1、,癌痛的规范化治疗,吉大一院宁养院 刘芳,2,主要内容,国内外癌痛的现状 疼痛概论 疼痛的评估 WHO癌痛三阶梯镇痛原则 三阶梯止痛治疗的误区 常用镇痛药物的应用,3,国内外癌痛的现状,4,癌痛发生的情况,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600多万；每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨- 新诊断癌症患者约25%出现疼痛- 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛- 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状30%具有难以忍受的剧烈疼痛,5,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展- 影响睡眠- 食欲下降- 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不
2、到缓解，会发展成为顽固性疼痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,6,中国癌症的现状,现有癌症: 700万人新发癌症：约200万人/年死于癌症：150万人/年死于癌症：1/4的人群死于癌症癌痛患者：300万人/年至少180万/每天患者受癌痛的折磨！,7,我国疼痛治疗的现状,1994年SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。,中国医用吗啡用量趋势（千克）,8,全球吗啡用量,1988-2007年，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，从1987-1991的平均200吨/年增长至2007年的
3、440吨。,中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,9,中国癌痛治疗存在严重不足,原因： 医务人员对癌痛治疗重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足；药品供应与管理上过分强调严格，忽视了管理的目的是为了保障合理的止痛医疗用药；病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心。,10,Pain relief is a basic human right.,治疗疼痛，医务人员的责任！,免除疼痛是患者的基本权利！,11,疼 痛 概 论,12,1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛
4、列为“第5大生命体征”,2007：中国建立“疼痛科”,疼 痛 概 论,13,疼 痛 概 论,国际疼痛学会（IASP）,定义：疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。,体会：治疗疼痛，感觉与情感并重。,14,急性疼痛,慢性疼痛,疼痛持续时间,疼痛的类型,病程3-6个月,急性疼痛,慢性疼痛,经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失 是机体保护功能,疼痛长达3-6月甚至更久 损伤修复后疼痛仍存在 多不属于保护性机制 机体健康下降,病程3个月,发作,15,伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛 伤害感受性疼痛又称炎性疼痛 非伤害感受性疼痛又称神经病理性疼痛,伤害感
5、受性疼痛,非伤害感受性疼痛,病理生理学角度,疼痛的类型,16,躯体的 肿瘤本身引起占78.2% 肿瘤治疗引起占8.2% 与肿瘤有关的6% 与肿瘤无关的占7.2%,心理的 为诊断的延迟而愤怒 为治疗的失败而愤怒 形象变丑 担心疼痛和或死亡 无助的感觉,心灵的 为什么这种疼痛只对我发生? 为什么上帝只让我遭受如此的疼痛? 这些痛苦何时才到尽头? 生命还有什么意义和存在价值吗? 对所做过的孽我能否被宽恕?,社会的 担忧家庭和经济 失去职业和收入 失去社会地位 失去家庭中的作用 感到被遗弃和孤独,总体疼痛,引起疼痛的原因及疼痛的性质,17,引起疼痛的原因及疼痛的性质,疼痛的性质躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛
6、部位明确；多见于骨转移或手术后痛 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确；多见挤压痛、胀痛或牵拉痛 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；,18,疼 痛 的 评 估,19,疼痛的评估,一、疼痛评估的重要性疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和对不良反应的积极防治。科学的评估是规范化治疗癌痛的基础。二、疼痛评估的内容疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因，疼痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼痛的治疗史。,20,疼痛评估的原则,科学的评估是规范化治疗的关键,相信患者的主诉- 医生要教会患者及家
7、属对疼痛的评估方法- 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样全面评估疼痛- 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程- 疼痛的性质、对生活质量的影响- 药物治疗史、伴随症状及体征动态评估- 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转,21,疼痛的评估,疼痛评估的方法（四种）1.视觉模拟法（VAS）画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患 者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。,22,疼痛的评估,疼痛评估的方法（四种）2.简易疼痛强度分级法（VRS）0级：无痛1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰；2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛
