1、血脂异常患者的综合防治策略,2,什么是血脂,血脂是血浆中的胆固醇(TC)、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。,3,血脂是有害的物质吗？,-一定范围内的血脂非但无害，而是人体所必需的基本物质。血脂在维持人体生理活动中发挥重要作用。 -甘油三酯主要参与人体能量代谢，可以释放大量的能量供机体活动，过多的能量可通过甘油三酯的形式储存起来。 -胆固醇是构成细胞膜的主要成分，对于稳定细胞膜的正常功能起关键作用。 -胆固醇是合成某些激素、维生素D和胆酸的重要原料。正常情况下，脂类在体内的吸收、消耗和转化维持相对平衡，所以人体血脂含量基本保持稳定。,4,血脂的存在形式,在人体内胆固
2、醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,5,血浆脂蛋白的分类,应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为： 1.乳糜微粒 (chylomicron，CM) 2.极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL） 3.中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL) 4.低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL) 5.高密度
3、脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。,6,血浆脂蛋白分类,7,CM是血液中颗粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12h后采血时，血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊。将含有CM的血清放在4静置过夜，CM会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检查有无CM存在的简便方法。,8,LDLLDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40、游离胆固醇10、TG6、磷脂20、蛋白质24,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60是在LDL内单纯性高胆固醇血症
4、时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。LDL将胆固醇运送到外周组织。,9,HDLHDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。,10,血脂检测及临床意义,血脂的基本检测项目为TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。 其他血脂项目如apoA I、apoB、Lp(a)等的检测属于
5、研究项目，不在临床基本检测项目之列。,11,胆固醇（）,TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。 (2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。 (3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。,12,甘油三酯（TG）,临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次
6、测定时，TG值可能有较大差异。,13,HDL,HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。,14,LDL,胆固醇占LDL重量的50左右， LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。,15,什么最危险？,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关
7、系:(1)动物实验。(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。(3)临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。(4)遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。(5)流行病学研究中的发现。(6)大规模临床降脂治疗试验的结果。,16,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。 大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎
8、症的始动和维持的基本要素。,17,换算系数,各血脂项目测定数值法定计量单位为mmol/L，国际上有些国家用mg/dl。 TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dlO.0259mmol/L TG的换算系数为mg/dlO.0113mmol/L,18,高脂血症,血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，俗称高脂血症,19,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物
9、升高。如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂 在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致,20,血脂异常的临床分型,21,血脂异常的检出,血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。 建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。,22,我国人群的血脂合适水平,23,心血管病综合危险的评价,1,冠心病和冠心病等
10、危症冠心病包括:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15，以下情况属于冠心病等危症：(1)有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等。(2)糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。,24,心血管病综合危险的评价,其他心血管病主要危险因
11、素：(1)高血压血压140/9OmmHg(lmmHg0.133kPa)或接受降压药物治疗。(2)吸烟(3)低HDL-C血症(1.04mmol/L(40mg/dl)(4)肥胖体重指数(BMI)28kg/m2(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁)(6)年龄(男性45岁，女性55岁)。,25,动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,缺血性中风/短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,26,血
