1、医院感染控制新理念,眉山市人民医院院感科 张玉琼,中国医院感染现状,医院感染总体发病率已经下降（8.6% vs 5%） 侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关性血流感染CRBSI、透析相关感染）增加。 手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加。 多重耐药菌（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）引起医院感染增加显著，危害还在不断加重。 机会感染（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）增加。 血源性感染（HBV、HCV、HIV)隐患依然存在。 消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生。 社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视。 医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出。,
2、中国医院“感控”现状,中国医院感控30年内实现从无到有，感控意识逐步增强。 目前已成为感染病领域的重要关注点及评估医疗质量的核心环节。 感控重心从监测和控制前移至预防。 “循证感控”逐渐深化-制度、指南,医院目前最紧要的院感控制工作,感控的主要职能,监测 发现危险因素 改变流程和行为习惯进行干预从而实现医院感染的下降。,感控工作的核心预防或减少医院感染的发生,医院感染管理的传统做法,广泛的消毒-充满消毒剂的场所 隔离- 对所有传染病都进行隔离 空气、手和物体表面细菌培养-每月大量常规监测环境微生物 医院感染病例报告-查阅全部出院病例统计漏报率,新理念：什么是医院感染防控工作？,通过主动干预，降
3、低医院感染危险因素和发 病，是当前国际感控领域的热点和重点,预防或降低医院感染的发生,干预：改变流程/方法、引进新技术 减少或控制危险因素,确定引起医院感染的可能危险因素,院感相关基础医疗信息管理,微生物管理,抗菌药物 管理,专家策略,实时预警,部门反馈,+,经验交流,持续质量改进,问题 情况,行动计划,2012年4月19日美国卫生部发布医院感染行动计划9个目标 为进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据“十二五”卫生事业发展规划和医院感染管理办法等 2012年10月24日我国卫生部印发了预防与控制医院感染行动计划(20122015年)。,计划提出，医院感染预防与控制
4、工作发展的4项总体目标和3项具体目标，以及医院感染预防与控制的10项主要任务和工作重点。,其目的就是打造医院感控执行力,卫生部预防与控制医院感染行动计 (2012 2015年)：总体目标,-到2015年，逐步健全医院感染相关技术标准体系，借鉴国际经验，结合我国实际，不断完善医院感染技术标准，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。-到2015年，不断完善医院感染组织管理体系。加强省级医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进本区域医院感染管理质量控制和持续改进的作用，医疗机构要根医院感染管理办法加强组织管理
5、，全面落实职责。加强医院感染专业队伍建设，提升专业技术能力。-到2015年，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。,卫生部预防与控制医院感染行动计 (2012 2015年)：具体目标,1.规范管理医院感染重点部门。到2015年，100%的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的重症医学科(监护病房)、手术部(室)、血液透析中心(室)、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要。2.降低医院感染重点环
6、节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。3.切实落实医院感染防控基础性措施。医疗机构切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。,卫生部预防与控制医院感染行动计 (2012 2015年)：主要任务,1.加强重点部门和重点环节管理 2.全面落实医院感染防控措施。 3.不断完善医院感染相关技术标准体系 4.加强医院感染质量控制中心建设 5.加强
7、医院感染组织管理和队伍建设 6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制 7.加强医院感染多学科合作 8.进一步完善医院感染监控体系 9.加强医院感染科学研究,感染管理行动计划检查标准,共1000分，（得分标准：二级医院700分，三级乙等医院800分，三级甲等医院900 分） 组织管理（30分） 教育与培训（10分） 医院感染监测（60分） 医院流程布局设施及工作流程（10分） 隔离、消毒技术（30分） 手卫生（50分） 医院感染重点部门的管理（600分） 一次性无菌用品、消毒药械管理（30分） 医疗废物和污水管理（80分） 医院感染质控指标(100分）,一、组织管理,二、教育培训,三、医院感染监测,
8、运作中包括日常监控和重点监控。日常监控-全面综合型监控-消毒隔离效果的监测-医疗废弃物的监测-医护人员职业损伤的监测-相关规章制度和操作流程的制定实施重点监控-则聚焦于有意义的监测-目标性监测-前瞻性监测强调过程监测比结果监测更重要。,四、医院的布局、设施及工作流程,五、隔离、消毒技术,六、手卫生情况,七、医院感染重点部门的管理,八、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理,九、医疗废物及污水管理,十、医院感染质控指标,三会一课,有效预防医院感染需要科学的方法（循证感控）,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物-术前0.51小时使用抗生素-24小时内停用抗生素-正确选择抗生素品种 术前2
9、%洗必泰消毒 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,指标改善：比率的下降,术前沐浴的方法,规范及指南：-只要可能，所有进行头面部以下，开放性类切口手术的患者都应在术前所有葡萄糖酸洗必泰沐浴两次2011AORN Recmmended Practice -至少术前一天使用抗菌皂液进行消毒沐浴2009 美国CDC手术部位感染预防指南-手术切口部位的皮肤消毒，应先清洁，对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。20
