1、,心源性休克心肺支持技术最新进展,林克强 宁海第一医院2011-10-31,内 容,心源性休克概述 心源性休克的循环支持 心源性休克的呼吸支持,内容,心源性休克概述 心源性休克的循环支持 心源性休克的呼吸支持,心源性休克,定义: 由于心脏泵衰竭导致体循环低血压、外周器官灌注不足，出现肢冷、少尿等表现临床综合征临床肺水肿不是诊断心源性休克的必要条件肺毛细血管嵌压升高，同时除外右室梗死，有助于诊断SHOCK注册研究：休克患者中29%有肺淤血，平均肺毛细血管嵌压22mmHg，EF30%,NRMI STEMI Registry1N=25,311,1995-2004年293,633例 STEMI or
2、new LBBB 775 家US 美国医疗中心 25,311 例CS (8.6%) CS， 其中29%出现于就诊时,心源性休克的发生率,1Babaev et al JAMA 2005 294:448,心源性休克的发生率,NRMI Registry1,Worcester Heart Attack Study2 1975-88年 7.5%,Gusto-13 1995年 7.2%,3 Holmes DR JACC 1995 26:668,2Goldberg RJ NEJM 1991; 325:1117,Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99,病理学,左心室大面积
3、心机急性坏死，泵功能衰竭，CO 下降 低血压及心动过速导致冠脉和心肌细胞灌注下降 LVEDP升高进一步降低冠脉灌注 LV 室壁压力增高，增加了心肌耗氧量 乳酸酸中毒加重心肌损伤,心源性休克的病因学,急性心肌梗死 (most common)泵衰竭大面积心肌梗塞 小面积心肌梗塞但先前存在 CHF梗死延展机械并发症乳头肌功能失调导致的急性MR 游离壁破裂心包填塞其他情况终末期心肌病、重症心肌炎、主动脉狭窄、二尖瓣狭窄等。,Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99,VSD,MR,I发生率 1-2% 1-6% 1-2% 发生时间 3-5 d p MI 3-6 days
4、 after MI 3-5 days,http:www.americanheart.org/stemi Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.,游离壁破裂,导致心源性休克的机械并发症,内 容,心源性休克概述 心源性休克的循环支持 心源性休克的呼吸支持,循环支持：药物支持：多巴胺、多巴酚丁胺等手术治疗：介入或外科机械装置支持,急救：提升血压，保证重要脏器的灌注。血管活性药、机械装置 明确病因或阻止原发病
5、进展：血运重建,Step 1: immediate resuscitation measures Step 2: early definition of coronary anatomy Step 3: perform early revascularisation,机械辅助装置历史回顾,IABP,TandemHeart,Hemopump,ECMO,CPS,90s,80s,70s,00s,主动脉内球囊反搏理论,主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。 基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积32-50ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀
6、，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。,使用反搏泵的有利因素,舒张压增加 收缩压降低 左室舒张末压降低 心肌耗氧量降低 心输出量增加10%40% 冠状动脉峰值血流速度增加,Intra-Aortic Balloon Pump,导管室事件发生率,p=0.1,p=0.009,p=0.05,SHOCK Registry: 院内死亡率,p .005,p .0001,Sanborn et al JACC 2000,TACTICS: 院内死亡率,Ohman et al. Journal of Thrombosis a
7、nd Thrombolysis 2005;19:33-39,p=0.05,心室辅助装置,原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法 装置：主要为TandemHeart、 Impella RECOVER LP 2.5 System 、Synergy掌上微泵 作用：减少心脏负荷、替代心室做功、保证体内重要生命器官血液供应,TandemHeart,通过股静脉，穿刺房间隔，抽取左心房内氧合的血液，回输到股动脉体外泵完成血液的抽取与回输直接减轻心脏负荷给体循环提供持续的血流,Tandemheart vs. IABP 在心源性休克患者中随机研究,Burkhoff
8、 et al Am Heart J 2006;152:469.e1-469.e8,Tandemheart vs. IABP 30天生存率,Burkhoff et al Am Heart J 2006;152:469.e1-469.e8,N=14,N=19,A RANDOMIZED TRIAL OF LVAD VS. IABP IN CARDIOGENIC SHOCK,Thiele and al. Eur. Heart Journal 2005 Jul;26(13):1276-83,LVAD 较IABP：提高心脏指数（CI） 0.35 L/min/m2; 提高动脉压12.8 mmHg; 30天死
9、亡率无差异下肢缺血无差异TandemHeart出血多,Impella RECOVER LP 2.5 System,Impella 减小梗死面积,Impella study Flameng et al 2000,动物模型-LAD闭塞,Infarct,Infarct,Meyns et al., J Am Coll Cardiol 2003; 41:1087-1095,Without Impella Support,With Impella Support,心脏负荷下降与梗死面积的相关性,Impella study Flameng et al 2000.,Meyns et al., J Am Col
