1、神经源性膀胱的管理与新进展,同济医院康复医学科 孟玲,概述定义:由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。,神经解剖学 正常排尿生理调控,神经源性膀胱的病因 大脑疾病: 脑血管疾病 帕金森病 脑肿瘤 痴呆 多发性硬化 脑炎或头部外伤后遗症,脊髓疾病 脊髓血管疾病 脊髓肿瘤 脊髓损伤 脊髓蛛网膜炎 脊髓痨 多发性硬化 椎管狭窄 椎管闭合不全,周围神经病变 带状疱疹 骶椎发育不全 马尾神经损伤 糖尿病 盆腔广泛性手术后 自主神经病变 脊髓束缚综合征,引起神经源性膀胱尿道功能障碍 常见疾病临床表现 脑血管疾病:急性期常见尿潴留;恢复期可见尿频、尿急及紧迫性尿失
2、禁，也可表现逼尿肌收缩无力、充盈性尿失禁。 周围神经病变：常见糖尿病引起神经损伤，表现排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁，极易并发泌尿性感染。,脊髓病变：骶髓以上损伤多出现膀胱压力增高，尿道括约肌协同失调，表现尿急，不自主性排尿，尿频，每次排尿量少，尿失禁等。骶髓损伤表现膀胱无力、尿潴留、排尿困难、充盈性尿失禁。,分类上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。,神经源性膀胱尿流动力学分类,神经源性膀胱功能障碍的分类,神经源性膀胱的管理 神经源性膀胱的治疗原则 恢复膀胱的正常容量 增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱输
3、尿管返流，保护上尿道 减少尿失禁 不用导尿管或造瘘 恢复膀胱的可控制性排尿 减少和避免泌尿系感染和结石等并发症,治疗的总体目标：使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时间不短于3-4小时，以便于其能够从事日常活动，同时能够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。,美国学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案,那么神经源性膀胱的护理有哪些呢.,我想 ?,留置导尿适用于： 重症和虚弱不能排空膀胱的患者； 脊髓损伤休克期尿潴留或尿失禁（女性患者）； 应用间歇性导尿有困难者； 上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。,并发症： 尿路感染，膀胱结石
4、； 慢性膀胱挛缩； 阴茎，阴囊部并发症:尿道脓肿，尿瘘，尿道狭窄，附睾及附睾丸炎； 血尿及膀胱痉挛; 高位截瘫患者，因尿管堵塞，膀胱胀满可诱发自主N功能亢进。,留置导尿乳胶导尿管 简单尿袋并每天更换尿袋 预防性冲洗膀胱 预防性使用抗生素,频繁断开引流管与导尿管，破坏密闭性，增加细菌侵入,转移时尿液有返流的机会,破坏密闭性，增加逆流、外源性感染几率,产生耐药性，增加真菌性感染,留置导尿的护理定时夹管放尿； 定时更换导尿管； 减少细菌粘附：多饮水2500ml3 000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒; 防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次； 正确合理的运用膀胱冲洗：不主张留置导
5、尿后常规进行膀胱冲洗，尽量避免分离导尿管与引流袋，必须膀胱冲洗时，采用密闭式膀冲系统（三腔Foley导尿管）,间歇性导尿,每46h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿量小于或等于100ml即可停止导尿。,机理：神经源性膀胱病人泌尿系最常见感染原因是积尿和膀胱内压力升高使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿，保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率.,目 的: 防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。 避免因积尿而引起的膀胱炎。
6、 避免失禁。 避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂。 增强病人自尊。 降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率。,适应征:脊髓损伤6周以后,病情稳定可以接受适当限制入量,自愿接受间歇性导尿并能合作的病人。 完全不能排尿。 不能完全排空尿，残余尿大于100ml。 尿失禁。,禁忌征： 原因不明的发热，泌尿系感染。 膀胱输尿管反流。 尿道损伤。 前列腺炎症或肥大的病人应慎用，前列腺癌症病人禁用。,间歇性导尿分类与方法: 无菌间歇性导尿和清洁间歇性导尿 方法与无菌导尿术相同,制定间歇性导尿术的导尿次数:每隔46h一次，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格限制进水量 导尿次数根据自行排尿、残余尿
7、的量而决定 两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次 两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次 当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。,制定饮水计划：对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。具体方案为，早、中、晚各400ml ，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。,感染的处理：间歇性
8、导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一次，以后根据情况延长到每24星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数10个每高倍视野，或细菌计数连续2日超过104ml时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟派酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。,膀胱功能训练 在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。 对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。 制定饮水排尿导尿时间表是膀胱训练基础，
9、24h摄入量不超过2000ML，排尿时间根据饮水及膀胱容量和功能状态制定，一般34h次。,常用的膀胱功能训练方法 耻骨上区轻叩法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。（反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、指诊肛门刺激或牵撑肛门括约肌等）适合骶髓以上损伤或病变的逼尿肌反射亢进的患者 屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次延长屏气增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。,挤压法：适合于逼尿肌无力患者。先用指间部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，至于脐下3CM处，用力向骶尾部加压，患者身体前
10、倾，并改变加压方向，直至尿流停止。 盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。,尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。,膀胱功能训练的注意事项： 患者在开始膀胱训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类型和安全的训练方法 逼尿肌括约肌不协同型膀胱不适宜采用膀胱训练，要避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。 痉挛型膀胱训练时要观察有无自主N反射亢进的临床表现，并给予及时处理。 膀胱训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。,假性导尿 尿垫、尿壶、尿套和尿袋等。,谢 谢 ！,