12、脂异常的治疗(原则),血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。,27,治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC),1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 2选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。 3减轻体重。 4增加有规律的体力活动。 5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。,28,血脂异常的药物
13、治疗,调脂药物可分为5类： (1)他汀类 (2)贝特类 (3)烟酸类 (4)树脂类 (5)胆固醇吸收抑制剂 (6)其他,29,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。,30,使用他汀类药物应使LDL-C至少降低3040，,31,贝特类,适应证 高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。,32,贝特类,临床上可供选择的贝特类药物有： 非诺贝特(片剂0.1g，3次/d；微粒化胶囊0.2g,l次/d)； 苯扎贝特0.2g, 3次/d； 吉非贝齐0.6g，2次/d。贝特类药物平均可使TC降低615，LDL-C降低520%，TG降低20%50%，HDL-
14、C升高10%20%。,33,烟酸类,烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用 烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为12g，1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.3750.5g，睡前服用；4周后增量至lg/d，逐渐增至最大剂量2g/d。烟酸可使TC降低520，LDL-C降低525,TG降低2050，HDL-C升高1535。适用甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。于高,34,胆酸螯合剂,主要为碱
15、性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。考来烯胺(每日416g，分3次服用)，考来替泊(每日520g，分3次服用)。胆酸螯合剂可使TC降低1520，LDL-C降低1530；HDL-C升高35；对TG无降低作用甚或稍有升高。,35,胆固醇吸收抑制剂,胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆
16、固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。 常用剂量为lOmg/d，使LDL-C约降低18，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强,36,其他调脂药,1普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低2025，LDL-C降低515，而HDL-C也明显降低(可达25)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。 2n-3脂肪酸：n-3(-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于
17、临床。n-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为24g/d时，可使TG下降2530。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。,37,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。,38,治疗过程的监测,饮食与非调脂药物治
18、疗36个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后48周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次，如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查。达到目标值后延长为每6-12个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。,39,降脂药物治疗需要个体化,治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，
19、主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程申应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,40,41,全球糖尿病患病率,全球有1亿3,500万成年人被诊断为糖尿病 全球糖尿病患病率为4%(欧洲的患病率为3-10%) 其中女性7,300万，男性6,200万 美国有1,400万 预计到2025年将有3亿糖尿病患者 20%至50%多的糖尿病患者未被诊断 全球IFG(空腹血糖受损)的发
20、病率高达14.3% 美国IFG的患者有1,910万 全球糖尿病患者并发冠心病高达72.3%,摘自：King H et al Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431; Amos AF et al Diabet Med 1997;14(15):S1-S85; King H et al Diabetes Care 1993;16(1):157-177.,42,43,44,45,46,MRFIT心血管病(CVD)死亡率,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16:434-444,血清总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数/10,000人年,
21、47,糖尿病患者死亡率(致死原因),Geiss LS et al. In: Diabetes in America 2nd ed. 1995; chap 11,缺血性 心脏病,其 他 心脏病,糖尿病,癌症,中风,其他,感染,死亡百分率,(%),患有或没有心肌梗塞史的2型糖尿病患者相对非糖尿病患者的CHD死亡率比较,摘自： Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339(14):229-234.,患者 百分比 %,50 40 30 20 10 0,P 0.001,P 0.001,有心肌梗塞史 无心肌梗塞史,非糖尿病,II型糖尿病,16%,2%,42%,15%,n=6
