1、2018/9/2,1,尘肺病的鉴别诊断,2018/9/2,2,尘肺病的诊断与鉴别诊断,一、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 （一）间质性肺部病变种类繁多 尘肺病的主要病理改变为肺的弥漫性纤维化，在临床上属于间质性肺部病变的范畴 间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁为主要病变的一组疾病，除肺间质本身外，还包含上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。其病变不仅限于肺泡壁，还常波及肺泡腔和细支气管等部位。,2018/9/2,3,尘肺病的诊断与鉴别诊断,已知病因无机和有机粉尘：矽、石棉、煤、滑石、铍等 有毒有害气体：硝酸、硫酸、氮氧化物、二氧化硫等 放射性损伤：铀、镭
2、等核素及X射线 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 药物：如博莱霉素为代表的细胞毒性抗癌药物，以及免疫抑制剂等,未明病因特发性肺间质纤维化 胶元病（SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎） 肉芽肿疾病（结节病、变应性肉芽肿、Wegener肉芽肿） 过敏性肺泡炎 肺泡蛋白沉着症 肺淀粉样变性,2018/9/2,4,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（二）结节性和肿块性病变需要定性 由于X射线检查的局限性，对肺内孤立性团块影在定位诊断上容易，定性上难 尘肺病人在综合医院就诊，常忽略对职业史的收集 对非典型尘肺进展的认识缺乏经验 尘肺大阴影属大块纤维化病灶，其边缘可出现粗毛刺状影，大阴影随病程发展可向肺门和纵隔靠拢 结
3、节性和肿块性病变主要与结核及肿瘤性病变鉴别,2018/9/2,5,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（三）尘肺病诊断原则中需排除其它疾病:尘肺病诊断标准中提出尘肺病的诊断原则: 根据可靠的生产性粉尘接触史，现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X线后前位胸片表现为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期,2018/9/2,6,尘肺病的诊断与鉴别诊断,其中，“排除”也就是鉴别诊断 原因 （1）暴露并不一定发病 （2）X线表现虽有特征性，但不一定有特异性方法-综合诊断 （1）职业接触史、临床病史和检查
4、 （2）影像学表现 （3）必要的实验室检查,2018/9/2,7,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（四）尘肺病综合诊断中强调鉴别诊断 在诊断内容上应该包括病因学诊断、鉴别诊断、X线诊断及分期、（心、肺）功能诊断及劳动能力鉴定。 在诊断方法和技术上应采取能够满足上述四项诊断内容需要的综合措施： 1、以可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查为依据，了解病因学和发病的可能性。 2、作出鉴别诊断和诊断，确定是否是尘肺病 3、对照诊断标准片片作出尘肺的X线分期 4、根据需要进行肺功能测定，结合X线分期作出功能诊断，即劳动能力鉴定,2018/9/2,8,尘肺病的诊断与鉴别诊断,二、鉴别诊断疾病 （一）肺结核
5、肺结核病具有病程长，病理变化复杂以及机体对结核菌感染所产生的变态反应强烈程度有所差别的特点，故结核病的X射线呈现多种影像，往往以一种性质的病变为主（滲出、干酪或增殖）,各种性质病变混合存在。 肺结核基本病变的X线表现:渗出性病变, 增殖性病变, 干酪性病变, 纤维化及钙化性病变, 空洞性病变，胸腔积液等。,2018/9/2,9,尘肺病的诊断与鉴别诊断,1、血行播散型肺结核 急性血行播散型结核起病急、伴有严重的结核中毒症状 X射线显示：两肺分布均匀、大小一致、密度一致的粟粒样阴影，直径约2-3mm，且缺乏尘肺的纤维化和网状阴影 亚急性血行播散型结核的X射线表现为病灶的分布、大小及密度均不一致的影
6、像，且呈现新老病灶混合 ，一般上肺病灶陈旧，下肺病灶新鲜。,2018/9/2,10,尘肺病的诊断与鉴别诊断,肺结核（血播型）无或有粉尘接触史 结核中毒症状，起病较急 两肺分布广，呈分布、大小、密度一致的粟粒样阴影 （亚慢性）病灶的分布、大小及密度均不一致，新老病灶混合 ，上肺旧下肺新 无纤维化和网状结构改变，无灶周肺气肿 病程短，病灶1-2月吸收或扩大,尘肺明确的粉尘接触史 呼吸道症状渐重，呼吸困难明显 粟粒结节两肺中内带较密集，周边较稀疏，分布不均、大小不等 （期）类圆形和不规则形小阴影，病变进展，结节增大增多，由两肺中下野向上肺野漫延 纤维化灶，灶周肺气肿、肺纹理减少变形 病程长，通常2-
