1、How about you, my future fellow doctors?,From The New Yorker,病例男，20岁，科大学生，未婚，汉，湖北籍主诉：消瘦、咳嗽、乏力1月，活动后胸闷气促半月现病史：1月前患者无明显诱因自觉发热，一直未测 体温，伴消瘦，乏力，干咳，咳嗽时感胸闷，无咳痰 咯血，无咽痛、流涕，无盗汗。未曾诊治。近半月来 渐出现活动后胸闷、气促。近一周来盗汗明显，曾到 校医院就诊。,查体T 37.2oC，双侧呼吸运动正常对称，右侧触觉语颤减弱，右侧锁骨中线第4肋间(？)叩为浊音，右中下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音减弱。Whats your first diagnos
2、is?,Initial DiagnosisPleural effusion 胸腔积液校医院胸透为“胸膜炎”北京医院胸片“右侧胸腔积液”(5/22/02)B超“右侧胸腔可见大量无回声区，内可见分隔；诊断：右侧胸腔大量积液呈分隔状改变”*主要问题：什么是胸腔积液？在该患者积液是什么原因所致？如何治疗，治疗结果如何？,结核性胸膜炎Tuberculous Pleuritis (pleurisy) 胸腔积液的鉴别诊断The differential diagnosis of pleural effusions渗出液 漏出液 结核性胸膜炎 CHF 恶性胸腔积液 肝肾疾病 肺炎性胸腔积液,概念 *正常人胸腔
3、内液体：3-15 ml动态平衡：正常人每24小时 500-1000 ml 形成与吸收毛细血管静脉端淋巴系统 若由于全身或局部疾病破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，临床产生胸腔积液,再吸收,胸腔积液形成机制 *,壁层胸膜 体循环毛细血管,胸膜腔,脏层胸膜 肺循环毛细血管,腔内负压5,胶体渗透压8,静水压30,胶体渗透压34,结果,5 + 8 + 30 34 = 9,静水压11,胶体渗透压34,液体回吸收 ( ),液体渗出 ( ),34 - ( 5 + 8 + 11 ) = 10,( ),( ),( ),病因 *静水压 ：CHF，缩窄性心包炎，血容量上腔静脉或奇静脉受阻毛细血
4、管通透性 ：胸膜炎症、肿瘤；膈下炎症毛细血管内胶体渗透压 ：低蛋白血症 (原因)壁层胸膜淋巴引流障碍：肿瘤损伤：主动脉破裂；食管破裂；胸导管破裂,病因 * General Causes of Pleural EffusionsIncreased Pleural Fluid Formation*Increased interstitial fluid in the lungLeft ventricular failure, pneumonia and pulmonary embolus*Increased intravascular pressure in pleuraRight or left
5、 ventricular failure, superior vena caval syndrome*Increased permeability of the capillaries in the pleuraPleural inflammation*Increased pleural fluid protein level,To be continued,*Decreased pleural pressureLung atelectasis or increased elastic recoil of the lung*Increased fluid in peritoneal cavit
6、yAscites or peritoneal dialysis*Disruption of the thoracic duct*Disruption of blood vessels in the thoraxDecreased Pleural Fluid Absorption*Obstruction of the lymphatics draining the parietal pleura *Elevation of systemic vascular pressures Superior vena caval syndrome orright ventricular failure,Li
7、ght RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins 2001,临床表现 * 症状 发热肺炎，结核，肿瘤，风湿与免疫性疾病，等胸痛肺炎，结核，肿瘤胸闷 呼吸困难体征呼吸快，语颤减低，叩浊，呼吸音减低或消失胸膜摩擦音,影像诊断 *X线检查： 透视和胸片肋膈角变钝：300-500 ml向外侧、向上的弧形上缘的积液影 (见图)液平面纵隔移位 (大量积液)包裹性积液肺底积液B超：明确积液(特别是少量积液)的存在)穿刺时的定位,向外侧、向上的弧形上缘的积液影,SUN2002,Whats this ?Vanishing tumor,SUN2002,Whats this ?Subpulmonic effusion,SUN2002,实验室检查 *胸腔穿刺抽液，做下列检查，是诊断的主要依据*并不是所有的胸腔积液都需要穿刺 1 胸液常规外观：透明或浑浊，色泽，气味比重：1.016 - 1.018Rivalta试验细胞计数与分类 2 生化：蛋白与LDH，葡萄糖 3 病原学检查：涂片，培养 4 细胞学 5 病理学 6 ADA ( adenosine deaminase, 腺苷脱氨酶 ) 7 其他：PH值，类脂，肿瘤标志物，淀粉酶，免疫指标,From The New Yorker,SUN2002,