8、药，睡眠受到干扰；3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。,23,疼痛的评估,疼痛评估的方法（四种）3.数字评分法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,24,疼痛的评估,疼痛评估的方法（四种）4.Wong-Baker面部表情量表（适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）,25,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,26,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,无创给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,27,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,原则一：无创给药是一种无创性
9、给药（口服、皮肤、舌下、直肠）优点：1.简单、经济、方便2.药物吸收规律，血液浓度稳定3.疗效确切，安全性高4.易于调整剂量5.易于控制和更有自主性6.不易成瘾及产生耐药7.患者依从性高，利于长期给药口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于4分随时监控、定时评估、及时调整剂量,28,癌痛缓解,强阿片类药物 非甾体类抗炎药 辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物 非甾体类抗炎药 辅助药物,疼痛持续或加重,非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛发生,3,2,1,原则二：按阶梯用药,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,29,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,原则三：按时给药,30,原则四：个体化给药,阿片类药物无
10、理想的标准用药剂量，存在明显个体差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副 作用的剂量就是正确剂量； 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药 物选择； 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛缓解而又无明显不良反应；,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,31,原则五：注意具体细节,监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高止痛治疗效果目的：提高生活质量！,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,32,3-3-3-3标准,疼痛强度3或达到0（NRS）24小时突发性疼痛次数324h内需要解救药物次数3阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成,控制疼痛的标准,33,三阶梯止痛治疗的误区,34,癌痛治疗
11、的常见误区, - 事实上，对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片类药物更安全有效；- 长期用药无肝、肾等器官毒性作用；- 长期服用非甾体类抗炎药，随着用药时间延长，出现胃、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也增加；, 使用非阿片类药更安全？,35, 剧烈疼痛时才使用止痛药？, - 及时、按时用止痛药更安全可靠，而且所需 要的止痛药强度和剂量也最低；- 长期得不到有效止痛治疗的癌症疼痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为疼痛过敏和异常疼痛等难治性疼痛；,癌痛治疗的常见误区,36, 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？, - 止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生
12、活质量- 止痛治疗的最低要求：无痛睡眠- 理想的止痛治疗要求：让病人达到无痛休息和无痛活动，达到真正改善病人的生活质量的目的,癌痛治疗的常见误区,37, 用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片类药？, - 除便秘作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的；- 阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出 现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失；- 对阿片类药物不良反应进行积极预防和治疗， 可以减轻或者避免不良反应的发生；,癌痛治疗的常见误区,38, 杜冷丁是最安全有效的止痛药？, - WHO将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物；- 杜冷丁的止痛作用只有吗啡的1/10；- 代谢产物
