1、循环系统疾病-总论,南方医科大学珠江医院心内科 副主任吴宏超 博士 主任医师 副教授 Tel:13922708396,循环系统,循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置 循环系统主要功能： 为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织； 将组织代谢废物运走，以保证人体正常代谢的进行； 内分泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠素、内皮素、EDRF等。,心血管病分类,病因分类： 先天性：心脏及大血管在胎儿期发育异常所致 后天性：出生后心脏受外来或机体内在因素作用致病 病理解剖分类：心内膜、心肌、心包及大血管等疾病 病理生理分类：心力衰竭、休克、冠状循环功能不全、乳
2、头肌功能不全、心律失常、高动力循环状态及心脏压塞等,诊断举例,风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能三级,不同病因心血管病的流行病学,心血管病诊断,常见症状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕或晕厥、发绀、少尿、水肿、咯血等。多数无特异性 常见体征：心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音等。多数具有特异性诊断价值，如两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄，发绀和杵状指有助于诊断右向左分流的先天性心脏病等 实验室检查：常规血、尿检查，多种生化、微生物和免疫学检查,心血管病诊断-器械检查,传统检查：动脉血压测定、静脉压测定、心脏X线及心电图检查 新的检查方法：又分为侵入性和非侵入性两大类 侵入性
3、检查：心导管和选择性心血管造影、心腔内心电图、希氏束电图、心脏电生理检查、心内膜心肌活组织检查以及心脏和血管腔内超声显像、心血管内镜检查介入性治疗 非侵入性检查：各种心电图、动态血压监测、超声心动图、CT,心血管病的预后,器质性心血管病较严重，常影响患者的劳动力，预后也较差，并有猝死可能。但不同病种间预后不一，在常见的心脏病中： 先心病多可手术纠治，预后较好； 慢性肺心病多有严重呼吸系统病变，预后差，住院病死率最高； 风心病、高心病、冠心病皆可通过有效治疗而使预后改善。 心血管病的病程中发生并发症常使预后更为严重。,心血管病的预防,预防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、维生素B1缺乏和贫血，
4、则不会发生梅心病、维生素B1缺乏性和贫血性心脏病；有效防治慢性支气管炎可望减少肺心病；防治各种有关的危险因素可减少冠心病的发生。,“心血管事件链”,指由于各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。 意义：强调预防的重要性一级预防二级预防,心血管病的治疗,病因治疗 解剖病变的治疗：介入或外科手术 病理生理治疗：对于目前尚无法或难于根治的心血管病，主要纠正其病理生理变化，如休克、心力衰竭、心律失常。多用药物，也可机械辅助循环、人工心脏起搏、电复律等 康复治疗：动静结合，心理康复,心血管病的治疗,基因治疗：药物涂层
5、支架；将携带血管内皮生长因子（VEGF）的载体通过不同的途径注入心肌，促进心肌小血管的新生以治疗心肌缺血。,心血管病研究进展,分子和细胞生物学的发展：RAAS、ET、NO及基因缺陷； 生物物理学和化学的发展：多普勒超声显像，血管内超声，动态血压，磁共振显像，肌钙蛋白测定及细胞和血中病毒、细菌的DNA、RNA测定等； 新的治疗方法不断涌现：溶栓等药物，介入疗法，起搏及电复律；干细胞移植等,心血管病研究进展,心血管疾病的进展主要体现在以下三个方面： 1.对发病机制认识不断深入； 2.早期诊断率提高：心梗和心衰标志物提高了心梗和心衰的诊断率；肢体动脉检测通过测定脉搏波传导速度等指标可早期诊断动脉硬化
6、,心血管病研究进展,3.治疗方式更加多样化 A：药物-冠心病：强化抗凝，强化降脂心力衰竭：以ACEI和阻滞剂为基石 B：介入性治疗(intervention therapy)冠心病：PTCA， 支架植入术，IVUS等心律失常：射频消融，起搏器，ICD心瓣膜病和先心：PBMV，PDA, ASD和VSD 封堵术,心血管病研究进展,C:手术治疗 冠心病：by-pass；室壁瘤切除术 心瓣膜病：人工心瓣膜置换术，瓣膜成形术 心肌病与心力衰竭：肥厚心肌切除术，心肌减积手术，心脏移植 D:细胞治疗 E:基因治疗,心力衰竭,心脏横切面图,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负
7、荷 （射血阻抗）,心率,心室收缩运动的协调性,心脏机械结构的完整性,举 例,患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。,急诊冠状动脉造影(LCA),急诊冠状动脉造影(RCA),STENT 术后,定义,心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征
8、，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现，故亦称为充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF),由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,CO,静脉 淤血,动脉 灌注不足,定义,少数情况下心肌收缩力正常，使心排血量维持在正常，但由于心室舒张功能障碍，至使心室充盈压上升，肺循环和/或体循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。,分类,按发展速度：急性、慢性，以慢性居多 按发生部位：左心、右心和全心衰竭 按性质： 收缩性和舒张性 按有无症状：无症状性和充血性心功能不全,NYHA (New York Heart Ass
9、ociation) 心功能不全分级标准,I级：体力活动不受限。日常活动无症状。 II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。,NYHA (New York Heart Association) 心功能不全分级标准,III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。 IV级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。,心衰发生发展的各阶段和防治措施,一、阶段A：为“前心衰阶段”。包括心衰的高发
