1、肋骨骨折护理查房,外二科 肖函,肋骨解剖,肋骨共12对，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称为假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，又称浮肋。平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。,肋骨解剖图,病因,1.肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤
2、。 2.间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。 3.开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外，当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为病理性肋骨骨折。,临床表现,1.局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到或感觉到骨摩擦感。 2.疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限，呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺实变或肺不张，这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。 3.当连
3、枷胸存在时吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。,诊断,肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和X线胸片检查。如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊，如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立，如果胸壁出现反常呼吸运动，诊断可确立。,治疗,肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治
4、并发症。 1.单处闭合性肋骨骨折的治疗骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。 2.闭合性多根多处肋骨骨折的治疗纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。 3.开放性骨折的
5、治疗应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。肋骨骨折多可在24周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。,肋骨固定带,并发症,1、气胸若骨折端刺破胸膜或肺，空气进入胸膜腔即可并发气胸。 2、血胸若骨折端刺破胸壁、肋间血管、肺、大血管、血液进入胸膜腔即可并发血胸 3、急性心力衰竭常见于多根多处肋骨骨折,胸腔闭式引流术,胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，
6、以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。,胸腔闭式引流的适应症,1、 气胸：中等量气胸或张力性气胸 2、 外伤性中等量血胸 3、 持续渗出的胸腔积液 4、 脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘 5、 开胸术后,引流装置的分类,1、 引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。 2、 水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。 3、水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适
7、用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。,胸腔闭式引流的护理,1、 保持胸闭引流的密闭性由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。,2、 保持胸闭引流的通畅性：（1） 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性
8、，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为24cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。（2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引
9、流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。,3 、观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘
10、或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象，需另行处理。,5， 预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。 6， 拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。,病例分析,患者汤运黄，男，55岁，
11、患者因外伤致左后背部疼痛7小时入院，行X线片显示左第8-11肋骨骨折，诊断“左第8-11肋骨骨折”。入院T36.7，P86次分，R21次分BP14175。患者稍感胸闷，无呼吸困难，无头痛头晕等症状。既往有高血压病史，自行口服降压药，血压控制理想。专科检查情况：左后背稍肿胀，压痛明显，无明显青紫，胸廓挤压征（+），左肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无反常呼吸。实验室检查：中性粒细胞轻度偏高，淋巴细胞偏低。入院后给与胸廓外固定，抗炎，消肿等对症治疗。相关检查完善后，患者于7月20日在手术室气管全麻下行肋骨骨折切开复位内固定术。术后给与抗炎，消肿等治疗。,术前,术后,护理诊断,1、气体交换障碍：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关 2、疼痛：与胸部组织受损有关 3、潜在并发症：肺部及胸腔感染,
