彭宇程晕厥的诊断和治疗课件.ppt

1、晕厥的诊断和治疗,江门市中心医院 中山大学附属江门医院 心血管科 彭宇程,2,晕厥的特点,突发、短暂的意识丧失 引起摔倒,EHJ. 2001;22:1256-1306.,头晕、眼黑等症状 自然恢复（与猝死的不同）,根本机制是短暂的大脑低灌注,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,3,晕厥的影响,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medici

2、ne. 1990;69:160-175. 3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。40%的人在一生中至少有一次晕厥的经历1 欧洲大约有 150万严重晕厥患者。美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例占每年急诊量的13%3,4，只有1-

3、6% 的收治率2 10%的老年人摔倒是由晕厥导致5,发生率不低!,4,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 6%的晕厥患者发生严重意外（例如：骨折、驾驶事故） 29%的晕厥患者发生轻度受伤（例如：皮肤划伤、撞伤）,常见并危险!,5,1Linzer M. J Clin Epidemiol, 1991;44:1037-1043. 2Linzer M. J Gen Int Med, 1994;9:181-186.,73%1,71%2,60%2,37%2,焦虑症/抑郁症,日常活动改变,驾驶受限

4、,更换职业,受影响病人比例,晕厥的影响生活质量,6,“心源性晕厥可能是猝死的先兆.”,N Engl J Med. Sept. 19, 2002,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.,7,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断,8,1Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71. 2OutPatientVie

5、w v. 6.0. Solucient LLC, Evanston IL. 3Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003:23-27.,晕厥的影响花费,晕厥的影响花费,麻烦、费钱!,将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,推荐到晕厥门诊的患者中 短暂意识丧失的比例,Brignole et al. EGSYS Study. Europace 2003 In press,神经介导的反射性晕厥 直立性 心

6、律失常 器质性心肺疾病 脑血管病,伴随意识丧失或损伤 (癫痫、TIA等) 没有意识丧失 (心理性 “晕厥”等),非晕厥事件 (16%),晕厥 (84%),Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,11,5 脑血管窃流综合征一过性脑缺血癫痫,推荐到晕厥门诊的 晕厥患者病因,直立性,心律失常,心肺器质病变,1 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦综合症（CSS） 场景性： 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰 原发性 继发性,3 缓慢性 病窦 房室阻滞 快速性 室速 室上速 长QT综合征,4 主动脉狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 肺动脉高压,脑血管病变,神经介导

7、性,不明原因 = 18 %,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,13,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,14,ESC推荐的评估意识丧失的策略,初步评估，包括体格检查、心电图、卧位和直立位血压下一步的实验室检查要根据初步评估结果决定治疗,EHJ. 2001;22:

8、1256-1306.,15,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,16,初步评估,建议的初步评估包括病史、体检和标准心电图 病史和体检对于确定意识丧失的病因是最重要的因素 病史和体检可提供资料来区别是晕厥还是可能误诊为晕厥的非晕厥的意识丧失 单凭准确的病史和体检就可以诊断出15%的患者，并可以指导下一步的诊断策略,Croci F, et al. Europace 2002;4:351-355,17,最近事件的详情 事件目击者数目 时间发作时症状 后遗症 药物治疗 更多以往事件的详情 伴随疾病，特别时心脏疾病,Brignole M, et al

9、. Europace, 2004;6:467-537.,初步评估,患者家庭成员病史 心脏疾病 猝死 代谢紊乱 以往病史 神经系统病史 晕厥,详细的病史询问,1,18,在初步评估中， ECG出现下属情况可以确定为心律失常所致的晕厥: 窦性心动过缓 3 秒 莫氏 IIII型 或 III 房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速、突发的室上速或室速 有心搏停止的起搏故障,EHJ. 2001;22:1256-1306.,2,确定是心律失常,初步评估,19,晕厥发生于运动中或卧位 晕厥前先有心悸 可疑的室速 例如：陈旧性或新近发生的心梗、心衰、EF40%、有猝死家族史、长QT综合征、Brugada 综合