10、危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用ACEI；血管紧张素受体阻滞剂（ARB)也可应用。,二、阶段B：为“前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和/体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。治疗措施：1.包括所有阶段A的措施。2.ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数（LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死（MI)病史。3.MI后伴LEVF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB。4.冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术5.有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄
11、或反流的患者，可作瓣膜置换或修补。其它治疗：不需应用地高辛，不用心肌营养药，有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害。,三、阶段C: 为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和/体征；或目前虽无心衰的症状和/体征，但以往曾因此治疗过。治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。,四、阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状。治疗：包括所有A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液透析
12、。,病因,1. 原发性心肌损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌代谢障碍等 2 心室负荷过重：前负荷过重心瓣膜返流性疾病，心内外分流、全身性血容量增多如甲亢、慢性贫血及动静脉瘘等；后负荷过重高血压、肺动脉高压及主动脉狭窄等,诱因,感染,诱因,体力、精神负荷过重,诱因,妊娠分娩,诱因,心律失常,诱因,输液过多、过快,诱因,感染：尤其呼吸道感染 心律失常：如快速心房纤颤等 血容量增加：如钠过多、输液过多过快等 过度体力劳累或情绪激动 妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化 原有心脏病变加重或并发其他疾病,发病机制及病理生理,1. 血液动力学异常Frank-Starling 机制和心室功能曲线低
13、下（右下移位） 2. 神经内分泌激活(Neurohormone activation) 主要包括交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 代偿机制，对循环起短时支持效应 血液动力学恶化，加重心室重构 3. 心室重构(Ventricular remodeling) 4.体液因子：心钠素、血管加压素、缓激肽,心力衰竭神经激素异常,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑和 功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,慢性心力
14、衰竭,心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症,心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,流行病学我国2003年抽样统计成人心衰患者患病率为0.9%，美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。,临床表现,左心衰症状：呼吸困难,咳嗽 咯血咳粉红
15、色泡沫痰,临床表现,左心衰,体征：,心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音,临床表现左心衰竭,肺循环淤血表现：呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血； 低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等 体征：左心室增大、心率增快、心尖部闻及舒张期奔马律，P2亢进。两肺底可闻及湿罗音，其分布可随体位而改变，有时伴哮鸣音。血压一般正常，有时脉压减小。,临床表现,右心,体征：,肝大 水肿 颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征,临床表现右心衰竭,体循环静脉淤血：上腹胀满，食欲不振，恶心，呕吐，浮肿，尿少等 体征 颈静脉怒张，肝颈返流征阳性 肝脏肿大及压痛：常发生于皮下水肿之前。
16、长期肝淤血可致心源性肝硬化 水肿：晚期表现。开始出现于身体最低部位，如足踝及腰骶部；严重者呈现全身水肿并伴有胸、腹水 右心室增大或全心增大,临床表现,全心 左心衰右心衰,实验室及其他检查,X线检查：左心衰竭原有心脏病的心脏外形改变；肺淤血所致的肺门阴影增大，肺纹理增加 超声心动图：测定左心室的收缩和舒张功能 血流动力学检查：用右心导管或漂浮导管测定PCWP、CO、CVP。PCWP可反映左心室舒张末压，当PCWP18mmHg时即可出现肺淤血，提示左心衰竭；右心衰竭时，CVP及外周静脉压可明显升高 其他：心电图，循环时间测定及磁共振显像,心衰患者的临床评估,一、心脏病性质及程度判断1、病史及体格检
17、查2、二维超声心动图及多普勒超声3、核素心室造影及核素心肌灌注显像4、X线胸片5、心电图6、冠状动脉造影7、心肌活检,二、心功能不全的程度判断1、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：注意：LVEF与心功能分级症状并非完全一致2、6分钟步行试验安全、简便、易行，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者的预后。 6分钟步行距离 300m，提示预后不良。根据美国卡维地洛研究设定的标准，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。可作为参考,三、液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度
18、，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音。,四、其他生理功能评价 1.有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2.血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常基本可除外心源性。,BNP: 400ng/L 支持心衰100ng/L 不支持心衰100-400ng/L 还应考虑肺栓塞， COPD，心衰失代偿期等 NT-proBNP:50岁以下的急性心衰450ng/L50岁以上的急性心衰900ng/L300ng/L为正常，可排除心衰,3.
