1、1,危重病患者的营养,河北医科大学第二医院麻醉科李晓松,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义） 掌握肠内营养的种类、投给方式和并
2、发症的防治 掌握完全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治,目的与要求,79,良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响患者的治疗和预后。在过去的年代中,大量的危重病患者因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。,概 述,80,概 述,危重病患者营养不良的危害：1 延迟伤口愈合：低蛋白血症和水肿2 增加多器官功能衰竭的发生率和程度3免疫功能障碍：肺及伤口感染、产生败血症、病情恶化、病程延长,81,临床营养支持（cli
3、nical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。,82,第一节 基本概念,一、正常成人营养物质和能量代谢（一）营养物质的构成和作用糖：供给能量、构成组织细胞的基本成分。提供正常成人 35-70非蛋白质热量。 脂类：提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20-30(应激状态可高达50)。每天脂肪摄入不应超过2gkg。必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓)为合成生物活性物质的前体物质。 蛋白质：构成生命体的主要成分、参与多种重要的生理活动、氧化
4、供能。热能的10-15%来自蛋白质，最低生理需要量为35-40g（0.8-1.0g/kg）,83,维生素：水溶性和脂溶性，调节代谢、促进生长发育、维持正常生理功能；体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。 无机盐：常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁水：各项生理活动、体温调节 、体内的润滑剂；占成人体重的50-70，成人每日需水量为3040mlkg。,84,表1. 人体能量储备,基 质 组织器官 重量（g） 热量（kcal） 时间甘油三酯 脂肪 12，000 112，000 46天 蛋白质 肌肉 6，000 24，000 10天 肌糖元 肌肉 400 2000 16
5、h 肝糖元 肝 70 280 3h 葡萄糖 血 20 80 0.8h,85,86,（二）能量代谢,生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢 机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡,87,1能量消耗及有关概念：（1）热能：人体热能代谢的测定单位为kcal(卡路里) ,1kcal=4.184KJ(千焦) .成人每日需热量7542KJ（1800kcal）.（2）基础能量消耗（Basal Energy Expenditure BEE）：是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率,主要由甲状腺
6、内分泌所调节。,88,（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）：是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min以后测得的人体能量消耗，较BEE高出10%左右（4）代谢能量消耗（MEE):危重病人的REE （5）总能量消耗（TEE）： TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,89,2、能量代谢的测定与推算 （1）能量代谢的测定 （2）能量消耗的推算Harris-Benedict 公式 (BEE单位: Kcal/day) : male ： BEE = 66.47 + 13.75W + 5.0033H - 6.755A fe
7、male： BEE = 655.1 + 9.563W + 1.85H - 4.676A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）该公式计算简单，但紧张因素的主观性强，不能掌握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的改变。,90,危重病人的代谢特点,1、能量消耗明显增加，表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolic hormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10，择期手术增加1020，重症外伤增加2050，败血症
8、增加2060，重症烧伤增加100。,91,2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗 3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生，即使输入糖也不能阻止糖原异生 4、脂肪分解亢进 5、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。,92,第二节 营养状态的评定合理的营养评定包括主观与客观（静态和动态）两部分。一静态营养评定：1、躯体方面：（1）脂肪存储量的测定：肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）代表机体脂肪储存情况，50%的人体脂肪组织位于皮下。,93,机体脂肪储存的测定,TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺
9、骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性12.3mm，女性16.5mm。,94,（2）骨骼肌量的测定：1）上臂中点肌肉周径(MAMC) 2）肌酐/身高指数（CHI）衡量机体蛋白质水平的灵敏指标肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中。正常成人为1.09，营养不良为0.5,95,2、 反应内脏蛋白代谢的指标 （1） 血清蛋白质：反应机体蛋白质营养状况 1）血清白蛋白（ALB）：是判断蛋白质营养不良的重要指标，在预计死亡率方面具有重要作用，半衰期20天. 血清白蛋白:正常为3.5-5.0g/dl。 )转铁蛋白(Transferrin): 转铁蛋白更精确，可靠
10、和更早(半衰期8天)，但影响因素较多 3） 甲状腺素结合前蛋白（TBPA）和视黄醇结合蛋白（RBP）：敏感 （2） 免疫功能测定： ）迟发型皮肤超敏反应 ）总淋巴细胞计数： ）补体水平测定,96,（二）动态营养评定：1、体重：是营养评定中最简单、直接、可靠的指标。如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重: 90% 无营养不良80-90% 轻度营养不良60-80% 中度营养不良60% 重度营养不良,97,标准体重和肥胖
