 焦虑，紧张，全身疼痛 疲劳，行动迟缓 抑郁（疲劳，生活质量差，歧视） 与社会隔离（离群索居，少交往，自信心） 性吸引力，性生活质量，月经失调，不育 寻求职业和配偶困难,肥胖患者病死率高，预期寿命短,肥胖高血压 高脂血症 高血糖冠心病，脑卒中，肾病，截肢 过早死亡增加2倍 DM平均寿命缩短810年,减重对健康的好处,（5Kg10
11、Kg） 减轻疲劳感，体力好转 关节痛减轻 心绞痛减轻 气喘减轻 月经恢复 尿失禁减轻 血糖、血压容易控制，血脂水平（脂肪肝）,（10Kg） 睡眠呼吸暂停 下肢水肿，继发蜂窝组织炎 多毛,提高生活质量，延长预期寿命,指标 治疗成功 多余体重的减轻 减轻5-6kg或原体重的10%BMI的维持值 25血压 任何程度的下降血糖 任何程度的下降HbA1c 任何改善其他危险因素 任何程度降低,肥胖治疗的长期目标,亚太地区肥胖的重新定义和处理,肥胖患者体重降低 5-10% 的临床意义,增加胰岛素敏感性和改善血糖控制 改善脂质代谢紊乱 降低血压 提高生活质量 降低死亡率,改变生活方式极其困难“Said but
12、 not heard, heard but not understood,understood but not accepted, accepted but not put into practice, put into practice, but for how long?”3 Lorenz 说了没听见 听见了没明白 明白了不接受 接受了不执行 执行了坚持不了多久,饮食控制十年的变化,体重 (kg),困境,肥胖患者生活方式的干预,Wing RR et al. Diabetes Care 1998; 21: 350-9,0,6,12,24,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,运动
13、(n=31),对 照 (n=31),饮食 (n=35),饮食 +运动 (n=32),体重减轻 (kg),月,适度体重减轻4.5Kg降低2型糖尿病的危险26,肥胖患者使用减重药物的时机,BMI 2324.9Kg/m2伴下列任一疾病 2型糖尿病 - 冠心病 - 高血压 - 高脂血症 BMI 25 Kg/m2 伴或不伴下列任一疾病： 2型糖尿病/冠心病/高血压/高脂血症,亚太地区肥胖的重新定义和处理,减 肥 药 物 的 种 类,1 中枢神经系统作用药物 芬特明 右旋芬氟拉明/芬氟拉明 芬氟拉明-芬特明的复方制剂 西布曲明,2 脂肪酶抑制剂 赛尼可 3 糖苷酶抑制剂 4 双胍类 5 甲状腺制剂,交感神
14、经能药物,作用于中枢抑制食欲 成瘾性(类似安非他明类药物) 与中枢神经系统的不良反应关系密切 与芬氟拉明联用(Phen-Fen)时可出现心脏瓣膜疾病 芬氟拉明于1997年由于该副作用被FDA撤出全球市场,血清素能药物,部分性地抑制血清素或去甲肾上腺素的再摄取 与中枢神经系统的不良反应密切相关 与芬特明(Phen-Fen)联用时可出现心脏瓣膜疾病 西布曲明可使血压升高和心跳加快，并可引起口干、便秘等副作用,赛尼可通过抑制脂肪酶，减少饮食中脂肪吸收达30%,未被分解的甘油三酯,赛尼可的作用机制,赛尼可,脂肪酶,被赛尼可抑制的脂肪酶,甘油二酯,甘油一酯,赛尼可 的作用机制 仅作用于胃肠道阻断30膳食
15、脂肪吸收,脂肪酸,单酰基甘油,胃肠道脂肪酶 + 赛尼可,甘油三酯,肠腔,粘膜细胞,淋巴系统,微粒,胆汁酸盐,单酰基甘油,30% 的膳食脂肪未被吸收,游离脂肪酸,赛尼可 微乎其微的吸收 是其最佳安全性的体现,8名肥胖/超重志愿者服用碳14标记的赛尼可 血浆中检测到放射活性不到总放射性的1%, 未代谢转化的药物浓度小于2 ng/ml 微乎其微的全身性吸收，无全身性脂肪酶抑制活性,中国赛尼可临床研究 总体人群体重减轻,24,20,16,0,4,8,12,0,-2,-4,-6,-8,体重改变值%,赛尼可临床试验治疗组和对照组体重变化,赛尼可组(n=286),安慰剂组(n=142),周数,p0.0001
16、,-7.45%,-3.67%,中国赛尼可临床研究 减重分类分析-治疗24周,31.7,4.9,72.4,25.9,0,20,40,60,80,患者 %,5%,10%,安慰剂组 (n=142),赛尼可组(n=286),体重下降百分数,P0.001,中国赛尼可临床研究 总体人群治疗前后腰围变化情况,赛尼可组(n=286),安慰剂组(n=141),腰围改变(cm),治疗24周 组间p0.0001,-9.0,-7.5,-6.0,-4.5,-3.0,-1.5,0,- 4.62*,- 7.18*,*组内与0周比较p0.0001,中国赛尼可临床研究 总体人群血脂水平变化百分比,赛尼可组(n=286),安慰剂
17、组(n=141）,变化百分率%,组间P=0.0018,组间P=0.0011,-14.4 *,-11.7 *,-9.4 *,-4.4 ,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,总胆固醇,LDL胆固醇,*组内与0周比较p0.0001,组内与0周比较p0.05,中国赛尼可临床研究 肥胖伴高血脂亚组的血脂变化百分比,赛尼可组(n=137),安慰剂组 (n=66),变化百分率%,组间P=0.0023,组间P=0.0032,-17.3 *,-13.5 *,-10.5 *,-3.6,-20,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,总胆固醇,LDL胆固醇,*组内