22、9,n=1304,n=169,n=890,49,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234,无糖尿病，无心梗 (n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病, 有心梗(n=69)2型糖尿病, 有心梗(n=169),年,存活率,（%）,50,心血管疾病与糖尿病,大血管并发症（例如：冠心病，中风/短暂性脑缺血事件，外周血管疾病）是糖尿病患者主要的发病及死亡原因。 糖尿病患者心血管疾病的发病危险性高于非糖尿病患者2-3倍。 糖尿病使男性患冠心病的危险性增加2倍，女性增加3倍。 大约65%的糖尿病
23、患者死于心血管疾病，40%死于缺血性心脏病。,摘自： Chait A, Bierman EL. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.,51,冠心病：2型糖尿病的负担,在糖尿病患者中，多支血管病变发生率，经皮冠状动腔内成形术(PTCA)术后5年心肌梗塞(MI)的发生率或再次手术率分别高达17%和53%，而非糖尿病者仅为3%和36%。
24、心肌梗塞病人的溶栓与血管成形术(TAMI) 研究的结果也显示，患有糖尿病MI者多支血管病变发生率(66%)明显高于非糖尿病MI者(46%,p=0.0001)。,( 摘自： 欧洲糖尿病研究学会第35届年会卫星研讨会 ),糖尿病患者的心血管疾病危险因素,糖尿病 危险因素 1型 2型 血脂异常 高甘油三酯 + + 低高密度脂蛋白 + 小而致密低密度脂蛋白 + 载脂蛋白B和E增加 + 高血压 + + 高胰岛素血症 / 胰岛素抵抗 + 向心性肥胖 + 动脉粥样硬化家族史 + 吸烟 ,+ =中度高于非糖尿病患者; + = 明显高于非糖尿病患者; = 与非糖尿病患者相比无明显差异 摘自： Chait A,
25、Bierman EL. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea Data on file, MSD.,危险因素和心血管危险性: 糖尿病与非糖尿病患者比较*,MRFIT的结果,MRFIT =多危险因素干预试验l *血清胆固醇 200 mg/dl, 吸烟, 收缩压 120 mmHg 摘自： Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):434-444.,年龄校正的心血管疾病死亡率 每10,000人年,140 120 100 80 60 40 20 0,非糖尿病 糖尿病,无危险因素,一项危险
26、因素,二项危险因素,三项危险因素,n=25,517,n=216,n=99,896,n=1470,n=155,338,n=2530,n=62,114,n=947,54,2型糖尿病的潜在危险,GT/DM-2 高胰岛素血症 胰岛素抵抗 脂代谢异常 高血压 凝血机制异常,55,脂代谢异常的发生率,2型糖尿病 非糖尿病 P值(n=359) (n=1064)TG2.3mmol/l 29.2% 13.1% 200mg/dl) HDL3.4mmol/l 72.8% 84.4% 130 mg/dl) Mykkanen L et al. Atherosclerosis 1991; 88:153-161,56,糖尿
27、病脂质异常血症的治疗策略,2型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三脂水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,57,2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似 LDL在性质上的主要变化： LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞； LDL趋向于体积更小，分布更密集 (LDL III，B型)；
28、LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,58,LDL亚组的异质性,LDL 颗粒具有高度异质性； 小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子； 小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低 HDL；,59,2型糖尿病(NIDDM)大血管疾病特点,最主要的致死致残病因； 发生心梗危险性增加2-3倍； 致死病例数更多； 心梗后、CABG(尤其是PTCA)后的存活率降低； 中风及外周血管病危险性显著增加；,60,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用：众所周知，在2型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较
29、高的LDL-C比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢特性的改变(通过LDL受体途径与清道夫受体作用)等。最近资料显示，LDL的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿病患者中，正常的LDL-C水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,61,2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化,是甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用； 影响LDL亚组分布； 影响HDL代谢；
30、 影响餐后血脂； 影响凝血因子；,CORRELATION OF LIPID CHANGES TO CHD EVENT REDUCTION IN 4S,Lipid Variable Risk Reduction P-Value LDL cholesterol 1.7 0.00001 HDL cholesterol 0.8 0.039 Triglycerides 0.2 0.37,Relationship of 1% change in lipid component from baseline to year 1 and the incidence of major coronary event
31、s.,63,UK 糖尿病前瞻性研究 - 降低冠心病(CHD)危险性,1. LDL 胆固醇 2. 舒张压 3. 吸烟 4. HDL 胆固醇 5. 糖基化血红蛋白(HbA1C)Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828,64,英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)- CHD主要危险因子的作用,预计 危险性降低收缩压 下降10 mmHg 15% 糖基化血红蛋白 下降1% 11% LDL 胆固醇 下降1 mmol/l 57% HDL胆固醇 增加 0.1 mmol/l 15%Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136,65,血糖控
