1、心律失常 （arrhythmia）,心律失常分类,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,传导系统,心律失常心肌电生理,心肌细胞特性 自律性：自动性和节律性窦房结、心房传导组织、 房室交界、希氏束、束支、浦肯野纤维 兴奋性: 一次兴奋之后有较长不应期refractory period 传导性：浦肯野纤维最快（4000mm/s），房室结最慢（20-200mm/s） 收缩性,窦性心律 sinus rhythm,概念：起源于窦房结的心律ECG特点：P波规律出现，P波形态来自窦房结（P波在I、II、aVF、V4-V6直立，aVR倒置） 频率:60-100次/分,窦性心律失常,窦性心动过速(sinus t
2、achycardia): 窦性频率100次/分 窦缓(sinus bradycardia)：窦性频率60次/分 窦性心率不齐(sinus arrhythmia)： 同一导联P-P间期差异0.12s,窦性停搏 sinus arrest,规则P-P间距中出现P脱落,出现长P-P间距,与正常P-P间距不成倍数关系, 出现逸搏心律,传导阻滞、交界性逸搏,窦缓伴不齐、交界逸搏心律,P频率37-55次/分，第2条连续4个交界逸搏，频率44次/分,窦性停搏、交界性逸搏,P-P频率缓慢不规则，短P-P周期为1.36s，长P-P周期为2.36s,长P-P周期与短P-P周期无整倍数关系，为窦停,病态窦房结综合征(
3、SSS) sick sinus syndrome,持续窦缓,心率50次/分;窦性停搏或窦房阻滞;快慢综合征;双结病变,二过早搏动（premature beat）早搏多系异位节律点兴奋性增高或折 返激动所引起的ECG特点 提前出现的单个（或二个）异 位节律电激动常因干扰下一周期的正常心律而出现代偿间歇。,期前收缩 premature contraction,概念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动，又称早搏 产生机制：折返激动；触发活动；异位起搏点兴奋性增高 部位：房性、房室交界、室性,期前收缩常用术语,联律间期(coupling interval)：异位波动与其前窦性搏动之间时距 代偿
4、间歇(compensatory pause)：异位波动代替窦性波动后出现长间歇,单源期前收缩：同一异位起搏点，形态联律间期相同 多源期前收缩：同一导联出现两种以上形态、联律间期 互不相同,频发性期前收缩：常见二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)二联律 1正常+1早搏 3次三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏,房性早搏 premature atrial contraction,提前出现变形的P波，形态与窦性P不同，P-R0.12秒 QRS形态一致 有不完全代偿间歇 提前P波后无QRS-T,称房早未下传 提前P波下传伴QRS增宽,称房早伴室内差异传导,交界性早搏 Premat
5、ure junctional contraction激动发源于房-结区或结-希区 有提前的QRS波和逆行型P，P可在QRS之前，P-R0.12；也可在QRS之后，R-P 0.20秒，QRS形态与窦性者基本相同，有时P埋在QRS内。 多为完全性代偿间歇。,室性早搏 Premature ventricular contraction ECG QRS提前出现，其形状宽大，粗钝成切迹。 QRS时间延长0.12秒。 T波与主波方向相反。 有完全代偿间歇。,多源性室早 在同一导联中有2个QRS形态不同的室早。 联律间期不等。,三异位性心动过速1 阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia
6、) 特点： 突然发作，突然停止； 心室率快而齐（150次/分） 发作时间较短，常有复发倾向。,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia（PSVT）,分为房性与交界性心动过速，因P不易辨认，统称为室上性心动过速。 突发突停，节律快而规则，160-250次/分，QRS形态一般正常。 病因分类：预及旁路以及房室结双径路引发房室折返性心动过速。,阵发性室上性心动过速,3个以上连续而迅速的QRS波，室率160250次/分； R-R间期均等； QRS0.1秒； 有P或无P或逆行型P波,阵发性室性心动过速 ventricular tachycard
7、ia,3个以上连续而迅速的QRS波，室率140200次/分左右； QRS0.12秒，T和主波方向相反； R-R间期大致相等；常没有P波； 有时可见室性融合波。,非阵发性心动过速 nonparoxysmal tachycardia,可发生在心房、房室交界、心室，又称加速性房性、交界性或室性自主心律 多渐起渐止 频率比逸搏心率快，比阵发行心动过速慢 交界性多70-130次/分，室性60-100次/分 机制：异位起搏点自律性增高,扭转型室速 torsade de pointes（TDP）,特点：室速每隔310个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常出现显著Q-T延长伴T波高耸。
