1、登革热的临床诊断与治疗,概 述,登革热(dengue fever)和登革出血热(dengue hemorrhagic fever,DHF)是由登革病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。前者其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向,病死率低；后者以发热、皮疹、出血、休克等为主要特征，病死率高。,发病机制,登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，形成第二次病毒血症，引起临床症状。,发病机制,体液中的抗
2、体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。,发病机制,三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。 病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。 全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。,病理改变,1、登革热：肝、肾、心和脑均有退行性变。心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠粘膜、肌肉，皮肤及中枢神经系统有不同程度的出血。皮疹中小血管内皮肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润。瘀斑中广泛血管外溢血。,2.登革出血热：主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜
3、下、肺及软组织出血。内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润。肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生，肝实质脂肪变并有灶性坏死。肺充血及出血，间质细胞增多。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血、球状带脂肪消失，有灶性坏死。骨髓示巨核细胞成熟障碍。,临床分型,典型登革热 轻型登革热 重型登革热 登革出血热与登革休克综合征,典型登革热 ：发热、全身毒血症状、皮疹、出血,急性起病，24小时内体温可达40，发热持续37天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,典型登革热,于病程36天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。
4、（皮疹先是充血性，13天后变为点状出血疹，多见于四肢。多有痒感,疹退后无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。 同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续3-4天。 束臂试验呈阳性。 于病程58天约2550%病例有出血倾向。,轻型登革热,表现类似流感，发热不超过39，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，浅表淋巴结常肿大，病程短(14天)。流行期间此型病例较多，容易误诊。,重型登革热,起病时如典型登革热表现，但在病程35天时突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征。有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。多于24小时内死亡。此型在临床上不符合登革出血热的诊断。 死亡原因
5、主要是呼吸中枢衰竭。,登革出血热（DHF）,DHF是DF的一种严重类型，开始表现为典型登革热。发热、肌痛、腰痛、但骨、关节痛不显著，而出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数100109/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。,登革休克综合征 （DSS）,DSS通常是DHF发展的结果，具有典型登革热的表现，在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。病情凶险，
6、如不及时抢险，可于46小时内死亡。,目前国内登革出血热诊断标准,（1）有典型登革热临床表现； （2）多器官较大量出血； （3）肝肿大。具备以上23项，同时血小板在 100109/L以下，血细胞比容增加20% 以上者。 同时伴有休克者，为登革休克综合征。,WHO登革出血热临床诊断标准,DHF级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩(HCT变化0.2； 出现胸腹水或低蛋白血症等)DHF级：除有级的表现外，还有出血；DHF级：除有级的表现外，还有轻、中 度休克（血压下降、脉压 20mmHg、 脉搏速弱、皮肤湿冷、 烦躁不安）DHF级: 除有级的表现外，休克程度深 重，测不出血压和脉搏。,
7、实验室检查,白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后1周才恢复正常。 1/23/4病例血小板减少。,病毒分离、鉴定,1.常用细胞培养法分离登革病毒。 2.将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36，进行病毒分离，阳性率为70-80%。 3.病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体 RT-PCR进行基因鉴定和基因序列分析,血清学检查,补体结合试验1/32为阳性。 红细胞凝集抑制试验1/1280者有诊断意义。 双份血清抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。,诊断要点,流行病学资料 临床特征 实验室检查,诊断,ELISA法检测特异性IgM抗体阳性。 RT-PCR检测登革病毒RN
8、A，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及用血清型鉴别。,诊断类型,疑似病例 临床病例 确定病例 （实验室确诊病例）,鉴别诊断,与流感、麻疹、猩红热、 恙虫病、钩体病、伤寒、 流行性出血热及败血症等相鉴别。,并发症,最常见的急性血管内溶血(合并G-6PD缺乏症)。 精神异常 心肌炎 肝肾综合征 中毒性肝炎,治疗要点,一般治疗 抗病毒治疗 对症治疗物理降温，慎用解热镇痛药。止血、升白细胞药物、输入血小板，及时纠正休克。,隔离期,从发病日起57天。 热退后3天。,广州484例登革热临床特点(2006),病例数 病例数 发热 484 100.0 腹泻 53 11 皮疹 370 76.4 咳嗽 4
9、7 9.7 头痛 368 76.0 相对缓脉 12 2.5 肌痛 178 36.8 皮肤瘙痒 59 12 骨痛 204 42.1 腔道出血 12 2.5 腰痛 46 9.5 肝大 7 1.4 恶心呕吐 133 27.4 淋巴结肿大 7 1.4,登革热的实验室特点,项目 例数 项目 例数 WBC减少 368 76 TB升高 33 6.9 PLT减少 303 62.6 ALT升高 270 56.7 CK升高 140 34.6 AST升高 400 84.0 LDH升高 330 81.6 BUN升高 19 4.1 K降低 223 47.8,病原学检查,DF-IgM阳性 443 89.4%(1-16天)
10、 DF-IgG阳性 184 38.0% (2-14天) 病毒分离(C6/36细胞) 44 61%IFA 证实为DV-型,发热,时间： 广州2006年所有病人均有发热，平均发热6.02.12 天(114天 ),皮疹,出疹时间：1-11天 疹程：2-18天 热退后出现的145例，占出疹患者52.3% 发热时出现的120例，占43.3% 形态：呈多样性，以充血性斑疹及斑丘疹合并针尖样出血点最多见(74.7%) ， 其次为单纯充血性斑疹及斑丘疹(6.5%) ，单纯针尖样出血点皮疹（4.0%）等，14.8%始终未出现皮疹 部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部极少。 常伴有瘙痒，多不脱屑,小结,骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现，可作为早期临床诊断的依据 确诊需依靠病毒分离和血清学检查,谢谢！,
