1、安全生产行政执法文书立案审批表（ ）安监立 号案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 法定代表人/负责人 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书现场检查方案（ ）安监检查 号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）：年 月 日审批意见审批人（签名）：年 月 日备 注3 现场检查记录 安全生产行政执法文书现场检查记录（ ）安监检记 号被检查单位 地址 法定代表人（负责人） 职务 联系电话 检查场所
2、检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页4 现场处理措施决定书 安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（ ）安监现决 号 ：本机关于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据 的规定，现作出如下
3、现场处理决定：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书责令限期整改指令书（潜）安监责改2017 号 ：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项问题
4、于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章） 2017年 9月30日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共1 页 第1页6 整改复查意见书 安全生产
5、行政执法文书整改复查意见书（ ）安监复查 号 ： 本机关于 年 月 日作出了 的决定（ ）安监 （ ）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见： 。被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7 行政强制审批表 安全生产行政执法文书行政强制审批表（ ）安监强审 号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人（签名）: 证号： 证号
6、： 年 月 日审核意见审核人（签名）： 年 月 日审批意见审批人（签名）： 年 月 日8 查封扣押决定书 安全生产行政执法文书查封扣押决定书（ ）安监查扣 号 ：本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题： 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施： 实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号安全生产监督管理部门
7、（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。9 查封扣押（场所、设施、财物）清单 查封扣押（场所、设施、财物）清单 第 号编号名称规格（型号）或者地址单位数量或者面积备注 （此页不够，可另附页）当事人（签名或者盖章）： 年 月 日安全生产监管行政执法人员（签名 ）： 证号： 年 月 日 证号： 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。10 延长查封扣押期限决定书 安全生产行政执法文书延长查封扣押期限决定书（ ）安监查扣延期 号 ：本机关于 年 月 日根据查封扣押决定书（ ）安监查扣 号对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因
8、 ，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第号如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。11 查封扣押处理决定书 安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书（ ）安监查扣处 号 ：本机关于 年 月 日根据查封扣押决定书（ ）安监查扣 号，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。
9、依据 的规定，现作出以下处理决定： 。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）通知书（ ）安监停供通 号 ：因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依
10、据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。13 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）决定书（ ）安监停供决 号 :因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生
11、产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。14 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书 安全生产行政执法文书恢复供
12、电（供应民用爆炸物品）通知书（ ）安监恢复通 号 ：本机关于 年 月 日依法对 作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。15 询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书（ ）安监询 号 ：因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：身份证营业执照法定代表人
13、身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中 联系电话：0556-8926399 8958171 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。安 全 生 产 行 政 执 法 文 书询 问 笔 录询问时间: 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 1 次询问询问地点: 被询问人姓名: 性别 年龄 身份证号 工作单位: 职务 住址: 电话 询问人:李后生、徐传中 单位及职务: 潜山县安监局 记录人:李后生、徐传中 单位及职务: 潜山县安监局 在场人 我们是潜山县
14、安全生产监督管理局的行政执法人员李后生、徐传中，证件号码为 H33000190、H0733000148 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录： 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 1 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书询 问 笔 录询问时间: 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 1 次询问询问地点: 被询问人姓名: 性别 年龄 身份证号 工作单位: 职务 住址: 电话 询问人: 单位及职务: 潜山县安监局 记录人: 单位及职务: 潜山
15、县安监局 在场人 我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录： 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 1 页续页询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页17 勘验笔录 安全生产行政执法文书勘验笔录（ ）安监勘 号勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验场所 天气情况 勘验人 单位及职务 勘验人 单位及职务 当事人 单位及职务 当事人 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记录人 单位及职务 我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况： 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人（签名）： 联系方式： 当事人（签名）：