7、3年病变明显 合并肺结核时小阴影增大、边缘不清、密度增高，进展加速,2018/9/2,11,尘肺病的诊断与鉴别诊断,急性血行播散型结核,2018/9/2,12,尘肺病的诊断与鉴别诊断,急性血行播散型结核,2018/9/2,13,尘肺病的诊断与鉴别诊断,亚急（慢）性血行播散型结核,2018/9/2,14,尘肺病的诊断与鉴别诊断,2、浸润型肺结核 浸润型肺结核主要表现为大小、范围不等的斑片影和结核球，两上肺多见 结核球往往单发，好发于上叶尖后段、下叶尖段，直径多3cm，很少超过5cm。边缘清晰、光滑，内可有透光区或空洞，常有钙化，呈同心环形、弧形或点状钙化 邻近常有许多小病灶（卫星病灶）、引流支气
8、管长条状影、邻近胸膜肥厚粘连等,2018/9/2,15,尘肺病的诊断与鉴别诊断,肺结核（浸润型）斑片状影和结核球 类圆形，通常3cm 两上肺多见 卫星病灶，胸膜粘连 空洞单发或多发，形态不一，薄壁、偏心 结核中毒症状明显 多性质病变为特点,尘肺（期）大阴影，病灶较大，多为椭圆形（长条形） 肺外带多见 周边伴有肺气肿 空洞单发，直径小，厚壁、中心 少有中毒症状，病程长 病变相对单一,2018/9/2,16,尘肺病的诊断与鉴别诊断,结核球,2018/9/2,17,尘肺病的诊断与鉴别诊断,浸润型肺结核,2018/9/2,18,2018/9/2,19,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（二）肺癌1、原发性肺癌
9、中央型肺癌：向肺内突出的肺门肿块，可合并有阻塞性肺炎和肺不张 周围型肺癌：肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘分叶状，有细小毛刺，肿块内很少钙化 弥漫型肺癌（支气管肺泡癌）：两肺广泛性小结节性或浸润性病灶，分布不对称，疏密不均，呈融合或分散的结节灶，中下野及内中带较多，呈向心性集中。结节直径在2-4mm之间，大结节可达6-7mm，大小不均，中等密度，边缘模糊，有融合趋势。支气管空气征，可出现胸水,2018/9/2,20,尘肺病的诊断与鉴别诊断,肺癌一般无职业接触史，病程短 肺泡癌，结节大小不一，可融合 周围型肺癌：肺内结节或肿块，多位于肺前部，多呈类圆形，边缘呈分叶状，有细小毛刺，少钙化 中央型肺
10、癌：肺门区肿块，伴阻塞性炎症、肺不张,尘肺职业接触史，病程缓慢、长 小阴影大小一致，肺内分布均匀 期尘肺：大阴影多为双侧性,上肺后部多见,正位呈长条形,侧位呈梭形，边缘无毛刺，多钙化，周围肺气肿 复查中见大阴影逐渐向肺门区移动。大阴影中常伴有尘肺小阴影, 但少数非典型病例，可在无期尘肺的基础上出现孤立性团块影,2018/9/2,21,尘肺病的诊断与鉴别诊断,左上中心型肺癌,2018/9/2,22,尘肺病的诊断与鉴别诊断,右上中心型肺癌,2018/9/2,23,尘肺病的诊断与鉴别诊断,周围型肺癌,2018/9/2,24,2018/9/2,25,2018/9/2,26,尘肺病的诊断与鉴别诊断,2、
11、转移性肺癌 （1）血行转移癌 血管丰富的原发恶性肿瘤，如甲状腺癌、肾母细胞癌、骨肉瘤等 X射线表现：如病灶只有2-3mm左右时较难与其它性质的粟粒性病变鉴别。病变达3-4mm直径以上时，轮廓较清楚，密度较均匀，大小不等，分布以中下肺野较多,2018/9/2,27,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（2）淋巴管转移癌 多见于乳癌、胃、甲状腺、喉及肺恶性肿瘤 转移性淋巴管炎：肺纹理普遍增强，呈网状，较粗大、模糊，间以小斑点状影，至肺门向外放散。两肺分布往往不对称，以下肺野多见 肺门淋巴结可肿大 小叶间隔线较常见,2018/9/2,28,尘肺病的诊断与鉴别诊断,血行转移癌,淋巴转移癌,2018/9/2,29,
12、肺泡癌,2018/9/2,30,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（三）特发性肺间质纤维化 病因不明，多见于中年人，预后不佳，多存活2-3年 典型X射线表现为：双肺受累，早期呈毛玻璃样改变,或模糊小斑片状影。肺底改变为主，渐向上发展 当急性间质炎症或渗出性病变吸收后，出现间质性纤维化的网状影或条索状影，下肺区比上肺区粗大、致密 可伴有泡性肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等 纤维化加重，范围扩大，肺血管床变窄，肺动脉高压，肺动脉扩张，外围血管变细，右心室扩大，心衰,2018/9/2,31,尘肺病的诊断与鉴别诊断,特发性肺纤维化病因不明，多见中年人 模糊小斑片状影、网状影或条索状影 间质性纤维化病变下肺区比上肺