19、心脏不同步：房室不同步表现为心电图中PR间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室，心电图上表现为QRS时限延长(120s)。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,诊断要点,心脏病体征，如心脏增大； 肺淤血的症状和体征； 外周体循环淤血的症状和体征； 其他辅助检查指标,治疗原则,病因治疗 调节心力衰竭的代偿机制 缓解心室功能异常,治疗目的,纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩
20、张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,心衰治疗效果的评估,1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化2.6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果,三套车,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （负性肌力药物）,轻装加速 （扩血管药物）,治疗方法,病因治疗：基本病因治疗；消除诱因 避免使用的药物1.非甾体类抗炎药物和cox-2抑制剂2.皮质激素3.大多数的钙拮抗剂，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂4.“心肌营养”药，包括辅酶Q10 、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素
21、）,治疗方法,减轻心脏负荷 休息；低钠饮食 利尿剂 血管扩张剂 ACEI、AT2阻断剂 -受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 加强心肌收缩力：洋地黄,心衰的药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂，ACEI(或ARB)和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者,心衰时利尿剂应用要点,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。 利尿剂必须最早使用。 利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合使用。,心衰时利尿剂应用要点,襻利
22、尿剂应作为首选。 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞咪20mg/d或托拉噻嗪10mg/d）逐渐加量。氫氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞咪剂量不受限制。 利尿剂抵抗的处理对策：呋塞咪静脉注射40mg，继以持续静脉滴注1040mg/h；2种或2种以上利尿剂联合使用或短期应用小剂量的增加肾血流量的药物如多巴胺100250 g/min,心衰时利尿剂应用要点,副作用：长期使用利尿剂最容易出现的副作用是电解质紊乱，特别是高血钾和低血钾均可导致严重后果，应注意监测；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，诱发痛风发作；长期大剂量应用还可干扰糖和胆固醇代谢,血管紧张素转换酶抑制剂 （
23、ACEI）,ACEI治疗心衰的作用机制,抑制RAS：抑制循环RAS可扩张血管，抑制交感神经兴奋性；抑制心脏组织中的RAS，在改善和延缓心肌重构中起关键作用 抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，血管扩张，抗组织增生,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin ,Angiotensin ,Vascular contraction,Angiotension II Receptor antangonists,ACE Inhibitors,Angiotensin co
24、nverting enzyme (ACE),Renin,Renin inhibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE,BLOCKADE OF RAS,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用,ACEI禁忌症,对ACEI曾有致命性不良反应;无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁忌。 以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（265.2mol/L）；高血钾（5.5mm
25、ol/L）；低血压（收缩压90mmHg）左室流出道梗阻。,ACEI不良反应,低血压 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 血管性水肿,ACEI的应用方法,采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。 从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 起始治疗后12周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期复查。 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。,常用ACE抑制剂的参考剂量 -药 物 起始剂量及用法 目标
26、剂量及用法 - 卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10mg20mg bid 福辛普利 5-10mg qd 40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd 培多普利 2mg qd 4-8mg qd 喹那普利 5mg bid 20mg bid 雷米普利 1.5-2.5mg qd 10mg qd 西拉普利 0.5mg qd 1-2.5mg qd 贝那普利 2.5mg qd 5-10mg qd -,临床应用结果(1),CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。 NYHA改善，心脏缩小，减少其
27、他药物应用 V-HeFTII（1991） 2年enalapril使所有原因死亡降低28%,临床应用结果(2),SOLVD治疗(1991) 41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29%,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,Ang受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和Ang1受体结合。因此理论上此类药物对Ang不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。 ARB 对缓激肽的代谢无影响，因此，它不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。 应用ARB