11、,男性：身高（厘米）105= 标准体重（千克） 女性：身高（厘米）100= 标准体重（千克） 儿童标准体重 :16个月： 出生体重（千克）十月龄0.6= 标准体重；7 12个月：出生体重（千克）十月龄 X 05= 标准体重；1岁以上： 8十年龄x2= 标准体重（千克） 正常值，一般在标准体重+-10以内的范围,98,2、 氮平衡： 氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态。氮平衡=氮摄入量氮排除量=摄入氮量(g/d)尿中尿素氮(g/d)+33、电解质平衡：,99,（三） 营养不良的诊断,营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量
12、营养不良(Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良,100,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和转铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱褶厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,101,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为明显消瘦，体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,102,混
13、合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源性脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,103,营养不良的分级,轻微 中等 严重,体重下降 （%）20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞（/mm3） 1200 800-1200 800,104,危重病人营养支持的原则,1、及时作出营养状态评价、详细了解病史，如有无严重肝功能障碍，肝病，
14、严重氮质血症，严重高血糖 等，及早给予营养支持。 2、正确计算营养量，应充分考虑受损器官的耐受能力。 3、首选肠内营养,105,肠道外营养 （parenteral nutrition, PN） 肠道内营养 （enteral nutrition, EN）,营养支持途径的选择,106,营养支持方法选择应用的原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,107,第二节 肠内营养 (e
15、nteral nutrition，EN),应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,108,肠内营养历史,1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道 1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后) 1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲 1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入 1965: Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素 1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷 1980s: TPN进入平台, E
16、N复苏，新技术设备 1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1） 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,109,肠内营养的优点,营养全面 易于消化吸收 抗原性弱 方法简便 价格低（ TPN 的1/10） 比肠外营养并发症少 安全,110,肠内营养的优点,营养物质经门静脉进入肝脏符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成,111,一、肠内营养制剂的某些特性,肠内营养素的成分：蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质、水 残渣 渗透浓度,112,二、肠内营
17、养配方的种类及 选择,（一）肠内营养配方的种类1、要素饮食 (Elemental diet)：设计原则 氨基酸为氮源的要素饮食-严重消化功能障碍 水解蛋白为氮源的要素饮食-轻度或中度消化功能障碍 整蛋白为氮源的要素饮食消化功能尚好的患者,113,营养全面 无需消化即可直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或残渣极少 不含乳糖 口感差；渗透压高，容易产生渗透性腹泻；没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,要素饮食的特点,114,2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力) 4、混合奶： 5、组件膳 (module diet) 蛋白质组件 糖类组件
18、脂肪组件 维生素组件 矿物质组件,肠内营养配方的种类,115,肠内营养应用准则,“When the gut works, and can be used safely, use it ” “当肠道有功能时，就应当利用它”,116,2、肠内营养配方的选择 根据营养状况 根据消化吸收能力和部位 喂养途径 过敏与耐受 肠内营养配方种类,117,（一）肠内营养的输入途径,口服 鼻胃管 （常用途径） 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口 空肠造口,118,（二） 肠内营养的投给方式,口服 分次投给 重力间歇滴注 机械连续输注（推荐方法）,119,特殊应用膳食 (Medical food,disease-spec
19、ific products),肝功能衰竭配方: 低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，支链氨基酸含量较高 肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸，限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积 呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方：,120,肠内营养配方的特点,一、免疫营养重点在于改善免疫功能 二、生态营养重点在于改善肠道微生态 三、生态免疫营养两者兼顾,121,禁忌症,麻痹 肠梗阻 严重腹腔内感染,122,肠内营养（EN）的并发症,1、机械性并发症