10、征、肥厚型梗阻性心肌病,EHJ. 2001;22:1256-1306.,初步评估,20,不明原因和罕发晕厥的诊断,需要一个 “金标准” 来诊断，记录心电图-症状的相关性 对于罕发的事件使用短期记录仪要想抓住它是很难的 Holter 检查， 1% 的检出率 外置式心电循环监测，大约5%的检出率,初步评估,4,21,诊断方法评估,EHJ. 2001;22:1256-1306.,22,诊断率,Croci F, et al. Europace 2002;4:351-355,23,诊断方法评估,1Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic val

11、ue of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921-1928. 2Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-175. 3Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. for the Reveal Investigators. Use of an extended monitoring strategy i

12、n patients with problematic syncope. Circulation. 1999;99;406-410. 4Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001;104:46-51. 5Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The high cost of synco

13、pe: Cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870-877. 6Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncopeUpdate 2004. Europace. 2004;6:467-537.,(N=3411 to 4332),24,ILR的作用,ESC

14、 推荐在以下情况时使用 ILR : 怀疑是心律失常，但是标准监测没有记录到一类指征 事件的发作间期以月或年计,EHJ. 2001;22:1256-1306.,25,植入式心电循环记录仪 Reveal Plus,可连续记录3年的资料，适用于不明原因的晕厥,For additional information on the Reveal Plus ILR, Model 9526 , see ,26,植入式心电循环记录仪 Reveal Plus,27,病例,Case from D. Benditt,28,ILR真的如此有效？,！,让我们看看相关的研究,29,曼彻斯特研究,92 位植入者 97年10月

15、 99年10月 47 位男性 平均年龄 = 46 16 岁 晕厥发作次数中位数 = 10 症状持续时间中位数 = 36 个月,Presented at ESC Syncope 2002 Symposium, Nice, France, October 5, 2002, by A. Fitzpatrick, MD.,结果 92位患者中有72位（80%）在6个月内记录到了与症状相关联的心电图 92位患者中仅2位（2%）是用Holter记录到的,30,伊斯特本晕厥评估研究 Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS),Presented at ESC Sy

16、ncope 2002 Symposium, Nice, France, 5 October 2002, by N. Sulke, MD,33% 的ILR 组患者得到明确诊断 4%的传统方法组患者得到明确诊断,31,ILR查出的不明原因晕厥,32,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,33,颈动脉窦综合症（Carotid Sinus Syndrome，CSS） 血管迷走性晕厥（Vasovagal Syncope，VVS）,神经介导性晕厥 （Neurally-Mediated Syncope, NMS）,34,分类 心脏抑制型 颈动脉窦刺激心室停

17、搏3秒，占59-80 单纯降压型 颈动脉窦刺激收缩压下降50mmHg，占11-15% 混合型 颈动脉窦刺激心率下降50，收缩压下降40mmHg，占30 原发性脑型 颈动脉窦刺激无血压和心率的变化，但出现晕厥前期症状,颈动脉窦综合症（CSS）,35,诊断：颈动脉窦按摩 诊断CCS的主要方法之一 一般不同时按摩两侧，一次持续不超过5s, 每次刺激间歇5s以上 可与食道电生理检查结合,颈动脉窦综合症（CSS）,颈动脉窦按摩,36,血管迷走性晕厥（VVS）,分类 心脏抑制型: 心率减慢 血管抑制型: 血压下降 混合型: 心率减慢+血压下降 诊断：直立倾斜试验(Head-Up Tilt Test, HU

