1、登革热早期诊断登革热早期诊断及重症病例及重症病例 识别识别揭阳市产业园人民医院魏旭锐登革热疫情截止 2017年 8月份杭州市那边出现大概一百多例时登革热病例，未出现重症及死亡病例。越南卫生部在 8月 15日公布的消息，今年越南已发现 8万多例登革热病例，其中 24人死亡，远高于去年同期数据。近期若有计划前往南亚国家和地区旅游的市民，应避开疫情严重地区。流行病学（ 一）传染源一）传染源 : 患者及隐性感染者患者及隐性感染者（二）传播途径（二）传播途径 :白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群（三）易感人群 : 人群普遍易感人群普遍易感人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可
2、对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。导致严重的临床表现。主要传播媒介l埃及伊蚊lAedes aegyptil白蚊伊蚊lAedes albopictus临床表现潜伏期一般为 3 15天，多数 5 8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为三期，即 急性发热期、极期和恢复期 。根据病情严重程度，分为 普通登革热和重症登革热 两种临床类型。（
3、一）急性发热期急性起病，首发高热，畏寒， 24h内体温可达 40 。可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续 2 7天。皮疹：于病程第 3 6天出现充血性疹或点状出血疹。典型皮疹为针尖样出血点及 “ 皮岛 ” 样表现等。出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。（二）极期极期出现在疾病的第 3 8天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。具有极期的少数患者发展为重症登革热。
4、（二）极期（二）极期在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。（三）恢复期极期后的 2 3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗
5、漏实验室检查 白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学 IgM/IgG病毒血症期发热期 极期 恢复期病程3836热退期双峰热重症病例 的 高危人群1.老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。重症病例的临床预警指征1.退热后病情恶化；2.腹部剧痛；3.持续呕吐；4.血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；7.肝肿大 2 cm；8.少尿。重症病例的实验室预警指征重症病例的实验室预警指征1. 血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于 5万）；万）；2. 血细胞比容（血细胞比容（ HC
6、T） 升高（升高（ 20%)。实验室检查实验室检查 1.血常规： WBC减少，早期开始下降，第 4 5天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。多数病例 PLT减少，最低可降至 5 x 109/L以下。2. 尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3. 生化检查： ALT /AST轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。影像学检查影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和 MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。病原学及血
7、清学病原学及血清学检测检测 急性发热期可应用登革抗原 (NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 急性期 IgM阳性，或 IgM/IgG阴转阳可临床诊断恢复期 IgG较急性期升高 4倍以上可确诊；有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。登革热患者实验室诊断时机0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IgMIgG（初次感染）发病天数抗原 NS1检测病毒培养或核酸检测IgG（二次感染）诊诊 断断 u流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史； u临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查 ：白细胞及血小板减少；u病原学检
8、测阳性： NS1及病毒核酸 、 IgM/G抗体等u排除其他诊断诊断分类诊断分类 疑似诊断疑似诊断 ：流行病学史，典型症状及体征，流行病学史，典型症状及体征， WBC或或 PLT减少等减少等 临床诊断临床诊断 ：疑似病例：疑似病例 +IgM抗体阳性。抗体阳性。实验室确诊实验室确诊 ：疑似或临床诊断患者加上以下之一：疑似或临床诊断患者加上以下之一： 急性期登革病毒急性期登革病毒 NS1，病毒核酸检测阳性，病毒核酸检测阳性，或恢复期或恢复期 IgG抗体倍以上升高等。抗体倍以上升高等。重症登革热的诊断重症登革热的诊断登革热患者有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、
9、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ ALT和 /或 AST 1000 IU/L）、 ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。治疗原则及措施治疗原则：治疗原则：早发现、早诊断、早隔离、早治疗。早发现、早诊断、早隔离、早治疗。治疗措施：治疗措施：支持及对症治疗。支持及对症治疗。抗休克治疗抗休克治疗并发症治疗并发症治疗中医辨证治疗中医辨证治疗登革热的临床处理方案登革热的临床处理方案第一步 综合评估 : 1.病史包括症状、流行病学、过去史和家族病史包括症状、流行病学、过去史和家族史史 2.体格检查：全身体检和意识状态评估体格检查：全身体检和意识状态
10、评估 3.实验室检查：血常规和特异性检查实验室检查：血常规和特异性检查第二步第二步 诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估 : 第三步第三步 处理处理 :1. 传染病疫情报告传染病疫情报告2. 根据临床表现和其它情况分组治疗：根据临床表现和其它情况分组治疗：A 居家治疗居家治疗B 住院治疗住院治疗C 紧急处理和尽快转诊紧急处理和尽快转诊 一般治疗及对症治疗一般治疗：一般治疗：1. 卧床休息，清淡饮食；卧床休息，清淡饮食；2. 防蚊隔离至退热及症状缓解；防蚊隔离至退热及症状缓解；3. 监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；等；对
11、症治疗：对症治疗：1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。重症登革热的治疗 1. 重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键2. 动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量
12、、动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、 ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。疗。3. 补液原则是在维持良好的组织器官灌注。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。重症登革热 病例 分析病例一 患者张某，女， 43岁，农民工，既往体健。因 “ 反复发热 6天，阴道出血 1天 ” 于 2014.9.4入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤
13、，血小板低下， PLT 17*10E9/L。入院后 12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性休克，转 ICU治疗。转入后在 24小时内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、 DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等 6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予 CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗措施，患者于 昏迷 8天后 神志转清，拔除气管插管。病例一实验室检测结果2014-9-8 WBC 32.72*10E9/L,HB 55G/L, PLT 17*10E9/L。 9-8 BNP 6840pg/ml， CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9621U/L。肌红蛋白 519ng/ml，肌钙蛋白 0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速， T波倒置。肾功能 2014-9-5至今无尿，持续 CRRT治疗。
