1、Ectopic pregnancy,异位妊娠,定义definition,受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，称为异位妊娠又称宫外孕。,病因etiology,1.输卵管炎症 2.输卵管手术 3.放置宫内节育器 4.输卵管发育不良或功能异常 5.受精卵游走 6.盆腔肿物,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输
2、卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出
3、，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,临床表现manifestation,症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉
4、快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则
5、在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 子宫内膜病理检查：用于流血量多的患者。,诊断,症状 体征 辅助检查,鉴别诊断,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别,停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -H
6、CG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果,处理,原则：以手术治疗为主，其次 为药物治疗 手术治疗 输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗,异位妊娠的手术式,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留
7、生育能力的年轻患者 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG3000U/L。 方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶,病例,女性，30岁，于1999年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G
8、2P1人流1。,查体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。 尿-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除
9、术。,输卵管妊娠的特殊诊治方法,腹腔镜 宫腔镜,腹腔镜,适于输卵管妊娠未破裂或流产者 与其它原因不明的急腹症相鉴别 早期、较小病灶可同时镜下治疗,宫腔镜,主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行,可能的护理诊断,潜在并发症：出血性休克 舒适的改变腹痛 恐惧：与担心手术失败有关,预期目标,患者的休克症状得以及时发现并缓解 患者愿意接受手术治疗 患者能以正常心态接受此次妊娠失败的现实,手术患者的护理,生命体征的观察 纠正休克 及时术前准备 坚强心理护理：患者、家属,非手术患者的护理,病情观察：一般状态、生命体征、阴道流血 疾病知识的宣教 避免腹压增大：卧床、防便秘、禁灌肠 加强营养，提高抗力。 正确留取标本,出院指导,保持良好的卫生习惯，防止盆腔感染 及时治疗盆腔炎 再妊娠时及时就医 不宜轻易终止妊娠,
