1、2018/9/3,Dr.HU Bijie,1,2018/9/3,Dr.HU Bijie,1,紧急行动起来，全面落实多重耐药菌感染预防和控制措施,复旦大学附属中山医院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU,多重耐药菌感染的当前形势？,2018/9/3,Dr.HU Bijie,3,“超级细菌”，是炒作吗？是被忽悠了吗？,2008年7月某医院会诊病例 临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局
2、 术后1月死亡 花费：10万元？,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1,巴西发现新超级细菌 已导致15人死，135人感染,巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。 巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都
3、是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。 民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现 巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散,日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌,2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。9
4、月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。 今年5月，一名患者被送入重症治疗室，医院检测出其感染不动杆菌后，为防止传染，曾一度封锁治疗室，进行消毒和细菌检测。该院内科病房也曾在一周时间内停止接收新病人，试图阻止病情蔓延。 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏
5、。,2018/9/3,Dr.HU Bijie,7,感控专业人员，要学会看细菌药敏报告和耐药监测数据！,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,2018/9/3,Dr.HU Bijie,9,全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势 SMART 研究（20032007）,aCefepime and cefepime/clavul
6、anic acid used to determine ESBL status; ceftazidime and cefotaxime with/without clavulanic acid were used 20052007. Adapted from Badal R, et al. Poster presented at: 48th Annual ICAAC; 2528 October 2008.,Prevalence of ESBL-Producing Strains Among 18,845 E. coli, K. pneumoniae, and K. oxytoca Isolat
7、es,2004a,Prevalence, %,Asia/Pacific Latin America Middle East/Africa Europe North America,0,45,40,2003a,2005,2006,2007,35,30,25,20,15,10,5,绿脓杆菌对多种抗菌药物的耐药性变迁,敏感率%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年第83卷第3期P385-390 王辉，陈民钧， Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208,10家教学医院 鲍曼不动杆菌的敏感性变迁（CMSS）,S%,2009年XX医院ICU分离688株细菌的分布
8、,排名前4位细菌,2009年ICU与非ICU金葡菌耐药率比较（%R）,2005-2009年大肠埃希菌对头孢曲松耐药率变化,2005年,2005-2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2005年,ICU需要重点防范的医院感染,呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染CA-UTI 多重耐药菌感染MDROs 医院感染暴发outbreak,感染管理：向ICU进军！,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗
9、感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,2018/9/3,Dr.HU Bijie,18,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI,2018/9/3,Dr.HU Bijie,19,新起点：五百万生命运动 增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and severa
10、l organizations Seven changes that save lives Prevent catheter related BSI Prevent SSI Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene As of 3,000 hospitals have joined the campaign 5,000,000 lives campaign Prevent t
11、ransmission of MRSA, VRE and C. difficile (http:/www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/),【热点】关注频繁手接触物体表面的去污染,2018/9/3,Dr.HU Bijie,21,全球患者安全联盟-行动项目,2005年 Clean Care is safer care 2007年 Safe Surgery Saves Lives 2009年 抗击细菌耐药,卫生行政部门对多重耐药菌的动作,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和
12、完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,中国的行动方案,卫生行业科研专项经费 项目实施方案（20112013）,临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用 临床多重耐药菌医院感染流行病学研究 临床多重耐药菌医院感染预防及控制研究 临床多重耐药菌医院感染实时监控与预警研究 医院感染多重耐药菌菌株特性研究 临床多重耐药菌医院
13、感染治疗策略研究 抗菌药物临床合理应用评价体系建立和应用研究,【3年目标】临床多重耐药菌医院感染预防及控制研究,通过研究几种感染控制方法（提高手卫生依从性、环境清洁、医疗设备和高频接触物品的表面消毒、隔离、耐药菌的主动筛查和清除、抗菌药物干预）对降低耐药菌感染的效果，解决耐药菌控制技术难点，探索控制耐药菌定植、感染和流行的有效方法，使重要的多重耐药菌医院感染率明显下降；引入针对性干预技术，使耐药菌所致最严重的两种医院感染，即导管相关血流感染（CR-BSI）和呼吸机相关肺炎（VAP），发病率显著降低；建立合适的单一与组合控制技术，制定符合我国国情的医院耐药菌控制指南。,产NDM1泛耐药肠杆科细菌