20、2、感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 3、胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留胃、食管返流及误吸腹胀、痉挛性腹痛腹泻便秘 4、代谢性并发症,123,EN时机的选择-术后早期EN,共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。 原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。,124,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.胃肠道功能状况是选择肠内或肠外营养的主要依据。,第三节 完全胃肠外营
21、养（total parenteral nutrition, TPN）,125,TPN的适应症,凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人均为TPN的适应症,126,禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者,127,中心静脉营养 周围静脉营养,TPN 根据输注途经分类,128,一、中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症置管途径:a.经颈
22、内静脉b.经锁骨下静脉：首选c.经股静脉d.经外周静脉：PICC,肠外营养途径的选择,129,锁骨下静脉置管,130,肠外营养途径的选择,二、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,131,肠外营养途径的选择,三、经周围静脉中心静脉插管（PICC） 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,132,不同静脉营养途径的比较,输注静脉 中心静脉 外周静脉投予时间 长期 短期投予能量 可提供高热量 有限度导管插入的要求 技术熟练、无菌条件 容易对活动的限制 自由 受限导管相关并发症 气胸、血栓形成 血栓性静脉炎败血
23、症 血管痛代谢方面并发症 高血糖、渗透性利尿 过多水分输入,133,TPN液的成分、配制与输注：TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水. （一）TPN液的成分：1.水：正常成人需水30-35ml/kg.d2.碳水化合物：最常用的是葡萄糖，是TPN的主要热能来源。,134,等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素 优点： A、肠外营养的主要能源物质； B、来源丰富、价格低廉 C、监测方便 缺点： A、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大
24、B、机体利用糖有限，5mg/kg/min C、产生大定CO2、消耗大量O2，加重肺负担,135,3.脂肪：临床上常用的是长链脂肪乳剂和中长链混合脂肪乳剂，脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40%50%。 4. 氨基酸：其营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体的能量之用；蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday。 5.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷 6.维生素与微量元素：,136,(二) TPN液的配制和输注：TPN液的配制和输注是实施TPN的关键步骤。 （三） TPN支持的监测：目的：了解TPN的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发
25、症 1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸 2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测，3天后视情况，稳定12次/周 3、肝肾功能测定1次/12周 4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮平衡,137,1、代谢支持（metabolic support）：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能 ，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support,危重病人的肠外营养的策略,138,作用：-着重保护和支持器
26、官的结构和功能 -防止和消除底物限制性代谢 -推进各种代谢通路 -减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷,139,（二）代谢调理（metabolic intervention）,指应用药物或生物抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的,140,TPN治疗中的并发症,（一）代谢性并发症：1与葡萄糖代谢有关的并发症：（1）低血糖症：由于减慢或突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期（6-12小时）较长所致(反跳性低血糖）（2）高渗性非酮症昏迷：为TPN最危险的并发症。细胞内脱水是高糖高渗性非酮症昏迷的主要病理生理改变。 治疗原则 ：1.补足血容
27、量，纠正休克和高渗状态。 2.补充胰岛素。 3.纠正水电解质代谢紊乱。 4.消除诱因，积极治疗并发症。,141,局部感染 容易发现，处理简单 全身感染导管败血症（catheterrelated sepsis），比较严重，应及时处理，发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 诊断： TPN支持期间无其他病因的突然寒战、发热 拔管后症状减轻或消退 导管尖端和血培养结果一致,TPN 并发症-感染并发症,142,(三）中心静脉导管并发症：气胸、血胸、心脏填塞；臂丛神经损伤；动脉损伤；血肿；动静脉瘘；空气栓塞；误入其它静脉；导管折断中心静脉血栓形成
28、（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）,143,营养支持必须与病因治疗并举,单纯营养支持并不能消除危重症患者所处的应激状态或逆转病情，只有在对原发疾病本身正确治疗的前提下才能发挥作用 在营养支持时必须有效地控制原发疾病以遏制病情恶化,144,危重症患者营养支持的管理,营养支持小组（NST, nutrition support team）有利于危重症患者的营养管理有利于营养支持技术的规范化应用能够减少营养支持的医疗支出能够提高营养支持治质量 营养支持小组应当包括临床医师、营养医师、药剂师和护士,145,复习思考题,1、营养物质的构成和作用 2、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念 3、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和临床意义 4、营养不良的分型？ 5、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治 6、完全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治,146,谢谢！,