18、T),37,倾斜试验原理,平卧位迅速转为头高斜位,约3000ml血液积于下半身，静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降,减少了与脑干迷走背核直接联系的心室后下壁机械受体（C纤维）的激活，反射性地增加了交感输出,心跳加快，周围血管阻力增高,心率增快，舒张压升高， 收缩压轻度升高,体位直立的正常反应,38,VVS患者,心室充盈下降,心室强烈收缩,激活C纤维， 传递冲动到脑干迷走中枢,拟血压升高的交感冲动激发了 迷走神经活性加强， 反射性地抑制交感神经,39,倾斜试验判断和评价,试验阳性 血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或近似晕厥 不判定为阳性 仅有血压下降和/或心率下降而无晕厥或近似晕厥者,40,据报

19、道： 倾斜60 45分钟，不用药物激发，试验的VVS阳性率为30%，特异性为90% 加用异丙肾药物激发，试验的VVS阳性率可提高到85%，但特异性下降,倾斜试验判断和评价,41,倾斜试验适应证,适应证 反复晕厥或近似晕厥者 一次晕厥发作，但患者从事高危职业，不论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验 虽基本病因已明确，如窦性静止、房室阻滞，但尚不能排除VVS时，需进一步确认已决定相应的治疗方案 运动诱发或与运动相伴的晕厥,42,倾斜试验适应证,禁忌证 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥患者 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者 严重脑血管疾

20、病的晕厥患者,43,倾斜试验适应证,禁忌证 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥患者 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者 严重脑血管疾病的晕厥患者,44,心脏电生理检查,作用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥,45,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,46,心律失常为主要病因之晕厥

21、的 治疗目的,防止症状复发,EHJ. 2001;22:1256-1306.,改善生活质量,降低死亡风险,47,需要治疗的心律失常,晕厥患者植入起搏器 一类指征 确诊的病窦 间歇性或持续性 II或III AVB 严重的心脏抑制型或混合型 CSS 二类指征 心脏抑制型 VVS,48,需要治疗的心律失常,晕厥患者植入ICD 一类指征 记录到有晕厥的 VT 或 VF 而没有可纠正的原因 (例如药物所致) 不明原因的晕厥，可能是 VT 或 VF 所致（心梗后，且可诱发出持续性单形性VT伴有严重的血液动力学紊乱，而排除其他病因） 二类指征 参见 ESC 指南,49,需要治疗的心律失常,晕厥患者射频消融治疗

22、 一类指征 晕厥有 SVT+VT，ICD 治疗不能保证，有必要作射频消融治疗,50,神经介导性晕厥的治疗,总的建议: 开始治疗前先评估心脏抑制与血管抑制两者对晕厥影响的比例 建议使用倾斜试验和植入式心电循环记录仪进行鉴别诊断 处于高危职业的患者特别要考虑给予治疗 单次发作或非高危职业的患者可暂时不治疗,EHJ. 2001;22:1256-1306.,51,神经介导性晕厥的治疗,一类建议： 解释并说明VVS的风险和预后 尽可能减少可诱发晕厥的事件、场景及潜在的可能促进晕厥发生的因素（如情绪波动） 调整或停用降压药 心脏起搏适用于心脏抑制型或混合型CSS,EHJ. 2001;22:1256-130

23、6.,52,神经介导性晕厥的治疗,二类建议: 对于姿势有关的晕厥采用补充盐分扩容、体育锻炼项目或头高位睡眠 ( 10) 每年发作5次以上，或导致严重的身体损伤或意外，并且年龄大于40岁的心脏抑制型VVS建议起搏治疗 对VVS患者进行倾斜训练,EHJ. 2001;22:1256-1306.,53,具有频率骤降反应功能的起搏器（Rate Drop Response, RDR） 用于CSS和VVS患者 高频率起搏防止或减少晕厥的发生,神经介导性晕厥的治疗,54,2007年美国急诊医师协会(ACEP)颁布了对急诊的晕厥患者评估和治疗的最新指南,新版指南并未阐述与晕厥相关的特异性诊断方法,而是强调了急诊