14、 感染诊疗指南（试行版）,1.定义与简介 2.病原与流行病学 3.临床特点 4.实验室诊断 5.抗菌治疗 6.预防与控制 7.其他,预防与控制 （一）加强产NDM1细菌的监测 （二）加强抗菌药物合理使用管理 （三）加强医院感染预防与控制 1. 加强医务人员感染控制教育、培训 2. 严格执行无菌操作 3严格执行医务人员手卫生规范 4. 加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒 5. 隔离确诊产NDM1细菌感染或定植者，预防耐药菌传播,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：
15、手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物,多重耐药菌感染预防和控制指南（征求意见稿）,一、医疗机构和卫生行政管理部门应加强对多重耐药菌医院感染的管理 二、加强医务人员多重耐药菌传播的危险因素及预防措施的教育和培训 三、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生 四、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度 五、预防和控制多重耐药菌的传播,多重耐药菌的定义,多重耐药菌（multi-drug resistant organism, MDRO），主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物出现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林
16、金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（clostridium difficile, CD）等。,一、医疗机构和卫生行政管理部门，应加强对多重耐药菌医院感染的管理,医疗机构应高度重视多重耐药菌感染的预防和控制，积极提供行政以及人力、财力和物力的支持，确保各项预防和控制措施能在本医疗机构内顺利开展。 针对监测、预防和控制的各个环节，制定多重耐药菌感染管理的规章制度和有关技术的标
17、准操作规程（SOP）。 从医疗、护理、医技、后勤等多学科、多部门的角度，监视和促进医务人员执行预防和控制多重耐药菌的相关标准、制度和规范。 支持医院感染管理专业人员的能力训练，感染管理科能及时发现本院多重耐药菌问题，并设计、执行和评价适当的多重耐药菌控制措施。及时向医务人员提供对预防多重耐药菌干预措施的最新评价和有效方法。,每年根据多重耐药菌感染流行和变化趋势，调整本院预防和控制方法。 ICU的建筑布局和流程要合理，床单位面积应达到18M3。尽量减少或避免病室内加床。 在一些重要部门如ICU，应保证上岗的护士数量，防止应人数不足而影响感染预防和控制措施的实施。 积极参与和支持地方和全国性关于耐
18、药菌监控的相关项目，联合抗击新出现的或正在增长的多重耐药菌。有条件的医疗机构，应支持开展多重耐药菌的目标性监测和干预研究，为我国科学预防和控制多重耐药菌感染提供证据。 地方卫生行政部门和各省市医院感染质控中心，应加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构严格执行预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。,卫生部领导支持 2010年6月出版 123个SOP,二、加强医务人员多重耐药菌传播的危险因素及预防措施的教育和培训,医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染流行病学包括发病情况和危险因素、以及预防和控制措施等方面的知识培训。 定期提供最新教育资料，包括多重耐药菌预防策略
19、和组织经验。强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施正确、有效的预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。 对于持续出现多重耐药菌高发、干预措施执行不力或依从性差的部门，可采取个人或部门反馈等形式，以提高教育培训效果。,建议近期对医务人员进行多重耐药菌感染预防和控制的培训教育,三、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,医疗机构应认真落实卫生部关于抗菌药物合理使用的相关文件，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生。 认真贯彻实施抗菌药物的分类管理。对于确诊或疑似感染而使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80以上。 严格执行围
20、术期抗菌药物预防性应用的相关规定。 逐步建立和完善能促进抗菌药物合理使用的体系和制度，如电子医嘱、微生物药敏试验、感染病专家和临床药师会诊干预等。完善抗菌药物处方审核制度，向处方医师发布审核结果和改进抗菌药物使用的建议。 至少每年一次为临床医师提供关于抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析的最新资料，提高抗菌药物处方水平。 医务科、医院感染管理科、药剂科和感染性疾病科，应定期对本院抗菌药物使用情况，进行监测、监督、管理和指导。 对于多重耐药菌问题严重的医疗机构和部门，应加强抗菌药物合理使用的干预措施。,四、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度,二级综合性医院和三级医院应建立合格的临床微生
21、物实验室，根据临床和实验室标准研究所(CLSI)的方法，具有检出常见多重耐药菌的能力，包括MRSA、VRE、万古霉素中介/耐药金葡菌(VISA/VRSA)、产ESBLs的肠杆菌科细菌、CRE如产NDM-1和产KPC的细菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)和MDR/PDR-PA。 医疗机构应加强对多重耐药菌的目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植患者。有条件的医院，应建立实验室对多重耐药菌的快速检测技术。 应建立机制，在微生物实验室发现目标多重耐药菌后，能与临床即时沟通，保证病人迅速得到包括“接触隔离”在内的相关预防控制措施。隔离期间，应按要求定期做微生物监测，以
22、确定何时解除隔离，或转科、出院。,逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度。对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素（从其他ICU转入、接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染、留置各种插管如气管插管或切开、合并慢性基础疾病患者）的新入ICU的患者，尤其在多重耐药菌检出率较高的ICU，常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，接种于选择培养基，确定是否存在多重耐药菌（至少能检测MRSA、CRE、CR-AB等三种重要菌）的感染或定植。 微生物实验室每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和特殊部门如ICU中多重耐药菌的检出率或发病趋势。定期统计目标多重耐药菌检出率的变化，评