32、制对糖尿病大血管并发症的作用,药物 DM例数 结 果 UGDP 1027 不确定 DIGAMI 620 有益 DCCT (T1) 1569 可能有益 VAH 153 不良效果 UK PDS 3867 可能有益,66,UKPDS的研究结果,在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖，均可降低微血管病的危险性，但对大血管并发症的效果并不肯定； 研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用； 所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性；UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837-853,67,“Ticking Clock” (钟摆)假说,时钟摆动巳始于微血管并发症 高血
33、糖出现时大血管并发症 展致糖尿病前期,Haffner SM et al. JAMA 1990; 263:2893-2898,68,4S: 糖尿病患者血脂/脂蛋白变化*,* A post-hoc subgroup analysis + median,Pyorala K et al. Diabetes Care 1997; 20:614-620,平均变化（%）,69,Comparison of Statin in Hypertriglyceridemia,Am J Cardiol 1998;81(4A): 66B-69B,Simvastatin: Triglyceride Mean Change
34、by Dose and Baseline Triglyceride Levels,70,71,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,Major HMG-CoA Trials,CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l,LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l,WOS n=6
35、,595 TC 7.0 mmol/l,4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l,With CHD + high cholesterol,With CHD + normal cholesterol,Without CHD + high cholesterol,TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l,Without CHD + low HDL,72,4S研究中的主要冠脉事件: 糖尿病与非糖尿病患者的比较*,4444名患者随机服用安慰剂和舒降之(辛伐他汀)治疗,*来自4S研究事后亚组分析，包括202名糖尿病患者 摘自： Pyrl K et al Diabetes Care
36、 1997;20(4):614-620.,没有发生主要冠心病事件 的患者百分比 (%),100 90 80 70 60 50 0,危险性下降率55%,糖尿病; 辛伐他汀 糖尿病; 安慰剂,非糖尿病; 辛伐他汀 No diabetes; 安慰剂,P = 0.002,0 1 2 3 4 5 6,随机分组后年数,P = 0.0001,32%,73,4S 研究糖尿病亚群调查 糖尿病组：(n= 483, 其中238例接受舒降之治疗 (空腹血糖 126 mg/dl 或 7 mmol/l),相对危险度(辛伐他汀/安慰剂) 主要心血管事件 -42%RR=0.58, 95% CI, 0.42-0.81; p=0
37、.001血管再通手术 -47%RR=0.53, 95% CI, 0.33-0.84; p=0.006Haffner SM, et al. Diabetes 1998; 47(Suppl. 1):A54,74,4S 糖尿病亚族调查 空腹血糖异常(IFG) 110 mg/dl IFG 125 mg/dl) (n = 678, 其中343 例 接受 舒降之),总体死亡率 -46%RR=0.54, 95% CI, 0.33-0.84; p=0.0015冠心病死亡率 -56%RR=0.44, 95% CI, 0.24-0.78; p=0.005主要心血管事件 -36%RR=0.64, 95% CI, 0
38、.38-0.88; p=0.010血管再通手术 -43%RR=0.57, 95% CI, 0.38-0.88; p=0.010Haffner SM, et al. Diabetes 1998; 47(Suppl. 1):A54,75,结 论,CHD是糖尿病的常见并发症；在干预试验中，危险因素的调整同样对伴有糖尿病亚组患者带来益处；控制高脂血症是目前最有效的治疗途径；严格控制血糖对改善大血管并发症的作用尚不明确；,76,根据1997美国糖尿病协会(ADA)诊断标准对患者分类,原初的4S研究 病史诊断糖尿病 202 例 根据1997 ADA 标准 空腹血糖诊断糖尿病7.0 mmol/L (126
39、mg/dl) 281 patients 空腹血糖受损6.0 to 7.0 mmol/L (110126 mg/dl) 678 patients 空腹血糖正常6.0 mmol/L (110 mg/dl) 3237 patients,ADA = 美国糖尿病协会 摘自： Haffner S et al Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.,辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析,研究患者的基线特征,IFG = 空腹血糖受损; DM-FG =空腹血糖诊断糖尿病; DM-Hx =病史诊断糖尿病; SBP =收缩压 *mmol/L (mg/dl)平均值 摘自： Haffner
40、 S et al Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.,辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析,正常 IFG DM-FG DM-Hx 病人数 3237 678 281 202 年龄(岁) 59 59 59 60 男性 (%) 80 84 89 78 SBP (mmHg) 138 139 141 147 总胆固醇* 6.74 (261) 6.75 (261) 6.75 (261) 6.71 (260) LDL-胆固醇 * 4.88 (188) 4.88 (188) 4.80 (185) 4.89 (188) HDL -胆固醇 * 1.20 (47) 1.17 (46
41、) 1.14 (44) 1.13 (44) 甘油三酯* 1.47 (129) 1.55 (136) 1.60 (141) 1.73 (152) 空腹血糖* 5.32 (95) 6.55 (117) 7.61 (136) 9.80 (175),78,舒降之(辛伐他汀)对主要冠脉事件的影响,*空腹血糖+ 病史 摘自： Haffner S et al Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.,患者百分比 %,40 30 20 10 0,42% 危险性下降率 P=0.001,空腹血糖受损,38% 危险性下降率 P=0.003,糖尿病*,30.4,19.5,23.5,37.
