1、,心 律 失 常,石家庄市第三医院心内二科刘志红13323110519,（cardiac arrhythmia ）,1.心脏传导系统 2.心律失常分类 3.心律失常发病机制 4.心律失常诊断 5.各种心律失常：窦性、房性、室性。,心脏传导系统示意图,心脏的电生理特性,自律性、兴奋性、传导性以窦房结为最高，正常约为60-100次/分，房室交界区40-60次/分，希氏束一下仅为25-40次/分。 窦房结节律为正常心脏的主导节律（窦性心律）,心肌细胞的5种类型与3种功能,窦房结,房室结,希-浦氏系统,心房肌,心室肌,起搏功能,收缩功能,传导功能,心律失常分类,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被
2、动性：逸搏与逸搏心律,早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性 扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）,窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞,意外传导 捷径传导：预激综合征,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,按治疗学分类：快速及缓慢心律失常,发病机制, 冲动起源异常：起搏点位置异常,发病机制,（2）冲动传导异常： 折返（reentry）三要素，局部2条或多条传导速度及不应期不同的径路; 一条单向阻滞；另一条传导缓慢传导障碍不应期附加传导途径,绝大部分快
3、速心律失常是折返机理所致,冲动形成异常,自律性增加: 疾病.药物.交感神经系统过度兴奋 触发活动（triggercd activity ） 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。,心律失常的诊断,病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速（sinus tachycardia ）,窦性P（、 、AVF v4-6直立 avR倒置） 心率100次/分,窦速的临床意义,原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等 处理原则：去除诱
4、因，治疗原发病因,窦性心动过缓（sinus bradycardia ）,1.P波为窦性 2.P波频率0.12s），结性逸搏等。,窦缓的临床意义,病因： 生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电 解质、心源性 处理原则：无症状时动态观察 、有症状时药物提高心率或起搏器治疗。,窦性停搏或窦房阻滞,窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波 （1）长间歇不是基本心律PP间期的整数倍或无PP间期规律为窦性停搏。 （2）长间歇是基本心律PP间期的整数倍或有PP间期规律为窦房阻滞,间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
5、,窦性停搏（sinus pause or sinus arrest ）,窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长的P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,临床意义,暂时性：药物因素及迷走神经亢进 慢性：心脏器质性变窦房结损伤 处理原则：同病窦,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）,定义：是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。在病窦综合征时，其病变不仅限于窦房结，而且延及传导系统的下段，才出现心、脑等脏器供血不足的症状。,主要的心电图表现： 1.持续的窦性心动过缓（心率50次/分），且不易用阿托品等药物纠正。 2.窦性停搏或窦房阻滞。 3
6、.在显著过缓的基础上出现室上性心律失常（房速、房扑、房颤），又称慢-快综合征。 4.若病变同时累及房室交界区，可出现方式传导阻滞，或发生窦停时，长时间不出现交界性逸搏，此称双结病变。,病因：外在性因素：介入治疗或心脏手术等内在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走神经张力增高等,临床表现,神经系统症状：头晕、黑朦 循环系统症状：心悸、胸闷、胸痛、气短,房性心律失常,非窦性P波的判断,（1）不呈窦性P波表现（窦性P波为导联直立，avR导联倒置） （2）或尽管P波在导联直立， avR导联倒置，但与正常窦性P波形态不同,房性期前收缩（atrial premature beats）,（1） P
7、波提前出现，且形态与窦P不同,（2）P波重叠于T波上未下传的房早,（3）P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导,P波形态与窦P不同，但未提前出现房内差异性传导,代偿间歇不完全：期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。,房早未下传,房早的治疗学,无器质性心脏病者一般无需治疗 有器质性心脏病者对症治疗药物治疗包括：镇静药受体阻滞剂洋地黄钙通道阻滞剂,交界性早搏,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前 面有逆行P波,P-R间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全,房性心动过速,根据发生机制与心电图表现分为：(1) 自律性房性心动过速(2)折返性房性心动过速(3)紊乱性
8、房性心动过速,自律性房性心动过速(特点),1. 发生率较高 2. 常伴有房室传导阻滞 3. 病因:常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍 4. 发作时间:不定,自律性房性心动过速（心电图）,1.心房率：通常为150200次/分 2.P波形态：与窦性者不同 3.常出现二度型或型房室传导阻滞 4.P波之间的等电线仍存在 5.刺激迷走神经不能终止心动过速 6.发作开始时心率逐渐加速,房性心动过速,治疗,1. 洋地黄引起者：立即停用洋地黄 2. 低血钾者：则口服钾盐 3. 非洋地黄引起者：减慢心率可用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 4. 使用A、C或类抗心律失常药物 5. 必要时考虑射频消融术,折返
9、性房性心动过速,1.本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。 2.心电图：P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。 3.心电生理检查特征为： 心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；,心动过速开始前必先发生房内传导延缓； 心房激动与窦性者不同； 刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。 4.处理：可参照阵发性室上性心动过速,紊乱性房性心动过速,本型亦称为多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾者 心电图表现为：P波多变，PR间期各不相同；心房率100130次/分；P波大多能下传心室，偶受阻，心室率不规则。易发
10、展为心房颤动。,紊乱性房速,房速 2：1下传,心房扑动（房扑） （atrial flutter ）,心电图特点是：1.无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，2.频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。,心房扑动,心房扑动（呈21下传）,心房颤动（房颤）：,心电图特点是1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），2. 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。,心房颤动,阵发性室上性心动过速（PSVT）,阵发性室上性心动过速（PSVT）,定义：理应分为房性与交界区性，但因P波
11、常不易明辩，故将两者统称之为室上性。,阵发性室上性心动过速,心电图表现为：1. QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形）2. 频率范围为160250次/分，绝对匀齐，突发、突止。,阵发性室上性心动过速,房室结双径现象及折返,室性心律失常,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.代偿期多呈完全性。,偶尔出现的宽QRS波,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,联律间期：室性期前收缩与其前的窦性搏动
12、之间 的时距。,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,间位性（插入性）室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,室性并行心律,1. 配对间期不恒定 2. 长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数 3. 可出现室性融合波,多形性室性期前收缩,同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩,治疗,药物：慢心律 利多卡因 胺碘酮等 导管消融术：,发作频繁或药物治疗无效者,室性心动过速,1. 连续三个或以上室性期前收缩称为室性心动过速 2. 室率140200次/分，RR互差一般在0.04秒以内 3. QRS波宽大畸形，时限0.12s主波与T波相反 4. 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,室性心动过速,尖端扭转室速,加速性心室自主节律 （非阵发性室性心动过速）,1. 310个连续的宽QRS波群 2. 心率为60100次/分 3. 起止呈渐进性,心室扑动诊断要点,1. 各导联无P波， 2. QRST波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波； 3. 频率200250次/分；,心室扑动,心室颤动诊断要点,1. QRST波群消失， 2. 代之以快速而不均匀的，波幅大小不一的颤动波， 3. 速率在250500次/分。,心室颤动（ventricular fibrillation ）,谢谢！,