13、去甲杜冷丁的清除半衰期长，具有潜在神经毒性及肾毒性；- 杜冷丁口服吸收利用率低，多采用肌肉注射给药，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗；且易出现 流弊；,癌痛治疗的常见误区,39, 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药？, - 阿片类止痛药用药剂量的个体差异较大；- 阿片类药物无封顶效应，如病情恶化或疼痛加 剧，可通过增加用药剂量提高止痛治疗效果；- 对于任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及 预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可 以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解；,癌痛治疗的常见误区,40, 长期使用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”？, - 癌痛病人长期使用阿片类药物，成瘾
14、的危险性极 其罕见。尤其是口服、按时给药，避免出现过高的峰值血药浓度，更减少了发生成瘾的危险；- 孙燕：40年余年只出现4例发生精神依赖；- 从1990年开展“三阶梯”以来，未出现过一例；- 国外porter报告：临床使用阿片类药物发生精神依赖性的危险性低于4/10000（4/11882例）；,癌痛治疗的常见误区,41,关于成瘾,42, 长期使用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”？, - 癌痛病人长期使用阿片类药物，成瘾的危险性极 其罕见。尤其是口服、按时给药，避免出现过高的峰值血药浓度，更减少了发生成瘾的危险；- 孙燕：40年余年只出现4例发生精神依赖；- 从1990年开展“三阶梯”以来，未出现
15、过一例；- 国外porter报告：临床使用阿片类药物发生精神依赖性的危险性低于4/10000（4/11882例）；,癌痛治疗的常见误区,43, 一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药？, - 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全 停用阿片类止痛药；- 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外；- 长期大剂量用药的病人，应逐渐减量停药最初两天内减25-50%，继后每2天减25%，直至日用量减至30-60mg时停药；,癌痛治疗的常见误区,44, 肺癌病人不能使用阿片类药物 ？, - 肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药；- 阿片类药物本身不会加重肺部病变，对呼吸中枢的抑制副
16、作用，一般仅发生在过量用药，尤其是 血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大量给药） 或药物蓄积中毒（如肾功能不全）；- 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗物；- 癌痛病人合理使用阿片药物，很快会对药物的呼吸抑制副作用产生耐受；,癌痛治疗的常见误区,45,事实上，急性期使用阿片类药物时可能产生明显 的呼吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为 严重。但连续治疗5-7天后，患者通常可以对呼吸抑制 作用产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿 片类药物适合长期治疗的特点之一，而疼痛本身也是 呼吸抑制的天然拮抗剂。,癌痛治疗的常见误区, 阿片类药物会抑制呼吸,46,常用镇痛药物的应用,47,常用镇痛药物
17、的应用,常用镇痛药物可分为三类：非阿片类止痛药阿片类止痛药（强、弱）辅助用药使用过程中遵循三阶梯镇痛原则！药物治疗的特点：疗效好，作用肯定，显效快，安全经济,48,常用镇痛药物的应用,1.非阿片类止痛药癌痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性及依赖性；但有剂量极限性（天花板效应）；如近限制剂量疗效不佳时，改用或合用阿片类药；,49,常用镇痛药物的应用,非甾体类止痛药的用药剂量,50,常用镇痛药物的应用,2.阿片类镇痛药（1）弱阿片类止痛药有天花板效应代表药是可待因，每日总量不超过240mg曲马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。曲马多每日总量不超过400mg,不良反应与吗啡大同小异，
18、但较吗啡轻。很少发生呼吸抑制；,51,2.阿片类镇痛药 （2）强阿片类止痛药强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、硫酸吗啡口服液硫酸吗啡控释片盐酸吗啡缓释片盐酸羟考酮控释片枸橼酸芬太尼透皮贴剂强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；,常用镇痛药物的应用,52,常用镇痛药物的应用,3.辅助类药物增强镇痛效果, 治疗各种难治性疼痛, 或针对 一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所投予的 药物。抗抑郁药精神安定药抗惊厥药胃肠道动力药利尿药,53,常用镇痛药物的应用,1）初始剂量滴定即释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案,54,什么是正确的剂量？,能够缓解疼痛 不产生无
19、法忍受的不良反应的剂量 常用剂量口服吗啡 60-3000mg/日,55,固定剂量： 初始即释吗啡5mg-10mg P.O. q4h突破性剂量（p.r.n.）：对突发性疼痛给予24h总量的 1/6剂量，相当于先前吗啡的q4h剂量突破性剂量次日固定量: 先前固定量 + 先前突破性剂量 将总固定量除以,即为q4h剂量,口服吗啡的滴定方法(1),56, 次日突破性剂量: 为次日总固定量的1/6 依上法逐日调整: 直到疼痛消失或稳定在评分2/10以下,即可继续服用或将稳定的每日口服总量分二次量,改服控缓释制剂,口服吗啡的滴定方法(2),57,第1天，10mg30mg q12h次日若无/很少疼痛缓解，则在
20、先前总量基础上增加30%50%剂量到疼痛消失或降到评分2/10以下,缓(控)释吗啡滴定方法,58,即释吗啡片与控（缓）释吗啡,即释吗啡 （针剂2/片） 24h总量,缓释吗啡24h总量,片剂分4-6次服用,分2次服用,59,不同途径给予吗啡的转换,口服SC/IV吗啡给予1/21/3的口服剂量口服：肌肉注射:静脉给药=3：2：1,60,阿片类药物的药代动力学,镇痛药 峰值时（分） 持续时间（h） 效能 吗啡 30-60 3-6,8-12 - 羟可酮 30-60 2-4,8-12 1.5-2 美沙酮 30-60 4-8 8-12 TD芬太尼 16-24h 48-72 100-150 可待因 1.5-
