1、,心 脏 检 查,检查方法： 视、触、叩、听检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；,一、心脏视诊 lnspection of the heart,心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起，视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置。,(一)胸廓畸形 1、心前区隆起,正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：先天性心脏病或儿童时期患风湿性心脏瓣膜病者伴有心脏增大，尤其是右室增大，使左侧前胸壁受压而向外隆起；大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；,2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,参见本章第二节胸廓检查
2、,(二)心尖搏动,定义： 心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。,(二) 心尖搏动,正常心尖搏动： 正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处；范围为2.0-2.5cm；。一般明显可见；肥胖或女性乳房垂悬时不易看见；,(二)心尖搏动,1. 心尖搏动移位 (1)生理条件下改变:心尖搏动位置可因体位改变和体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移； 左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm； 右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；,(二) 心尖搏动,（2）.心尖搏动移位的病理因素：心脏疾病：左
3、室增大：心尖搏动向左下移位。见于主闭、主狭；右室增大：心尖搏动向左可稍向上移位。见于二狭、二闭；左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。,(二) 心尖搏动,胸部疾病：A 、一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；B、一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之向患侧移位；C、重度肺气肿时，心脏呈垂位；,2、心尖搏动强度及范围变化,（1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大) 时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童) 时，心尖搏动强，范围也较大。另外，剧烈活动、情绪激动
4、 （2)病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时;心尖搏动增强，同时范围大于2.5cm，常见于左室肥大。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、 心肌病)引起心尖搏动减弱；其余见于：心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或积气消失。,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎，由于心包与周围组织广泛粘连所致。,3、负性心尖搏动,(三)心前区异常搏动,1心底部的搏动：胸骨左缘第2肋间搏动， 见于肺动脉高压。2胸骨左缘第34肋间有力持 久地搏动，见于右心室肥大。,(三)心前区异常搏动,3剑突下搏动见于各种原因引起的右心室肥大或腹主动脉瘤
5、。,心脏触诊 Palpation of the heart examination,心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用24指指腹。,(一)心尖搏动及心前区搏动,用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确。心尖搏动的位置、强弱和范围，同视诊；当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖区搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的体征。 心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。,(二)震颤,震颤是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘
6、，是器质性心血管病的特征性体征之一。其产生机制是由于血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动所致。一般情况下，狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。,(二)震颤的临床意义,震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。,(二)震颤的临床意义,临床意义按震颤部位和时期而不同,(三)心包摩擦感,这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。
7、触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。心包摩擦感与胸膜摩擦感怎样区别？,心脏叩诊 Percussion of the heart,心脏叩诊主是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。绝对浊音界与相对浊音界意义有何不同？,相对浊音界,叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。,心脏叩诊要领,遵循一定顺序心脏叩诊的顺序,叩诊方法,左界叩诊
8、的具体方法是从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,心脏叩诊要领,采取适当手法心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 叩诊力度适中:根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与
9、过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。,(一)正常心浊音界,正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm。,(一)正常心浊音界,(二)心浊音界各部的组成,心左界第2肋间处相当于肺动脉段；第3肋间为左心房耳部； 第4、5肋间为左室； 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,(三)心浊音界改变及其临床意义 1心脏本身因素,(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏
10、病，故又称主动脉型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (2)右心室增大,显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但不向下增大，更不是向右增大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (3)双心室增大,心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (5)左心房及肺动脉扩大,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室
11、扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,四、听诊 听诊的准备,1、环境应安静； 2、医生的思想要高度集中，仔细而认真地听诊。 3、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。 4、为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。,心脏瓣膜听诊区,心脏瓣膜听诊区是指心脏各潜膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣
12、膜五个区。,心脏瓣膜听诊区,1、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2、肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋 间。3、主动脉瓣区 胸骨右缘第2间。4、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。5、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,2,1,3,4,5,心脏听诊的规范顺序,听诊内容,心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等,心率,指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。 正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次mm， 婴幼儿心率超过150次mm，称为心动过速。 心率低于60次min称为心动过缓。,心律,指心脏跳动的节律 吸气时心律增快呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。 心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。 听诊特点主要是： 1.心律绝对不规则； 2.第一心音强弱不等； 3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。 房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。,