10、l Cardiol 2003; 41:1087-1095,Ligation of 1st diagonal in Animal Model. Area at risk is 14% of LV,PROTECT I FDA 批准的第一个在高危PCI患者中应用 IMPELLA 的可行性研究,William ONeill, MD; Simon Dixon, MD; Laura Mauri, MD; Jose PS Henriques, MD, PhD; Frederic S. Resnic, MD; Andrew Civitello, MD; Raj Makkar, MD; Paul Teirste
11、in, MD; Igor F. Palacios, MD; Michael Collins, MD; Magnus Ohman, MD; Karim Benali, MD,PROTECT I,高危 PCI患者使用IMPELLA 2.5安全性和可行性,研究终点,安全性终点 主要终点: 30天 MACCE = Death, MI, TVR, emerg. CABG, stroke/TIA次要终点: All other AEs有效性终点 主要终点: 未发生血流动力学异常 (MAP 下降60mmHg 持续10 mins 或 需要其他升压措施)次要重点:-未发生需要电转复的 VF 或 VT - 介入治疗
12、成功 (30% residual stenosis after stent),PROTECT I,患者特征,0%,20%,40%,60%,CHF,Diabetes Mellitus,80%,Cancer,Prior MI,Renal Insufficiency,ICD/Pacemaker,85%,Class II (18%),Class IV (35%),Class III (29%),60%,45%,45%,35%,15%,Class I (18%),20%,Mitral Regurgitation,COPD,35%,PROTECT I,主要终点: 30-Day MACCE,0,5,10,1
13、5,Death,MI,TVR,Em CABG,Stroke/TIA,MACCE,Incidence (%),N=20,20,25,10%,10%,0%,0%,0%,20%,Aortic Insufficiency Aortic Valve Injury Bleeding Device Malfunction Hemolysis on support Hepatic Failure Insertion Site Infection Limb Ischemia Perforation Renal Failure Respiratory Dysfunction Sepsis Thrombocytop
14、enia Thromboembolic events Vascular Injury Ventricular Tachycardia,Secondary Endpoints at 30-days,n (%),次要安全终点,0 (0%) 0 (0%) 2 (10%) 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (10%),未发生血流动力学异常,主要有效性终点,n (%),有效性终点,20 (100%),无VF 无需要电转复的VT 介入成功,次要有效性终点,n (%),2
15、0 (100%) 20 (100%) 19 (95%),Impella 2.5 and 5.0 are investigational devices in the United States. Impella RD is not FDA approved.,Synergy微泵提供局部循环支持,植入难治性心力衰竭患者的泵装置仅有AA电池大小，重25克，可提供部分循环支持，支持每分钟泵2.5-3.0升的泵血功能，改善血流动力学及心功能。 Synergy的掌上微泵可扩展循环辅助装置的使用范围，可用于那些尝试过所有非侵入治疗后无好转但又不够植入全力支持心室辅助装置（VADs）指征的患者。,Syner
16、gy掌上微泵,Synergy掌上微泵,Synergy掌上微泵,该研究入选了16例患者（男13例）植入Synergy泵，平均年龄52岁，平均基线射血分数为20%。 3个月时16患者中有13例存活，占81%。其中，7例患者在10.66周时进行了右心导管术。平均动脉压和心脏指数较前增加，毛细血管楔入压较前大大降低。摄氧量峰值较前增加了,内 容,心源性休克概述 心源性休克的循环支持 心源性休克的呼吸支持,呼吸支持主要针对肺水肿的患者,无创通气治疗急性心源性肺水肿 3CPO研究,无创通气治疗急性肺水肿,无创通气:持续正压通气 (CPAP)无创间歇正压通气 (NIPPV),应用低水平CPAP（PEEP=5
17、cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。 英国胸科协会指南(2002)建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对CPAP治疗无效时，加用PSV（压力支持通气）可能有效。,无创通气在心源性肺水肿中的应用,3CPO研究目标和假设,急性心源性心力衰竭患者:1069例住院的急性心衰患者，随机分为标准氧气组、无创持续正压通气 （CPAP)和间歇正压通气 （NIPPV)目的： 无创通气的临床有效性 比较 CPAP 和NIPPV的有效性 无创通气的安全性,对急性心源性肺水肿患者，非侵入性气道正压通气可使病人呼吸窘迫得到迅速缓解，而死亡率并不增加
18、，无论病人采用何种通气方式（CPAP或 NIPPV）都可安全受益。 在治疗的第l个小时内，NIPPV组急性肺水肿的呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、心动过速等症状改善程度即明显优于标准氧疗组，与CPAP组相比，患者7天、30天死亡率无差异，代谢指标无恶化。,结 论,小 结,心源性休克主要病因为AMI导致的泵衰竭和机械并发症包括IABP、TandemHeart、 Impella RECOVER LP 2.5 System 、Synergy掌上微泵等机械辅助装置对心源性休克患者的循环有一定的支持作用无创持续正压通气 （CPAP)和间歇正压通气 （NIPPV CPAP 或 NIPPV）可以使患者受益,谢 谢,