18、与0周比较p0.0001,中国赛尼可临床研究 总体人群血压水平变化,-12,-10,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0,-12,-10,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0,舒张压,收缩压,24周,安慰剂组(n=142),赛尼可组(n=286),24周,-7.50*,变化均值 (mmHg),-11.18*,-5.55*,-7.91*,组间P0.05,*组内与0周比较p0.0001,组间P0.05,中国赛尼可临床研究 肥胖伴高血压亚组治疗前后收缩压变化,赛尼可组(n=113),安慰剂组(n=55),收缩压改变 (mmHg),24周,-18,-15,-12,-9,-6,-3,0,-
19、15.06*,- 18.16*,p0.1905,*组内与0周比较p0.0001,中国赛尼可临床研究 总体人群血糖水平变化,-1.2,-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,空腹血糖mmol/L,糖化血红蛋白(%),24周,24周,-0.77*,变化均值,-0.26,-0.52*,-0.13,P=0.4102,组间P0.05,组内与0周比较p0.05,安慰剂组(n=71),赛尼可组(n=140),*组内与0周比P0.01,中国赛尼可临床研究 肥胖伴高血糖亚组治疗前后空腹血糖变化,赛尼可组(n=56),安慰剂组(n=28
20、),空腹血糖改变 (mmol/L),24周,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0,- 1.01,- 2.11*,组间p0.01,*组内与0周比较p0.0001,组内与0周比较p0.05,中国赛尼可临床研究 肥胖伴高血糖亚组治疗前后糖化血红蛋白变化,赛尼可组(n=53),安慰剂组(n=26),糖化血红蛋白改变 (%),24周,-1.2,-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0,- 0.08,- 0.73*,组间p0.05,*组内与0周比较p0.0001,中国赛尼可临床研究 肥胖伴高血压亚组治疗前后舒张压变化,赛尼可组(n=113),安慰剂组(n=55),舒张
21、压改变 (mmHg),24周,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,- 9.76*,- 12.49*,组间p0.05,*组内与0周比较p0.0001,中国赛尼可临床研究 改善糖耐量,病人 (%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,糖尿病 IGT,IGT 正常,18.8,21.4,12.5,45.2,70.4,糖尿病 正常,安慰剂组,赛尼可组,24周后血糖变化(n=84),0,达到临床上有治疗意义的体重减轻 7.45% 显著缩减腰围7.18cm 显著改善多项心血管病危险因素 血压 (收缩压18.16mmHg;舒张压12.49mmHg) 血脂(TC 17.3%、LDL-C
22、13.5%) 显著改善空腹血糖水平2.11 mmol/L 显著降低血糖化血红蛋白水平0.73 ,中国赛尼可临床研究 疗效总结,中国赛尼可临床研究 安全性总结,24周内退出率低 赛尼可为2.3%安慰剂组为1.4%多数患者有胃肠道反应 ,大部分出现在治疗早中期 (4-12周),一般呈轻度与一过性, 可自行缓解.肝肾功能,血尿常规及电解质的检查结果, 治疗组与安慰剂组比较无显著性差异。,赛尼可药物间相互作用极少,氨酰心安 地高辛 速尿 硝苯地平 卡托普利,苯妥因 华法令 优降糖 口服避孕药 酒精,赛尼可不与常用心血管疾病的药物发生相互作用,赛尼可对脂溶性维生素的影响 (2年临床试验结果在正常范围内)
23、,治疗前,第52周,第104周,参考范围 (欧洲),A D E -胡萝卜素,安慰剂,赛尼可,安慰剂,赛尼可,安慰剂,赛尼可,2.69 61.97 30.120.34,2.58 60.88 29.81 0.36,2.62 74.42 28.64 0.42,2.60 59.55 26.04 0.28,2.21 61.24 30.19 0.46,2.13 52.43 27.49 0.33,1.58-3.97 mol/L 18-121 nmol/L 18.1-50.6 mol/L 0.09-1.06 mol/L,维生素,Safety population BM14149,赛尼可的服用方法,推荐的赛尼可 服用剂量为每次120mg ，每日3次，与餐同服或餐后1小时内服。 如漏餐或餐中不含脂肪，可略去不服 赛尼可必需结合微低热能饮食，饮食中的脂肪约为总热卡的30,赛尼可疗效和安全性总结,研究最全面 全球超过30万患者参加临床试验 全球超过1000万肥胖患者使用 高效 快速减重、维持体重、预防反弹 改善高血糖、高血脂和高血压，全面降低心血管危险 安全 主要是胃肠道副反应，短暂而轻微 耐受良好，治疗第一年只有6%患者因副反应退出治疗 不作用于中枢，不吸收入血，无全身（心血管）副反应 几乎无药物相互作用，尤其适合需要多种药物治疗的高血压、糖尿病、高血脂患者,