24、医师在晕厥患者危险分层中的作用。（Ann Emerg Med. 2007，49:431）,55,以往对有猝死危险却看似正常的晕厥患者常过度检查，诊断效率不高。 已有资料也不能提示对无症状晕厥患者留观、收住入院是否影响到预后，并且晕厥患者的年住院费用高昂。 指南认为，需要鉴别出有生命危险的患者(包括心律失常、肺栓塞、夹层主动脉瘤形成、蛛网膜下腔出血和急性冠脉综合征)及其他可能得益于急诊治疗的患者(如心律过缓或者药物性体位性低血压)。,56,1. 何种病史和体检资料有助于晕厥患者的危险分层,A级建议:和心衰表现相一致的病史体征可能有助于鉴别出预后不佳的高风险患者。B级建议:高龄、器质性心脏病史或者

25、冠心病是预后不佳的危险因素。非劳累性晕厥年轻患者,无心血管病史,无猝死家族史和并发病的患者不良事件的发生风险较低。,57,2.何种诊断检查有助于区分有危险的晕厥患者?,A级建议:对于晕厥患者应做12导联心电图。B级建议:无详细说明。C级建议:病史体检无特殊发现的晕厥患者不必常规行超声心动图、颅脑CT及其他实验室检测。,58,3. 何种病因不明的晕厥发作后患者应收入院治疗?,A级建议:无详细说明。B级建议:证实有心衰或者器质性心脏病的晕厥患者应入院。患者因晕厥和其他原因而归于有预后不良的，也应当入院(高龄和并发症；心电图异常,包括冠状动脉缺血、心律失常或者明显的传导异常;红细胞压积30；有心衰病

26、史或表现,冠状动脉疾病或者器质性心脏病)。,59,2009年8月30日，ESC公布晕厥的诊断和处理指南（2009版）,1. 强调在处理晕厥患者的过程中需要特别注意以下两方面，一是力图明确病因并据此给与特异的治疗，二是评估患者的危险性方面，患者所患的基础病较晕厥本身更有意义。 2. 指南体现了更广泛的包容性，对心脏科医生或与晕厥诊治相关领域的医生都提供了指导作用。,60,晕厥的定义,指南中将晕厥归类于引起一过性意识丧失（transient loss of consciousness, T-LOC）的众多原因之一，定义为因短暂的弥漫性大脑低灌注导致的一过性意识丧失，具有一过性、发作迅速、持续时间短

27、和自行恢复的四大特点。,61,晕厥只是一过性意识丧失众多病因中的一类疾病,62,晕厥发生的病理生理机制的是体循环血压的降低的同时伴大脑的低灌注,神经介导的反射性晕厥直立性低血压性晕厥心源性晕厥（心律失常和结构性心脏病）,63,晕厥的预后判断和危险分层,1. 死亡或威胁生命的事件发生的危险性：器质性心脏病和原发心电学紊乱是猝死和总体死亡率的主要危险因素，体位性低血压也可引起死亡率2倍增高，而排除器质性心脏病和原发心电学紊乱后的年轻反射性晕厥患者具有良好的预后。也就是说基础疾病的严重性是死亡或其他主要不良预后的主要决定因素，而不是晕厥本身。,64,2. 晕厥再发的风险及可能带来的损失：人群研究显示

28、，晕厥患者随访3年约1/3患者有再发，已知的晕厥发作次数是很强的再发预测因子。但是性别、直立倾斜试验反应、症状的严重程度、有无基础心脏病等预测再发的作用弱。 晕厥发作可以导致骨折、车祸，发生率为6%，再发晕厥可以导致12%的患者发生骨折或软组织损伤。急诊统计数据显示，29.1%的患者为小的创伤，4.3%的患者表现为大的创伤。在老年颈动脉综合症患者发生率特别高，达到43%。在老年人丧失自信、抑郁症、怕跌倒、骨折后行动受限的发生率很高。,65,晕厥的诊断和处理流程,详细的病史、仔细的体格检查（包括立-卧位血压测量）和心电图检查构成晕厥的初始评估。通过初始评估可以达到以下目的：确立晕厥的诊断、晕厥的

