1、桂枝汤证病机之我见中医研究 2005 年 2 月第 18 卷第 2 期 TCMRes.Febmary2005Vo1.18No.2之说,给后人研究伤寒提供了另一种思路.伤寒论论桂枝新加汤证云:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之.“方有执与陈修园均认为此条为汗后表邪己解,因营血不足,以至身疼痛,以桂枝新加汤温养营血,缓急止痛.成无己虽认为表邪未解但也赞同营血不足之说,认为“ 加芍药 ,生姜 ,人参以益不足之血 .“喻氏尚论篇太阳经上篇注之“伤寒发汗后 ,身反疼痛者,乃阳气暴虚,寒邪不能尽出所致,若见脉沉迟,更无疑矣.脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异,尺迟乃素虚,此为发
2、汗新虚,故于桂枝汤中倍加芍药,生姜各一两以去邪,用人参三两以辅正.名日新加汤者,明非桂枝汤之旧法也.“此条喻氏的注解重点在阳气暴虚 ,寒邪不能尽出.笔者个人理解为伤寒误汗或发汗不当,汗出太过,气随汗泄而致阳气暴脱,但表寒之邪未解.方以桂枝汤解未解之邪,倍芍药敛营缓急止痛,倍生姜散寒和中,加人参大补元气,以鼓邪外出.这种思路也仅个人之见.喻氏的注解后世多认为不妥.有人认为阳气暴虚病当涉少阴,见脉迟当为附子,干姜四逆之辈,故驳此论.笔者则认同喻氏之说,喻氏专从脉将两者鉴别,提出六部皆沉迟非独尺迟,故此为新虚而非素虚.笔者理解此阳虚没有涉及心肾之阳虚,类气虚兼表证,故不当子附子之辈.张仲景将此条列在
3、太阳病汗后变证中,可推测为表证之发汗太过.从临床见之,表证发汗太过多伤及气阴,由以伤气为多见,伤及荣血少之又少.且以方测法,继用桂枝汤表证仍在.参舒驰远注解桂枝汤禁用伤寒证此条“此寒伤荣证 ,忌用桂枝汤,乃忌方中芍药也.邪在荣分,误用芍药敛闭其荣,无出路矣.“ 芍药的作用在敛闭营血使其无出路,故可敛营止汗并缓身疼痛,而非养荣血也.人参更是大补阳气之药.姑且不论喻氏此说是否贴切,笔者认为此解结合临床且见解独到,并不拘于众家之说.从此条我们可见喻氏丰富的临床经验和深厚的理论功底.综上所论可见喻嘉言当之无愧清初三大家之一,实乃研究伤寒论临床和理论一大家.喻氏的学术思想不乏推崇者,程知伤寒经注谓唯喻氏
4、“破前入之窠臼,开后学之悟门“;舒驰远为喻嘉言的再传弟子,对其更是推崇倍至,称尚论篇使“仲景斯道,焰如日月“;近代伤寒名家汪莲石老先生推崇喻嘉言及舒驰远.但亦不乏非议者,柯琴称其三纲鼎立之说巧言簧簧,为郑声乱雅乐也.也有人批评其三纲理论过于机械刻板,批评成,王未免失之偏激.但笔者以为弃理论之争,门户之见,结合临床,学习各家之长乃是我们学习和研读伤寒的一种好方法.收稿日期:2004-05.26(编辑张大明)文章编号:10016910(2005)02 000902桂枝汤证病机之我见朱鹏举(辽宁中医学院,辽宁沈阳 110032)摘要本文对桂枝汤证的病机,提出了新解.认为“营弱卫强“ 的“强“字应当读
5、作 iiang,训为“不和,不柔,不顺“,引申为失常;并认为“营弱卫强“ 用的是互文的修辞手法,应理解为“营卫之气处于一种以虚弱为主导的失常状态“, 而桂枝汤证的病机应当概括为“营弱卫强 ,感受邪风“, 即“营卫之气虚弱且功能失常,虚邪贼风因之伤人“.关键词:营卫不和/中医病机中图分类号:R222.12 文献标志码:A桂枝汤证的病机,一向被概括为“营弱卫强“.这是由伤寒论第 95 条而来,原文是:“太阳病,发热汗出,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤.“ 初读此处,疑云迭生 .素问?评热病论说“邪之所凑,其气必虚 “,灵枢 ?百病始生说“ 风雨寒?经典研究?热,不得虚,邪不能独伤人“
6、,若是“ 卫气强盛“,风邪岂能伤之?如果 “荣弱卫强“乃感受风邪所致,二者又何以一弱一强? 既是“卫强“,桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫“ 之品,而与 “强者泻之“(素问? 至真要大论)“实则泻之 “(素问 ?三部九候论)的治疗大法相矛盾?查阅前人注解,亦难解困惑.前人论述,多将“强 “字理解为“强弱“之强(qiang),解释为“强盛“.如喻嘉言说“卫得邪助而强 ,营无邪助故为弱也,但是,风邪袭人,为何不伤人而助人,且助卫不助营?吴谦引经文“邪气盛则实,精气夺则虚 “(素问通评虚实论),认为“ 卫强,是卫中之邪气强“,“营弱,中医研究 2005 年 2 月第 18 卷第 2 期 TCMRes.