21、2h 4-5 1/10 杜冷丁 30-60 3-4 1/8 曲马多 2h 4-6 1/4-1/10,61,常用镇痛药物的应用,2）阿片类药物个体剂量滴定,疼痛7-10 增加剂量50-100%疼痛4-6 增加剂量25-50%疼痛1-3 增加剂量25% 第二天总固定剂量 前日总固定剂量+前日总解救剂量第二天解救剂量 当天总固定剂量的10%-20%，或前次剂量的1/4-1/3,62,常用镇痛药物的应用,3）阿片类药物维持量用药原则达到理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药。备用阿片即释剂，必要时给药暴发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24小时口服量的10-20%,63,吗啡的不良反应及其处理,不良反应常
22、见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免不良反应预防不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,64,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注意预防- 从小剂量用起，规范剂量滴定方法- 合用对症药物，如缓泻剂恰当处理不良反应密切观察病情变化- 对少见的严重不良反应，要及时发现处理,65,恶心、呕吐,原因- 服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药3-7天可以逐渐减轻或耐受预防及治疗- 可以同时给予止吐药3-5天以预防其发生- 轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等- 重度治疗：格拉司琼等,66,便秘,最常见，一般不能形成耐受预防- 多饮水
23、、多食含纤维素的食品，适当活动- 预防性地给予缓泻剂治疗- 评估便秘原因及程度- 根据便秘程度选择缓泻药- 必要时灌肠,67,过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：- 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现- 若症状持续加重，警惕药物过量预防：初使用量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药物用量，或减低分次剂量增加给药次数，或换用其他止痛药或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg q6h,68,呼吸抑制,一般口服阿片类药很少发生口服给药，必要时可洗胃解救治疗- 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气- 呼吸复苏- 使用阿片拮抗剂- 纳络酮0.4mg+NS10ml IV慢(呼吸次数8次
24、/分),69,尿潴留,发生率低于5%预防：- 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时一次）处理方法：- 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、轻 按膀胱区- 一次性导尿：后嘱定时排尿,70,耐药性,定义: 反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,71,阿片类药物耐受,FDA关于阿片类药物耐受（Opioid tolerance)患者的定义最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类
25、药物时间：持续服药1周或更长时间。不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。,为确定阿片滴定起始剂量提供依据 为选择阿片类药物提供参考,意义,72,身体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停药后的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,73,成瘾 (心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖（成瘾）的过于担心，是导致医护人员未合理使用
26、阿片药物的重要原因大量国内外临床实践证明：癌症病人镇痛使用阿片类药，成瘾者极其罕见,74,假性成瘾,持续体验不能缓解的疼痛的某些癌症病人，表现为对阿片类有效性的强烈关心和求药行为，便暗示为成瘾。但是，一旦通过增加阿片剂量使疼痛缓解，上述状况便停止。这种行为被称为“假性成瘾”；对这种现象的误解可能使临床医生给病人扣上“成瘾”的污名；,75,常用镇痛药物的应用,癌痛的综合治疗:最大限度缓解疼痛，减少不良反应，提 高生活质量；有目的、有计划、个体化综合治疗；注意：1.全面评估病情2.合理选择方法，制定个体化止痛治疗方案。,76,了解和关注癌痛重要性 癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则 准确的疼痛诊断和评估是前提 规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键 控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利,总 结,77,我们可能无能力治愈晚期癌症病人，但是，我们多方携手有能力缓解病人的癌痛，还病人一片蓝天。,解除癌症患者的疼痛患者的权利医务人员的义务政府职能部门的责任 只要我们携起手来 一定可以战胜癌痛!,78,79,认真过好每一天!,谢谢,美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔一片墓地中的一块墓碑上，镌刻着一位著名医生特鲁多(E.L Trudeau 1848-1915)的名言 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰,