42、5,辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析,79,小 结,结果证实舒降之治疗对伴有糖尿病的CHD人带来益处 空腹血糖受损的CHD患者服用舒降之减少了 总死亡率 43% (P=0.02) 冠心病死亡率 55% (P=0.007) 主要冠心病事件 38% (P=0.003) 血管再通手术 43% (P=0.01),4S =北欧辛伐他汀生存研究; CHD =冠心病 摘自：Haffner S et al Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.,辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析,80,结 论,糖尿病患者发生冠心病的危险性较高； 大血管并发症是主要的发病和死亡原因； 调脂治疗
43、是减低糖尿病患者心血管疾病危险性的最有效的干预措施； 在4S研究中，舒降之治疗对降低心血管危险性在冠心病伴有或不伴有糖尿病患者是相似的； 4S研究延伸分析中，其结果证实了糖尿病及空腹血糖受损患者服用舒降之的终点益处以及住院医疗资源节省；,摘自： Chait A, Bierman EL. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea 159:2661-2667.,81,2型糖尿病成人患者脂蛋白水平与疾病危险程度的关系,危险度 LDL-C HDL-C TG高 度 130 400 mg/dL (mmol/L) (3.4) (0.9)
44、 (4.5)临界 100-129 35-45 200-399 mg/dL (mmol/L) (2.6-3.3) (0.9-1.2) (2.3-4.6)低* 45 200 mg/dL (mmol/L) (2.6) (1.2) (2.3)* Optimal levels for adults with Type 2 diabetes（患2型糖尿病成人患者的最理想水平） The American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:179182,82,美国糖尿病学会 - 根据LDL胆固醇水平的治疗方案,饮食疗法 药物治疗起始水平 LDL标 起始水
45、平 LDL标伴随疾病 100(2.6) 100 100 130(3.35) 130* 伴有其它危险因素时 100,83,中国血脂异常防治建议,84,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,治疗糖尿病脂质异常血症的重点： 改变生活方式，这包括改变食谱，增加运动量和戒烟等； 控制高血糖； 使用调脂药物。但有人认为，如果高血糖得到控制，血脂就可以回复到“正常”水平，这是一种错误的概念。事实上，即使血糖已控制在最佳范围的患者，其血脂水平仍难达到理想水平。,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,85,治疗建议,积极干预 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；首要目
46、标是降低LDL胆固醇；尽可能控制甘油三酯水平，以免引起LDL和HDL亚族分布的不良影响；,86,美国糖尿病学会 - 按治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序,I. 降低LDL 胆固醇首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂 (他汀类)次选: 胆酸结合树脂II. 升高HDL 胆固醇行为改变 -减轻体重-加强体育锻炼 -戒烟烟酸相对禁忌,87,III. 降低甘油三酯-控制血糖, 纤维酸衍生物, -他汀类中度有效IV.混合高脂血症首选: 改善血糖控制 -加高剂量他汀类药物次选: 改善血糖控制 -加他汀类及纤维酸类或 -加他汀类和烟酸类第三线药物 : 改善血糖控制 -加树脂类和纤维酸类,美国糖尿病学会 - 按
47、治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序,88,危险因素的评估,病史 心血管疾病史 家族史 吸烟史 体格检查 体质指数和脂肪分布 血压 外周血管病的临床证据 实验室检查 血脂/脂蛋白测定: TC, TG, HDL-C, LDL-C, apo B, Lp(a) 血糖控制程度: 糖基化血红蛋白HbA1c, 血糖(自我监测 ) 微量白蛋白尿/肾功能 微血管及神经病变的评估,89,现 状,美国140家医疗单位数据回顾性分析(58,890例确诊为冠心病和/或心力衰竭门诊病人的资料)：48,586例病人患冠心病；每年作LDL-C 检测：44%；达LDL-C目标水平( 100mg/dl)：仅25%；接受降脂治疗病例：39%；,Am J Cardiol. 1999;83:1303-1307,90,中国血脂异常患者治疗现状,知晓率,控制率,治疗率,百分比,(%),TC5.7mmol/l(220mg/dl),TC7.2mmol/l(280mg/dl),TC5.7mmol/l(220mg/dl),TC7.2mmol/l(280mg/dl),