29、病因诊断以及晕厥病人的危险分层（晕厥病因不明者）。初始评估可以使23%50%患者确定晕厥的原因，还可以提供晕厥病因诊断的线索。,66,需要即刻住院或强化评估的短期高危因素,1严重的器质性心脏病或冠状动脉病变：心力衰竭，LVEF降低，以往有心肌梗死；2临床或心电图特征提示有心律失常性晕厥：奋力后或平卧位晕厥、晕厥时伴有心悸、有家族心脏猝死史、非持续性室速、双分支阻滞（LBBB或者RBBB+LAH或LPH）或室内传导阻滞、不适当的窦性心动过缓（50bpm）或窦房传导阻滞、预激综合征、长/短QT间期、RBBB伴ST抬高（V1V3）、右胸导联T波倒置和epsilon波和晚电位；3并存的其他疾病：严重贫

30、血和电解质紊乱。,67,68,晕厥治疗的目的,延长患者的生命，减少身体的损失以及预防晕厥复发。对于反射性晕厥患者非药物治疗的基石是对患者相关知识的教育，包括避免触发或诱发晕厥的因素，识别晕厥的前驱症状，并采用身体抗压动作来避免晕厥发生，以及向患者解释此种疾病的良性性质。,69,身体抗压动作（physical counterpressure manoeuvres，PCMs）训练，是新的一线治疗方法（I类推荐，C级证据）。大部分患者在有晕厥前驱症状时，PCMs能使血压升高从而预防晕厥发作或使意识丧失的时间延迟。每日行PCMs，可是晕厥的发作次数减少。倾斜训练（tilt training）同样可以使

31、晕厥的发作减少。,70,药物治疗,受体阻滞剂、 丙吡胺 、 东莨菪碱、 茶碱、 缩血管药物（麻黄碱、米多君） 氟可的松（盐皮质激素） 五-羟色胺再摄取抑制剂（抗忧郁药） 小规模临床试验发现可以减少晕厥的发作，但大规模的临床研究不支持。,71,直立性低血压性晕厥的治疗策略,避免应用引起直立性低血压的药物。对重力性下肢静脉淤血的患者可以使用腹带和弹力袜。慢性自主神经功能衰竭的患者对米多君的疗效较好。对细胞外容量扩张疗法也有一定的疗效。,72,心源性晕厥患者的治疗,缓慢性心律失常患者可植入起搏器。 对阵发性室上性心动过速，采用导管射频消融通常作为一线治疗。 对室速而正常心脏或心脏功能轻微异常的患者采

32、用射频消融或药物治疗。 ICD适用于心功能衰竭、不伴有可逆性原因的室速和室颤的晕厥患者。 继发于结构性心脏病和心血管疾病的晕厥患者，根据疾病的不同进行处理。首先是针对基础疾病的治疗（如外科手术，血管再通纠正心肌缺血），其次是针对晕厥的原因进行处理。,73,不明原因晕厥患者,心脏性猝死高危的不明原因晕厥患者，如各种心肌病和离子通道病，即使基础心脏病有特殊有效的治疗方法（如受体阻滞剂用于长QT综合征），晕厥通常仍需要植入ICD处理（或合用抗心律失常药物），以减少死亡的危险，延长患者的生命。,74,小 结,晕厥在临床常见，合并有潜在器质性心脏病的患者总死亡率较高 晕厥的诊断率很低，即使在欧洲仍有18%的晕厥查不出原因 已经证实晕厥的潜在病因中，神经介导性晕厥最常见且预后良好，心律失常占20%以上 倾斜试验、植入式心电循环记录仪能提高诊断率,1Moya A, et al. Circulation 2001;104:1261-1267,75,小结,详细的病史、仔细的体格检查（包括立-卧位血压测量）和标准心电图初步评估危险分层很重要心源性晕厥的有效治疗手段包括起搏器、ICD植入,76,谢谢!,