23、价预防控制效果，以及确定是否需要额外的干涉措施。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率,重视对多重耐药菌耐药模式的监测，及时发现新的耐药机制和动向。应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床科室主任。 三级综合性医院应逐步建立和完善多重耐药菌细菌库，并能开展分子生物学分型，确定是否存在多重耐药菌感染的暴发或流行。 当流行病学证据显示工作人员为传染源时，应从相关人员中取鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的微生物标本进行多重耐药菌培养、检测。 对于频繁检出多重耐药菌的部门，尤其流行病学证据提示多重耐药菌的传播与环境来源相关
24、时，应积极对环境如物体表面、公用设备，进行微生物采样、培养和鉴定。为提高检验的敏感性和准确性，应采用能检出目标多重耐药菌的选择培养基。,44,血培养送检正确率逐年改善，血流感染（BSI）漏诊病例减少,2006年：采样方法错误严重，怀疑有血流感染时，绝大多数医院仅抽1次血标本送培养，正确率不足20% 2007年：大多医院已经有很大改善，全市平均双份送检率达到82.3% 2008年：进一步改善，全市平均双份送检率高达98.6% 2009年：仅2所医院双份血培养送检率低于60%,上海市19所医院ICU环境采样,环境微生物监测的重要工具,选择性显色培养基 主要监测病原 MRSA MDR-鲍曼 MDR-
25、铜绿,2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出 多重耐药菌鲍曼不动杆菌，PFGE结果,M,M,T1,T2,T3,T8,T7,T6,T5,T12,T11,T10,T9,2018/9/3,Dr.HU Bijie,48,对超级细菌MRSA感染 的“零宽容”,主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒,五、预防和控制多重耐药菌的传播（1）,严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施和用品。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂（ABHR）擦手。
26、在多重耐药菌检出较多的部门如ICU内，积极推广含醇类速干手消毒剂和抗菌皂液。医院感染管理科应定期督查手卫生实施状况，包括记录手卫生依从性、医务人员对“六步洗手法”知晓率、ABHR和皂液的消耗量。ICU内在每一床旁放置ABHR，其消耗量应达到每床日20ml以上。,2007年上海市速干手消毒液消耗量 （ml/天.床）,排名前10位的医院,排名后10位的医院,国外文献报告：2475ml/d.床,推行科学的监测方法，提高医务人员手卫生依从性：2009年皂液和快速手消毒液用量,2018/9/3,51,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,常规项目(3),五、预防和控制多重耐药菌的传播（
27、2）,积极推行接触隔离措施：所有病人均应执行标准预防措施，当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时，以及在很可能受到明显定植源如烧伤创面传播的环境中工作时，医务人员应使用口罩。在日常护理中，不推荐使用口罩防止多重耐药菌从病人传播到医疗保健人员。 对于确定或高度疑似有目标多重耐药菌感染或定植患者，应标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。,尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。隔离房间门口或病人床旁悬挂“接触隔离标识”，防止无关人员进入，并通报全科医
28、务人员知晓。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 接触患者时应穿隔离衣、戴手套，完成对多重耐药菌感染或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣 相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用，其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。 当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后进行。 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。 隔离期间需要定期检测耐药菌情况，多重耐药菌感染或
29、携带患者的标本连续3次（每次间隔应大于24h）目标多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。,五、预防和控制多重耐药菌的传播（3）,实施科学、有效的预防医院感染措施：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。同时，要及时引进最新的循证感控方法，预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染类型，例如在危重病人采取半卧位和用洗必泰进行口腔卫生，来预防医院内肺炎。应避免不必要的各种留置导管；对于已经留置导管的患者，应积极创
30、造条件，尽早去除导管。,口腔卫生用具,2018/9/3,Dr.HU Bijie,56,2018/9/3,Dr.HU Bijie,57,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion
31、care,2010年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）,五、预防和控制多重耐药菌的传播（4）,加强医院环境卫生管理：要高度重视对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒。遵循推荐的清洁消毒和灭菌指南，对病人护理区域和设备进行维护。 对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表
32、面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等，采用适宜的医用消毒剂（如低效或中效消毒剂），每天必须仔细擦拭、消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。 应确保保洁人员对所要求的清洗和消毒程序有良好的依从性。有条件的医院，宜引入能即时评估物表清洁效果的新技术，指导感染控制工作。,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器
33、床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,关东病院设备科-保养与维修,ATP is present in blood, skin cells, other bodily fluids and microbes. ATP存在于血液，皮肤细胞， 其它体液和微生物中。,如何选择表面消毒剂,杀菌谱和杀菌速度 需要多长时间来杀死病菌？ 是否对有机物污染敏感？ 材料和器械兼容性 毒性 手套兼容性,五、预防和控制多重耐药菌的传播（5）,其他： 去除定植：对于持续存在鼻腔MRSA定植的病人及医务人员，可以采用莫匹罗星或消毒剂清除； 有研究提示，在ICU对重危病人每天用洗必泰擦浴可降低MRSA和VRE等多重耐药菌检出； 如果采取感染控制措施，多重耐药菌仍然仍然继续，应考虑采取停止收治患者措施，对环境进行彻底清洁、消毒和再评估。,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,2018/9/3,Dr.HU Bijie,70,Thank you!,