13、区明显 晚期，纤维化加重，范围扩大，肺动脉高压，肺心病，病程相对较快 血细胞抗核抗体阳性 肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多,尘肺粉尘接触史（鉴别关键） 肺内团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化具特异性 纤维化病变广泛可发生支气管炎、肺动脉高压、肺心病，但病程慢，时间长肺穿刺活检可见胶元结节,2018/9/2,32,2018/9/2,33,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（四）结节病 是一种全身性肉芽肿疾病，年青人多见 以侵犯肺部和肺门淋巴结多见，常伴全身浅表淋巴结肿大 X射线表现为粟粒状或结节状散在分布的阴影，以肺门或两中下为多，多半有纵隔或肺门淋巴结肿大；晚期呈肺弥漫性纤维化改变，可见广泛的网状、点片状
14、或结节状阴影。（与尘肺鉴别的主要是结节型和间质纤维型） 常侵犯骨骼，多见于指/趾骨，主要表现为多发性囊肿（与尘肺病鉴别时有意义） Kviem试验阳性和结核菌素试验阴性对结节病确诊帮助很大,2018/9/2,34,尘肺病的诊断与鉴别诊断,结节病全身性肉芽肿疾病，年青人多见 常伴全身浅表淋巴结肿大，及肝脾肿大，皮肤眼损害 肺门淋巴结肿大，对称性，可自行消退 粟粒状或结节状影，散在分布，以肺门或两中下为多，晚期呈肺弥漫性纤维化改变，可见广泛的网状、点片状或结节状阴影 常侵犯骨骼，表现为多发性囊肿 Kviem试验阳性和结核菌素试验阴性（确诊有意义） 激素治疗有效,尘肺职业史 呼吸症状为主(咳嗽咳痰胸痛
15、呼吸困难)，无全身淋巴结肿大及全身表现 淋巴结肿大非对称性，不自行消退 无骨骼表现,2018/9/2,35,尘肺病的诊断与鉴别诊断,结节病,2018/9/2,36,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（五）外源性过敏性肺泡炎 多为接触有机粉尘者，如棉尘、羽绒制品、蔗尘等 起病多为急性或亚急性，有头痛、发热、咳嗽、胸闷、恶心、呕吐等 X射线表现为：早期在中、下肺区有细小点状阴影，使肺野呈“毛玻璃”状。重者可见斑点状影。一些慢性病例表现为条索状纤维化影、蜂窝肺，两下肺代偿性肺气肿 血清化验有特异性沉淀素抗体,2018/9/2,37,尘肺病的诊断与鉴别诊断,外源性过敏性肺泡炎有机粉尘接触史 起病急性或亚急性 症
16、状明显，发热、咳嗽、喘息性支气管炎表现 血清化验有特异性沉淀素抗体,尘肺无机粉尘接触史 起病缓慢，病程长 早期症状不明显,2018/9/2,38,外源性过敏性肺泡炎,2018/9/2,39,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（六）肺含铁血黄素沉着症 特发性或继发性，常见于风心二狭 由于肺泡内反复出血，间质内含铁血黄素沉积并引起异物反应 临床表现为咳嗽、咳痰，痰中带血，肺部罗音，心衰 特发性表现为中、下肺叶内带散布融合性斑点状、片状影，慢性病例出现少许纤维化影 继发于风心二狭者，心脏呈二尖瓣型，肺内1-3mm粟粒状影，密度较高，多密集于肺门附近，肺血多，肺纹理粗大，有时可见Kerley氏B线,2018/9
17、/2,40,尘肺病的诊断与鉴别诊断,肺含铁血黄素沉着症风心病史和反复发作的心力衰竭 含铁血黄素沉着表现：肺内结节阴影大小不等、密度较高，且密集于肺门周围 心影呈典型的二尖瓣型 特异型肺内病变于缓解期可有所消退或变异 痰及胃液中检出含铁血黄素细胞,尘肺职业病史 无咳血及反复心衰史 早期小阴影，晚期可出现大阴影及纤维化病灶 心脏表现正常,2018/9/2,41,尘肺病的诊断与鉴别诊断,2018/9/2,42,2018/9/2,43,尘肺病的诊断与鉴别诊断,（七）肺泡微石症 可发生任何年龄，无性别之分，多有家族史 无症状或不明显 病程长 X线表现为弥漫性的细小结节阴影，03-1mm密度高，边缘清，形态不规则，以肺底和靠心缘区为更多 肺部病灶长期无变化 胸膜可见钙化,2018/9/2,44,尘肺病的诊断与鉴别诊断,肺泡微石症可发生任何年龄，无性别之分，多有家族史 弥漫细小结节影密度高，边缘清，形态不规则，以肺底和靠心缘区为更多 肺部病灶长期无变化 胸膜可见钙化 肺泡灌洗液沉淀物中见磷酸钙结晶,尘肺职业史 无家族史 肺内圆形小阴影及不规则小阴影混合存在，阴影较大，密度较低 动态观察小阴影有变化,2018/9/2,45,2018/9/2,46,谢谢 湖北省疾病预防控制中心主任医师教授卫生部国家职业病诊断标准委员会委员卫生部国家职业病诊断鉴定指导委员会委员,