28、 治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACEI，而不良反应更少。,适应症：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生； 亦可用于B、C和D阶段患者。对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB应用中注意事项同ACEI，如需要监测血压、肾功能和血钾等。,ARB应用要点,治疗慢性心衰的ARB及其剂量,药 物 起始剂量 推荐剂量 -坎地沙坦 48mg/d 32mg/d缬沙坦 2040mg/d 160mg，bid氯沙坦 2550mg/
29、d 50100mg/d厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d替米沙坦 40mg/d 80mg/d奥美沙坦 1020mg/d 2040mg/d -,受体阻滞剂,交感神经活化的作用,NE水平增高 受体兴奋,肾上腺素能的激活,CNS交感冲动输出,肾脏及血管 的交感活性,1受体,心脏 交感活性,1受体,2受体,心室重塑,血管收缩 钠潴留,b1 受体,a1 受体,心室重构,b2 受体,交感激活,Bisoprolol Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer, AHA 2000,慢性心衰时，肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人
30、体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而1受体信号转导的致病性明显大于2、1受体。这就是受体阻滞剂用于治疗慢性心力衰竭的理论基础。,受体阻滞剂适应症,所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能、级病情稳定患者，以及阶段B，无症状性心衰或NYHAI级的患者（LVEF40%），均必须应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 NYHA 心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后在严密监护下
31、由专科医师指导应用。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病。 心动过缓（心率60次/min）。 二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。应先利尿，达到干体重后再开始应用,受体阻滞剂的起始和维持治疗,起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。 目标剂量的确定以心率为准：清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂的起始和维持治疗,推荐应用琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂必须
32、从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25mg每日3次开始。,受体阻滞剂应用时的监测低血压：一般在首剂或加量的2448h内发生。首先停用不必要的血管扩张剂。液体潴留和心力衰竭恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，立即加大利尿剂用量；如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。心动过缓和房室阻滞：如心率55次/min，或伴有眩晕等症状或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用。,洋地黄制剂药理作用,加强心肌
33、收缩力 减慢心率 增加心排血量 直接兴奋迷走神经系统,洋地黄制剂适应症,中、重度收缩性心功能不全患者，尤其伴快速性心房颤动者,洋地黄制剂禁忌症,预激综合征伴心房颤动； 二度或高度房室传导阻滞； 病态窦房结综合征； 肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者 单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭者 急性心肌梗死心功能不全在最初24小时以内者 对洋地黄中毒及过敏者禁用,洋地黄制剂个体化治疗,治疗浓度：当患者体内洋地黄药物浓度达到一定量时能取得最好的疗效，此时的量称为治疗浓度。维持量： 达到治疗浓度后，每日要给予一定量的药物以补充每日代谢排泄所丢失的药量，维持治疗浓度，这种补充的量称为维持量,常用洋地黄制
34、剂,地高辛：口服大部分从胃肠道吸收，以原形从肾、胃肠道排出，10-30分起效，高峰在1.5-5小时，半衰期1.5-2天。平均洋地黄化量为1.2-1.5mg，维持量0.25-0.5 mg毛花甙C：又称西地兰，静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰，经肾脏排泄。24小时总量0.8-1.2mg，维持量0.2-0.4 mg,洋地黄中毒易患因素,洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，说明其治疗安全窗很小。常见易患因素有：严重心肌损害（急性心肌梗死，急性心肌炎），低血钾，严重缺氧（如肺心病），肝肾功能减退等,洋地黄中毒临床表现,胃肠道表现：恶心、呕吐、食欲不振等； 神经系统反应：头晕、头痛、视觉改变等
35、； 心脏：可见各种心律失常，多见室性早搏（二联律），室上性心动过速伴房室传导阻滞，交界区心律及房室传导阻滞； 洋地黄过敏，很少见,洋地黄中毒处理,立即停用洋地黄类药物 补充钾盐：可口服或静滴氯化钾，停用排钾利尿剂 纠正心律失常 轻者停药后自行消失 快速心律失常而血钾正常者，可用苯妥英钠或利多卡因 禁用电复律，因易致心室颤动； 房室传导阻滞或缓慢性心律失常可用阿托品皮下或静脉注射,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，因而适用于已在应用利尿剂、ACEI（或ARBA）和受体阻滞剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，但加用受体阻滞剂，对运动时