8、,TDP常见原因,先天性长Q-T间期综合症 严重的房室传导阻滞,逸搏心律伴巨大的T波 低钾,低镁伴有异常的T波及U波 药物引起(奎尼丁,胺碘酮),四扑动与颤动,是一种频率比阵发性心动过速更快的 自身性房性或室性异位节律,房扑 atrial flutter（AF）,P波消失代之一每分钟250350次，间隔均匀，形状相同的心房扑动波（称为F波）； QRS形状时限正常； 房室传导比值仍为2:1，有时呈4:1或3:1传导 电生理为房内大折返环路激动,射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部,阻断折返环,房颤 atrial fibrilation（Af）,P波消失，代之以一系列大小不等，形状各异，间隔不等
9、的心房纤颤波（称为f 波），频率约为350600次/分，V1导联最清楚； R-R间期不等，室率200次/分，QRS波一般不增宽。,室 颤 ventricula fibrilation,室颤：QRS-T波消失，出现大小不等极不匀齐的低小波，失去排血功能,室 扑 ventricular flutter,室扑：心电图特点无正常QRS-T波，代之以连续快速规则大振幅波动，频率200-250次/分,传导异常,传导障碍:病理性传导阻滞,生理性干扰脱节 意外传导 捷径传导,心脏传导阻滞 heart block,按部位分为:窦房,房内,房室,室内传导阻滞 按程度分为:一度(传导延缓),二度(部分激动传导发生中
10、断),三度(传导完全中断),传导阻滞,窦房传导阻滞 II度I型窦房传导阻滞, P-R间期固定,P-P周期缩短直至出现长P-P周期,长P-P周期非最短P-P周期倍数,窦房传导阻滞,II度II型窦房传导阻滞P-R间期固定,P-P周期固定,突然出现长P-P周期是短P-P周期2倍,房内阻滞 intra-atrial block,P波0.12s,出现双峰,切迹间距0.04s,V1导联Ptf负值增大,房室传导阻滞（AVB） atrioventricular block,由于房室交界区不应期延长所引起的房室传导延迟或阻断，称为AVB。病因： 心肌炎以及其他心肌疾病。 冠心病尤其AMI。 洋地黄过量。 迷走神
11、经张力增高。,按阻滞程度，AVB可分为一、二、三度。 度AVB ECG表现为P-R间期延长，0.20秒。 度AVB 部分P波后QRS波脱落，分两种类型：,分 类,度AVB I型,型(Morbiz 型)ECG表现为P-R呈进行性延长， 直到QRS漏搏，在漏搏后P-R间期又重新缩 短，以后又逐渐延长，称为文氏现象(wenckebach phenomenon)。P:QRS称为房室传导比值，常为3:2、4:3或5:4等,度AVB II型,型(Morbiz 型)： 表现为P-R间期恒定（正常或延长）， 部分P波后无QRS波群凡连续出现两次以上的QRS波脱漏者，称高度AVB，如 3:1、4:1AVB等,度
12、AVB 又称完全性AVB,当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，潜在起搏点发动冲动，出现逸搏心律,ECG表现： P波与QRS波无关，各保持自身的节律； 房率高于室率。Af时，如果心室率慢而绝对规则，可诊断为 房颤合并度AVB 。,束支传导阻滞根据阻滞的部位：可分为左束支、右束支及左前分支、左后分支阻滞。根据图形 QRS是否大于0.12秒：可分为完全性 和不完全性阻滞。,右束支传导阻滞（RBBB） right bundle branch block,QRS时间0.12秒； V1、V2导联的QRS波群呈rSR型或呈宽大有切迹的R波；S-T段降低，T波倒置；、V5，6导联
13、S波显著增宽0.04秒； V1，2 的VAT0.06秒； ST-T方向与QRS终末向量方向相反。如果QRS 0.12秒，称为不完 全性RBBB。,左束支传导阻滞（LBBB） left bundle branch block,QRS0.12秒； 、V5，6导联Q波减小或消失，R波宽阔、粗钝或有切迹，V1，2导联呈QS波或r波极小，S波宽而粗钝； V5，6的VAT 0.06秒； ST-T方向与QRS主波方向相反,左前分支阻滞（LAFB） left anterior fascicular block,心电轴显著左偏，3090，45诊断可靠； 、avF呈rS型，S波较深，SS，、avL呈qR，R av
