1、心律失常,四川大学华西医院 心血管内科 付 华,概述 抗心律失常药物-分类及代表药 窦性心律失常-病窦综合征 房性心律失常-心房颤动 交界性心律失常- -阵发性室上速 室性心律失常- -室早及室速 房室传导及室内传导阻滞房室传导阻滞,授课内容,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,一.冲动形成异常窦房结心律失常异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常生理性( 干扰及房室分离)病理性 (传导阻滞)房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,触发机制,后电位产生于动作电位的Phase 3 (ear
2、ly) or 4 (late) 可触发心律失常,心律失常的机制,1. 冲动形成异常 自律性增高 触发活动,心律失常的产生机制,2. 冲动传导异常：折返,折返发生的必要条件,解剖环路包括两条最终汇合的传导路 两条路径的传导速度不同，快和慢 路径b的不应期长于路径a,折返的发生,时机恰当的早搏, * 在路径受阻 (不应期长) 通过路径传导. 沿传导较慢，有足够的时间恢复，因此冲动沿 逆行传导.再次进入，形成折返.,Premature Beat,折返的终止,时机恰当的早搏，在受阻 (遇到不应期)，同时和沿逆行的冲动相遇发生碰撞 = 折返终止,.,病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生
3、理检查,心律失常的诊断,抗心律失常药物分类,分为(A、B、C)，类,Phase 1 快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常,抗心律失
4、常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常,类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律： 冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-
5、V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏： 窦房结停止发放冲动。 ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP (II度)莫氏II型 ：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定,窦性心律失常,心电图表
6、现： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）,简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。,病态窦房结综合征,临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。 诊 断： 典型ECG表现 临床症状与心电图改变存在明确的相关性 其它有价值的检查：固有心率测定，Holter窦房结恢复时间和校正恢复时间测定,病态窦房结综合征,治 疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,房性早搏 房性心动过速 心
7、房扑动 心房颤动,房性心律失常,病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG：提前出现的异常形态的P/波P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,治 疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡无症状时不需治疗 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩,心房心动过速 (单病灶),匀齐 P-P 周期 QRS 匀齐 并不是所有P传导,心房心动过速(多病灶),不齐P-P 周期 P波形态多变 QRS 匀齐 一些 APB 可下传，而一些不下传,典型房扑,心房 CL 200 - 250 ms 通常 2:1下传 - 室率150 窄 QRS 或 BB
8、B,房扑,房扑 背景及原因,随年龄增长而增多 通常有器质性心脏病 -瓣膜病 -冠心病CAD和心肌病 可在外科手术后发生 - 非典型房扑, “切迹折返”也可以作为“原发性” 房扑发生,房扑 临床表现,心悸 心动过速(2:1 conduction) 呼吸困难 心绞痛 很少无症状 病情程度与前在心脏病相关,房扑 治疗,电转复 导管消融 抗心律失常药物 - 避免1:1 下传风险 Amiodarone, Sotalol, Flecainide,病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可
9、无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。,心房颤动,心电图： P波消失，代之以小而不规则的f波； 心室率极不规则； QRS波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,治 疗： 一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 。,心房颤动,治 疗： 二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室
10、率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏 交界性心律 非阵发性结性心动过速 阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，
11、逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s)通常不需治疗。,房室交界性心律失常,多为折返机制引起分为 房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的发生机制：,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的心电图：心率140250次/分，节律整齐； QRS形态可正常或畸形P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不
12、一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂 三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维,预激综合征,Wolff-Parkinso
13、n-White综合征,PR0.12； QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向,预激综合征,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形，节律整齐； QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系 此型心动过速易与室速混淆,预激综合征合并的心律失常,3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率，甚至演变为室颤,预激综合征合并的心律失常,治 疗 如无其它心律失常，无需治疗 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速 合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或
14、III类，不能用洋地黄、维拉帕米 3. 经导管消融或外科手术,预激综合征,经导管射频消融术-预激综合征,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性心律失常,病因：各种心脏病，也可见于正常人 临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压,室性并行心律,室性期前收缩,PVC 模式,二联律三联律,心电图： 提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变完全代偿间期； 一般配对间期恒定 二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波,室性期前收缩,治 疗
15、： 一、无器质性心脏病无明显症状：不必使用药物治疗有明显症状：消除症状为目的， 阻滞剂 二、急性心肌缺血频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收缩,病 因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各不相同非持续性室速：常无症状持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛,室性心动过速,心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合
16、波； 通常发作突然开始,室性心动过速,支持室上速并差传： 由期前发生的P波开始 P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例 右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波） 长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,支持室速： 室性融合波 心室夺获 房室分离（有室房逆传时消失） QRS波电轴左偏，时限0.14” 全部胸导联QRS波呈同向性,室速与室上速并差传的鉴别,治疗原则： （1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗； （2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗,室性心动过速,(一) 终止急性发作： 药物：利多卡因、
17、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。,室性心动过速,（二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。 药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融,室性心动过速,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分； 心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律； 可见室性融合波和心室夺获。,ECG,加速性室性自主心律,病因：
18、 常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。 治疗：病人常无症状，去除病因后多可恢复 心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗 用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。,加速性室性自主心律,ECG,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分常见Q-T0.5，U波显著 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。,尖端扭转性室速,病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。 治 疗： 寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。 可用阿托品、异丙肾上
19、腺素、Ib药物不宜用IA、IC及III类药 3. 临时心房或心室起搏 4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂,尖端扭转性室速,心室扑动与颤动,病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。 ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。 治 疗：立即抢救。,心室扑动与颤动,程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心脏传导阻滞,定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。 阻滞部位：房室结 希氏束 束
20、支 病因：多种 临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,体 检： I0AVB可有S1； II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏 III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。,房室传导阻滞, 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波,度房室传导阻滞,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。, 窦性P波规律出现 间歇性P
21、波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。,II度II型房室传导阻滞, P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。,III度型房室传导阻滞,病因治疗。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。 病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人左束支阻滞：多见于器质性心脏病,室内传导阻滞,正常心室激动顺序,室内传导阻滞,（1）V1呈rsR； （2）I、V6导联S波宽深； （3）QRS0.12 （4）STT改变；,完全性右束支传导阻滞,（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝； （2）V1呈QS或rS 波型； （3）QRS0.12； （4）ST-T改变,完全性左束支传导阻滞,治疗： 慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗 双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞,室内传导阻滞,谢谢!,
