1、1,1,痛风性关节炎 gouty arthritis,李燕燕,目 录,2,2,3,病因和发病机制,4,病因和发病机制,5,病因和发病机制,诊断,诊断标准,1.急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。 2.急性关节炎局限于个别关节，整个关节呈暗红色。第一跖趾关节肿痛。 3.单侧跗骨关节炎急性发作。 4.有痛风石。 5.高尿酸血症。 6.非对称性关节肿痛。 7.发作可自行停止。 凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。,诊断,按其自然病程和临床表现可大致分为以下四期：,诊断,一 无症状高尿酸血症期,仅有血尿酸持续性或波动性增高，而无关节炎症状及痛风石。此期病人中有5%-10%
2、可发展为痛风，其发生痛风的危险性及高尿酸血症的水平和持续时间有关。,诊断,二 急性痛风性关节炎期特点,1.急剧起病，剧痛，常在午夜发作或午夜加重，患者因疼痛而惊醒。,2.受累部位以拇趾及第一跖趾关节最常见，其次为踝/膝/腕/指/肘等关节。,3.局部红肿热痛明显，完全丧失活动机能，可伴发热/白细胞增多和血沉加快等全身症状。,4.常呈自限行，一般在数天内自行缓解，严重者可持续数周，发作停止后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现。,诊断,三 痛风发作间歇期,急性期缓解之后，患者全无症状，称为痛风发作间歇期。此期可持续数月或数年，少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大
3、多数患者在1-2年内有第二次发作，以后发展渐趋频繁，受累关节越来越多，发展期延长，疼痛增加甚至持续不消，转为慢性。,诊断,四 痛风石及慢性痛风性关节炎,痛风石是痛风的一种特征性损害，耳廓是典型的出现部位，但发病率并不高。他可以发生在任何部位，最常见的部位是手指/足趾/鹰嘴部位的关节周围肌腱/腱鞘及软组织等，致骨和软骨破坏。严重时痛风石皮肤发亮/菲薄/容易向皮肤表面破溃，并有豆腐渣样的白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染。痛风石的形成与高尿酸血症的程度及持续时间密切相关。,诊断,四 痛风石及慢性痛风性关节炎,未经治疗的急性痛风关节炎其血尿酸常持续在较高的水平，一般经过1
4、0年左右的时间就可以发展为慢性痛风性关节炎。此时，患者的组织破坏及骨和软骨最为显著，可引起关节骨皮质下囊肿及周围组织纤维化，亦可伴有继发性退行性关节炎。偶可使关节发生急性，活动受限，关节功能出现障碍。痛风石的形成往往进一步影响关节的功能。,诊断：实验室检查,诊断：X线检查,急性痛风性关节炎期仅有软组织肿胀。慢性痛风性关节炎可见软骨缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙狭窄，软骨下骨内及骨髓内均可见痛风石沉积。典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样，凿孔样，虫蚀样骨质透亮缺损，为痛风的X线特征。,鉴别诊断,1.蜂窝织炎 常伴随全身症状，血尿酸不升高。 2.晶体性关节炎 包括假性痛风、羟
5、磷灰石沉积症、类固醇结晶关节炎，需要病理明确诊断。 3.湿关节炎 当痛风累及多个关节时，常被误诊为类风湿关节炎。需要通过仔细分析病史，检测类风湿因子甚至病理方能鉴别。 4.阴性脊柱关节病 下肢非对称性大关节受累的痛风性关节炎应与强直性脊柱炎鉴别，应注意患者是否有下腰痛，尤其是炎症性下腰痛。此外可以行HLA-B27及骶髂关节影像学检查，进一步鉴别。,治疗,一 一般治疗（一）控制饮食1.限制高嘌呤饮食2.低脂低糖饮食3.多饮水 禁烟酒（二）碱化尿液为了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使其排泄，防止肾结石的形成，应给予碱性药物，调节尿液pH在6.2-6.8.碳酸氢钠每日3-6g,分三次口服。服药过程中需
6、经常测尿pH，根据pH值调整药量，pH不能超过7.0，否则易引起其他结石。,治疗,二 急性痛风性关节炎的治疗患者应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，至疼痛缓解72小时后方可恢复活动。迅速给予终止发作的药物，越早越好。,治疗,（一）秋水仙碱,秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，传统用法是口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现下列3个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱12mg溶于0.9氯化钠溶液
7、20ml中，缓慢注射（5分钟）。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。需要指出的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。,治疗,治疗,治疗,治疗,治疗,治疗,治疗,治疗,非布司他,黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。 治疗2周后即可进行血清尿酸的再检验。治疗目标是降低和维持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月 变化的血清尿酸水平会导致沉积的尿酸盐活动，因此开始给药本品后会导致痛风发作。 使用本品时，同时给药
8、非甾体抗炎药（NSAID）或秋水仙碱，以预防痛风发作。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。 如果在给药治疗期间发生痛风，不需要停药。对个别患者的痛风应相应给予治疗。,护理,1、饮食：（三低一高）,1、1 低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L （1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/4 1、2 低热量摄入以消除超重或肥胖 1、3 低盐饮食 1、4 大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积,痛风急性期的饮食原则,严格限制嘌呤的摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物 维持基本热量，均衡摄取碳水
9、化合物、蛋白质、脂肪。 摄取充足的水分。 多食蔬菜、水果以供给丰富维生素B 、C 及矿物质。尤其是碱性水果、蔬菜可提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸的排出。 禁饮酒及食用刺激性食品。 限盐。每日食盐量不超过10g，以每天56g为好。,痛风间歇期和慢性期的饮食方案,饮食要点：此期饮食治疗的目标是将血尿酸值长期控制在正常范围内。 嘌呤的限制可适当放宽，因为过分限制会造成蛋白质摄人不足而导致营养不良。养成多喝水的习惯，尽可能戒酒。 限制热量，控制体重，有助于减轻关节负荷，保护关节功能。 低盐、优质蛋白饮食，保护肾功能。,痛风性关节炎患者：保持关节动度，避免僵直挛缩；防止肌肉萎缩，保持肌肉张力；促进血液循环，改变局部营养状态；振奋精神，增强体质，增强康复的信心。 1.关节可动范围的运动训练, 2.伸张运动 3.增强肌力：等张运动等长运动 4.日常生活训练 原则：锻炼后次日不感觉疲劳；尽量在早期进行功能锻炼,2、功能锻炼,3、心理护理,加强对痛风的知识宣传，了解患者的心理活动,减少痛风患者心理负担,调动患者的主观能动性, 进行辅助治疗 减少病人心理压力：痛风可能与精神因素有关。精神压力可导致生活方式改变，导致痛风发生增加。,谢,谢,