14、LR; QRS无明显增宽,左后分支阻滞（LPFB） left posterior fascicular block,心电轴显著右偏达90120，110为可靠； 、 avL导联呈rS型，、avF导联呈qR型，R、较高 QRS时间正常或稍增宽，增宽不超过0.02 秒,干扰与脱节,干扰:前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导 干扰性房室脱节:心脏两个不同起搏点并行地产生激动,引起一系列干扰(interference atrioventricular dissociation),预激综合征 （preexcitation syndrome),在房室结传导途径之外,沿房室环周围还存在附加的房室传
15、导束(旁路). WPW综合征,经典预激综合征:解剖基础:房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束),预激综合征A型 (左侧旁路）,心电图特征:P-R间期缩短0.12s; QRS波群起始部有预激波; P-J间期正常;出现继发性ST-T改变.,预激综合征B型 （右侧旁路）,V1导联delta波正向且以R波为主，为左侧旁路；如V1导联QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。,LGL综合征 （Lown-Ganong-Levine syndrome）,短P-R综合征 解剖生理观点:存在绕过房室结传导的旁路纤维James束;房室结较小发育不全,或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传
16、导. 心电图:P-R间期0.12s QRS起始部无预激波,Mahaim型预激综合征,Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路,具有类房室结样特征,传导缓慢,呈递减性传导 P-R间期正常或长于正常值,QRS起始部可见预激波 危害:引发房室折返性心动过速,逸搏与逸搏心律,逸搏:高位节律点受到抑制或不能下传,低位起搏点发出冲动,仅1-2个称为逸搏 逸搏心律(escape rhythm):连续3个以上的逸搏 房性逸搏心律:HR50-60次/分,如P波形态,P-R间期,心动周期有周期性变异称为游走心律 交界性逸搏心律:HR40-60次/分 室性逸搏心律:HR20-40次/分 反复心律(reciprocal
17、rhythm):交界性逸搏的QRS后出现逆型P波,在房室结内折返,下传心室,产生QRS波,高血钾心电图 hyperkalemia,血K+5.5,Q-T间期缩短,T波高耸 血K+6.5,QRS波群增宽,P-R、Q-T延长,S-T压低 血K+7,QRS波群增宽,P-R、Q-T延长,P波增宽、低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏,低血钾心电图 hypokalemia,S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高， 低K可引起房速、室速、传导阻滞,洋地黄心电图特异性改变,洋地黄效应(digitalis ef
18、fect):S-T段下垂型压低；T波低平、双向、倒置，双向T波初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST-T呈“鱼钩型”；Q-T间期缩短 洋地黄中毒(digitalis toxicity):出现心律失常,奎尼丁心电图改变,治疗剂量时心电图表现 Q-T延长,T波低平,倒置,u波增高,P波稍宽,P-R间期稍延长 中毒时心电图表现 Q-T明显延长,QRS时限明显延长(QRS时间原来25%,如达到50%应立即停药),出现各种传导阻滞及心律失常,动态心电图(AECG) ambulatory electrocardiography,连续记录24小时或更长时间 临床应用范围: 新悸、头晕、晕厥、胸痛等的判断 心律
19、失常的定性和定量诊断 心肌缺血的诊断,尤其是无症状缺血 心肌缺血及心律失常药物的疗效评价 选择安装起搏器的适应症,评定起搏功能 用于医学研究及流行病调查,心电图运动负荷试验 ECG exercise test,是发现早期冠心病的一种检测方法 运动负荷量的确定 极量、亚极量两挡 极量为心率达220-年龄 亚极量为心率达到极量的85%-90%,心电图运动试验方法,踏车运动试验(bicycle ergometer test)平板运动试验(treadmill test),运动试验适应证,对不典型胸痛或可疑冠心病人进行鉴别诊断 评估冠心病病人的心脏负荷能力 评价冠心病的药物或手术治疗效果 进行冠心病易患人群流行病调查筛选试验,运动试验禁忌证,急性心梗或心肌合并室壁瘤 不稳定型心绞痛，心力衰竭 中、重度瓣膜病或先天性心脏病 严重高血压，急性心肌炎和心包炎 肺栓塞，严重主动脉瓣狭窄 严重残疾不能运动者,出现下列情况应立即终止试验,运动负荷增加而心率减慢、血压下降者 出现室性心动过速或传导阻滞 出现眩晕、面色苍白、紫绀 出现典型心绞痛或EKG示缺血型ST下降02mv,运动试验结果判断,运动中出现典型心绞痛 运动中EKG示ST段下斜型或水平型下移01mv，持续2min以上 少数有ST段抬高01mv,