36、心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者。,洋地黄在心力衰竭的应用要点,洋地黄在心力衰竭的应用要点,AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非安装起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮， 受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛采用维持量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日或隔日1次。 与传统观念相反，地高辛是安全的、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,环腺苷酸依赖性正性
37、肌力药的静脉应用,环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药包括：肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。cAMP正性肌力药在心力衰竭的应用要点 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。,cAMP正性肌力药在心力衰竭的应用要点对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35d。 推荐剂量：多巴酚丁胺：100250g/min；米力农：负荷量2.53mg，继以2040g/min；多巴胺250500g/min。,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮（ALD）有独立于Ang和相加
38、于Ang的对心脏结构和功能的不良作用。人体衰竭心脏中，心室醛固酮生成及活化增加，且与心力衰竭严重程度呈正比。因而，ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。虽然短期使用ACEI或ARB均可降低循环中ALD水平，但长期应用时循环ALD水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。故ACE抑制剂加上醛固酮拮抗剂益处更大。,醛固酮拮抗剂临床应用建议,适用于中、重度心衰，NYHA心功能或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂量20mg/d。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。 一旦开始应用醛固酮受体
39、抑制剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI 硝普钠,抗心律失常药,7.其它,心衰的非药物治疗,血液超滤 Batista手术（左心室手术重构术） 双心室起搏除颤器 心室辅助装置 心脏移植,CRT（心脏再同步）,凡符合以下条件的慢性心衰者，除非有禁忌症，均应接受CRT：LVEF35%；窦性心律；左室舒张末期内径55mm；心脏不同步（目前标准为QRS120ms）；尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA 级,双心室起搏除颤器(ICD)治疗心衰,器官移植技术和替代技术,人工心脏
40、辅助装置 心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏） 细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）,心衰治疗的展望,心肌重构ACEI 、 blocker 二酯酰酸甘油修饰剂 蛋白激酶C3抑制剂 心衰时分子生物学治疗手段 基因治疗 干细胞治疗,小结,90年代中期起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样(利尿剂、ACEI、洋地黄)发展为新五样，即上述三种药物加上受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。现代治疗重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。,按心功能NYHA分级进行治疗,一级：控制危险因素，ACEI 二级： ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；用或不用地高辛 三级： ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；地高
41、辛 四级： ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用-受体阻滞剂；,舒张性心衰,定义：是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加导致左心室舒张期充盈受损、心搏量减少、左室舒张末压增高而发生的心衰。,舒张性心衰,诊断条件： 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常(45%)，左室腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜疾病，排除心包疾病、肥厚性或限制性心肌病等,舒张性心衰的治疗,-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI； 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证新心室舒张期充分的容量； 对肺淤血较明显者，可适当应用静脉扩张剂或利尿剂，但
42、不宜过度； 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物； 血运重建治疗,急性左心衰竭,概念 急性的心脏病变引起心排血量显著急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症,病因和发病机制,急性弥漫性心肌损害左心室排血量急剧下降肺循环压力急剧升高急性肺水肿。常见于急性心肌梗死、急性心肌炎等； 严重而突发的心脏排血受阻，如严重二尖瓣狭窄，左心房粘液瘤,病因和发病机制,严重心律失常，尤其快速性心律失常左心室舒张期过短左心室充盈障碍肺循环高压急性肺水肿 过快或过量静脉输液心脏前负荷明显增加急性肺水肿,临床表现,主要表现为急性肺水肿，且出现突然，进展迅速。常突发严重呼吸困难，达30-40次/分，端坐呼吸，
43、有窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁不安。咳嗽，咯粉红色泡沫痰。心率增快，可闻及奔马率，两肺对称性满布湿罗音及哮鸣音。极重者可因脑缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死,治疗,本病属危重急症，需紧急抢救。 体位：坐位，两腿下垂 吸氧：高流量或面罩吸氧，酒精除泡 镇静：吗啡5-10mg皮下或静脉注射 快速利尿：速尿20-40mg静脉注射,治 疗,血管扩张剂：硝普钠12.5-25g/min或硝酸甘油；血压低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用 洋地黄：用快速洋地黄制剂，如1-2周内未用过洋地黄者，可静注西地兰0.4-0.8mg，2小时后可再给0.2-0.4 mg 其他：氨茶硷解除支气管痉挛；病因治疗；去除诱因,谢 谢,