7、Febmary2005v.1.18No.2是荣中之阴弱“, 更是给人以曲解的感觉 .当然,也有医家对此提出异议.程郊倩说“卫受风邪,肌表不能固密,此亦卫之弱处,何以为强“,“然则营之弱固弱,卫之强亦弱也“,但他仍引“ 正气夺则虚“邪气盛则实“以解“营弱卫强“;而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说 ,究非确义 “【4J,认为仲景之说有误.周汝昌先生说-“ 咬文嚼字是中国文化之最高境界.“ 通过对 “强 “字字义的学习及对“荣弱卫强“ 修辞分析,笔者认为其病机应当概括为“营弱卫强,感受邪风“, 即 “营卫之气虚弱且功能失常,虚邪贼风因之伤人“,而前人未能正确理解“ 荣弱卫强“的含义,因而也未能正确揭示
8、桂枝汤证的病机.试作分析如下:l“强“ 字之音意韵会说“强,木强,不和柔貌 “;字汇说“强,木强,不柔和也“.查古代典籍 ,此意应用颇为广泛:在经史中,如中庸的“虽愚必明 ,虽柔必强“; 前汉书?周昌传赞 的“周昌,木强人也“.在医书中,如素问?热论 的“腰脊强“,伤寒论的“ 颈项强痛 “.在中华大字典及中文大辞典中,“强“ 字还有 “气不和顺“的义项 ,而且它们都引用 素问?玉机真藏论的“名日重强 “作为例证 (实际上,这是王冰对“强 “字的解释).上下文赋予词独一无二的意义 ,其实,如果我们将“名日重强“的“强“字放在原文“ 脾不及令人九窍不同,名日重强“里考察,便会发现它本身还可以蕴涵有
9、“虚弱 “的意思.可见,将“荣弱卫强“的“ 强 “字训为“不和 ,不柔,不顺“, 理解为失常之意,是有充分根据的.2“荣弱卫强“ 是 “互文“互文 “是一种古汉语修辞手法,又叫互辞,古人常说“ 互文见义“, 简单地讲 ,就是在相临两个(或几个)字词 (或句子 )之间互补,从而组成意思完整的词句文意.如素问的“阳生阴长 ,阳杀阴藏“(素问?阴阳应象大论)“ 大筋软短 ,小筋弛长“( 素问?生气通天论).四字互文的例子,则有文学上的“奇山异水“, 医学上的“ 阴平阳秘“(素问?生气通天论).显而易见,以上几个例子,如果我们考虑不到互文修辞的问题,就会造成理解上的误差.笔者认为,“荣弱卫强“也是一个
10、互文句 ,就是 “营弱卫亦弱,卫强营亦强“, 是对 “营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态“ 的描述.可以看出,前人没有意识到此句应用了“ 互文 “的笔法 ,因而也未能正确理解 “荣弱卫强“的含义.3“荣弱卫强“ 之病机结合条文中的“欲救( 说文:“ 救,止也.“) 邪风“, 我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素,也就是说,其完整病机当是“营弱卫强,感受邪风“. 其中 ,“营弱卫强 “是体质因素,是内因,“感受邪风“ 是外因.营卫之气虚弱且功能失常 ,虚邪贼风因之伤人,这与素问? 评热病论 的“邪之所凑,其气必虚“, 灵枢 ?百病始生的“两虚相得,乃客其形“ 一以贯之,而绝无矛盾之处.4
11、 以药测证以药测证是学习中医的重要方法.从桂枝汤的药物组成和功用来看,将桂枝汤证的病机理解为“营卫之气虚弱且功能失常,虚邪贼风因之伤人“,也是十分恰当的.桂枝汤中桂枝,炙甘草与生姜,大枣两组药辛甘化阳以实卫,芍药,炙甘草,大枣酸甘化阴以补营,营卫得补功能复常自可祛邪外出,更何况桂枝,生姜本身就有辛散风邪之力.药后啜粥,亦有扶正祛邪之妙用,因营卫之气实由水谷精气化生而成.桂枝汤为扶正祛邪之剂,并非笔者杜撰,如清代医家尤在泾即称“桂枝汤所以助表气而逐邪气 “55.不难看出,将“荣弱卫强“ 理解为 “营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态“,将桂枝汤证的病机理解为“ 营卫之气虚弱且功能失常,风邪因之伤
12、人“, 要比将“ 强 “字理解为 “强盛,强大“,而引“ 邪气盛则实,精气夺则虚“曲为解说通顺得多 ,也比伤寒论选读所说的“卫气因抗邪而亢奋,称为卫强“ 营气内守功能减退,称为营弱“【6J 通顺得多.当然,这样理解“ 营弱卫强“,也就不会像舒驰远那样得出“ 营弱卫强之说,究非确义“的结论,误解仲景了 .参考文献:1喻昌.伤寒论注三种 (下)? 尚论篇M.上海:商务印书馆,1957.27.2吴谦.医宗金鉴 ?订正仲景全书?伤寒论注M.北京:人民卫生出版社,1963.14.3黄竹斋.伤寒论集注 M.北京:人民卫生出版社,1957.1l4 一 ll5.4刘渡舟.伤寒论辞典 M.北京:解放军出版社,1988.311.5尤在泾.伤寒贯珠集 M.上海:上海卫生出版社,1957.9.6柯雪帆.伤寒论选读 M.上海:上海科学技术出版社,l996.60.(本文呈孙松辉老师指导,在此谢忱.)作者简介朱鹏举(1980 一), 男,河南通许人,辽宁中医学院在读硕士研究生,主要从事内经理论研究.收稿日期:2004-10-20(编辑张大明)
