1、第五十四章 尿石症,第一节 概述,尿石症的发病率,1、男性多于女性（34/1）； 2、上尿路多于下尿路； 3、南方地区多于北方地区；黑龙江省-4%河南省-12%贵州省-59% 4、原发性结石多于继发性结石。,尿石症的形成机制,1、过饱和结晶学说尿中草酸，钙，磷酸，尿酸浓度过高。 2、抑制物学说肾钙素，骨桥蛋白，THP，镁，柠檬酸。 3、基质学说 4、综合因素学说,尿路结石在肾和膀胱形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差别。上尿路结石 下尿路结石原发性结石 继发性结石 经济发达地区 贫困地区草酸钙结石 碳酸钙结石,1、代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如高草酸尿症，
2、高尿酸尿症，高钙尿症等。高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。 2、感染性结石是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸钙及磷酸镁铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。,影响尿路结石形成的因素,1.流行病学因素：包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。,2尿液因素 1）形成结石物质排出过多；2）尿PH改变：3）尿量减少：4）尿中抑制物含量减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。,3、解剖结构异常如尿路梗阻：4、尿路感染：,草酸钙结石大
3、多数原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病。,尿结石成分及其性质,草酸钙结石 质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透X光。 磷酸钙、磷酸镁铵结石 质脆易碎，不规则，灰白色，在X线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。,尿酸结石 质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。 胱氨酸结石 光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在X光片中不显示。,结石各种成分在X片密度由高到低的顺序为：草酸钙 X平片显影磷酸钙 X平片显影胱氨酸 不显影尿酸 不显影,病理生理,尿路结石引起的基本病理改变：直接损伤、梗阻、感染恶性变
4、。,梗阻以上肾盂输尿管扩张积水； 肾功能减退； 双侧输尿管结石可致无尿； 结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大； 肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。,由于输尿管内径自上而下由粗变细，常停留或嵌顿于生理狭窄处结石位于输尿管下 l3处最为多见。,第二节 上尿路结石,临床表现,主要表现：与活动有关的血尿（镜下或肉眼）疼痛。（钝疼，肾绞疼） 其它症状：合并感染：发热双侧输尿管完全梗阻：无尿,疼痛特点,肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸； 输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急 性阑尾炎混淆。 输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石膀
5、胱刺激症状尿道和 阴茎头部放射痛。,诊断与鉴别诊断,1病史:与活动有关的血尿疼痛,肾绞痛 时。 2实验室检查1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。2）肾功能测定。 3）酌情测定血钙、磷、尿酸尿钙、尿 酸、草酸含量；4）尿细菌培养。,3. B超：简便有效，经济实用。能发现平片不显影的小结石和透光结石。为首选筛查方法。,4X线诊断1）泌尿系平片：95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。3）逆行肾盂造影4）CT： 能发现平片不显示的结石。,5. 输尿管肾镜检查
6、：,治 疗,根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。,一、保守疗法,结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。,1、大量饮水，保持每天尿量在2000ml以上。2、饮食调节含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物 牛奶、奶制品含钙量高。浓茶、菠菜、等含草酸量高。 避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。 食用含纤维素丰富之食物。尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。,3、控制感染4、调节尿PH碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠；酸化尿液：氯化铵。,5肾绞痛的治疗：阿托品度冷丁黄体酮6中西医结合疗法：针刺
7、中草药：金钱草、海金砂。中成药：净石灵，结石通,8纯尿酸结石的治疗：碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠饮食调节：避免动物内脏。别嘌呤醇9感染性结石的治疗：控制感染，取除结石。酸化尿液，应用脲酶抑制剂。,二、体外冲击波碎石（ESWL）适应症 大多数上尿路结石均适用此法。肾结石2.5cm禁忌症 结石远端尿路梗阻、出血性疾病、安置心脏起搏器患者、血肌酐 2 65molL、急性尿路感染、妊娠妇女下段输尿管结石等,三、手术治疗,手术前准备： 手术前必须了解双侧肾功能。 有感染时应先行抗感染治疗。 输尿管结石手术，入手术室前需再作腹部平片，作最后定位。,1非开放手术治疗1）输尿管肾镜取石或碎石术：适用于中、下段
8、输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者。治疗ESWL所致之“石街”。,2）经皮肾镜取石或碎石术： 适应症：直径2.5cm的肾盂结石下肾盏结石；对结石远端尿路梗阻、残余结石；有活跃性代谢疾病及需再手术者；与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石； 禁忌症：凝血机制障碍；对造影剂过敏；过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。,2开放手术治疗,1）输尿管切开取石术： 2）肾盂切开取石术： 3）肾窦肾孟切开取石术： 4）肾实质切开取石术： 5）无萎缩性肾切开取石术： 6）肾部分切除术： 7）凝块法肾盂切开取石术。 8）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功
9、能良好，可切除病肾。,3双侧上尿路结石的手术治疗原则（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧；条件许可，可同时取出双侧结石。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石： 先处理输尿管结石。,（3）双侧肾结石；根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。,4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时：若全身情况允许，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流，经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。,4鹿角型结石的处理：无萎缩性肾切开取石。经皮肾镜碎石取石，需要时再联合应用E
10、SWL。,上尿路结石的预防,1、对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据。 2、定期行X线或B型超声检查，观察有无复发。 3、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义。,1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。 2特殊性预防方法（ 1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。（3）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。,第三节 膀胱结石,原发性膀胱结石：多见于男孩。与营养不良和
11、低蛋白饮食有关。 继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。,一、临床表现：典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 二、诊断：症状，X片，B超，膀胱镜检。,三、治疗采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。1、经尿道碎石：机械 超声 液电弹道 激光2、 耻骨上膀胱切开取石,第四节 尿道结石,尿道结石绝大多数来自肾和膀胱尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。半数以上尿道结石位于前尿道。,临床表现急性尿潴留伴会阴部剧痛； 排尿困难，点滴状排尿及尿疼。 诊断：扪诊（体外或经直肠）尿道探子X片,治疗：前尿道结石：可注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出。 后尿道结石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。,