10、12消毒技术规范,预防CR-BSI的bundle,留置导管术时最大无菌屏障 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规则 每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管 插管后的护理,指标改善：比率的下降,预防VAP的bundle,床头抬高至少30度 每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时 深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引,指标改善：比率的下降,飞沫传播：主要控制方法,呼吸卫生/咳嗽礼仪 外科口罩 社交距离,空气传播：主要控制方法,负压病房 通风 N95口罩,医院感染监测应强调过程监测和目标监测,欲得好结果，先谋好过程
11、,目标性监测的理念改变：由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测体现关口前移、真正落实感染预防的主要方法,手指皮肤带菌数量 手术部位感染的发病率 医院内肺炎发病率 医院感染发病率,手卫生依从性 预防手术部位感染的措施执行情况 半卧位执行情况 预防医院感染有效干预措施实施情况,【讨论】我国三级医院最少监测项目（1）,一、疾病监测1、呼吸机相关肺炎VAP发病率监测（？/1000VD） 2、导管相关性血流感染CRBSI发病率监测 3、尿管相关性尿路感染CRUTI发病率监测 4、常见手术的SSI发病率（最常见10-20种手术） 5、每年一次的医院感染现患率调查,【讨论】我国三级医院最少监测项目（2）
12、,二、主要预防性方法-依从性监测 1、手卫生依从性 2、制定预防VAP 、 CRBSI、 CRUTI和 SSI的bundle，定期抽查监测这些bundle的依从性。,【讨论】我国三级医院最少监测项目（3）,三、抗菌药物应用与耐药菌监测 1、抗菌药物使用监测2、耐药菌检测（1）金葡菌中，MRSA所占比例（2）肠球菌中，耐万古霉素的比例（3)大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，耐三代头孢的比例（4）肠杆菌科细菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例（5）鲍曼不动杆菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例,【讨论】我国三级医院最少监测项目（4）,四、微生物标本送检率监测1、住院治疗性使用限制类抗菌药物前，微生物培养标本的送检率2
13、、住院治疗性使用特殊类抗菌药物前，微生物培养标 本的送检率3、体温39住院病人中，血培养标本送检率4、每1000深静脉留置导管日中，血培养标本送检瓶数5、每1000气管插管日（含气切导管）中，下呼吸道标本送检次数6、每1000留置导尿管日中，尿标本送检次数7、在ICU的至少10个物体表面采样培养，统计MRSA和 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌阳性标本数,清洁消毒、无菌操作、隔离防护基础感控需要科学监测和实施,感控工作的四大基石：,标准预防,清洁、消 毒和灭菌,无菌操作,隔离,形式化感控-空中阁楼,表现：发达国家的要求、发展中国家的实际 规范多-执行差 培训多-实效差 重监测-轻干预感控措施落地差,目
14、标考核-院科2级督导,科室内部自查 常规科室自查 感控模式改革自查 院级督导 片区管理人员的督查 护理部专项检查 医疗质量季度检查 院感职能部门督导,皮肤粘膜消毒,常用皮肤消毒可靠性排序：碘酊-碘伏+酒精-洗必泰醇-碘伏-酒精,特殊感染的处理,朊病毒 气性坏疽 不明原因传染病 有消毒要求的传染病 耐药菌感染,医疗废物处理,各类废物不 满封口、 病房与保洁 病房与保洁认得混装 贴标签 称重 可后签字,分类,扎口,交接,称重,多重耐药菌的防控感染控制的重要工作内容,现代医院感染最重要的问题是-MDRO,多重耐药菌感染导致：-病死率增加-医疗花费增加-医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的干预,有赖
15、于：-感染控制-抗菌药物控制,我院四季度前十位病原菌检出情况,2013年我院主要耐药菌检出率（%）,隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器、不能专用则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌的主动筛查与去定植,接触隔离,酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤的伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用事件少，作用快 不需要水和毛巾,手卫生,我就弄不明白，让你洗个手咋就这么难呢？,53,设 施,培 训,规 范,检 查,评 价,我们已经做的手卫
16、生,2013年洗手液、手消毒液领用情况ml/床-日,环境清洁,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,1993-2000年：上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23.6%增至33.6%* 2005年：中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达45%*,非发酵菌分离率日益增高,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,主要非发酵菌,* Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448. * 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(5): 289-295.,环境表面成为细菌的“储藏库”,Boyc
17、e等发现MRSA感染患者居住的病房的环境检出率为73%，而定植患者的检出率为69%。上述两名作者一致认为，感染或定植的 患者附近的无生物环境表面可以成为MRSA传播的细菌的“储藏库”,环境感染控制成为研究热点,尽管医院环境污染对于医院相关性感染（HAIs）的发生的因果关系仍存争议，但大量研究证据表明，HAIs的暴发流行与环境中病原微生物的存在，并长时间存活有关联。改善环境卫生质量可以减少HAIs的发生、终止院内感染的暴发流行。,发达国家重视医院环境清洁,英国等一些发达国家提出，提供一个干净、安全的医疗环境是国家服务体系的关键。 要求各医疗机构，建设“更清洁的医院，更低的感染率”（Towards
18、 cleaner hospitalsand lower rates of infection）。,环境清洁频率重要吗？,高频接触表面清洁后快速被MRSA污染,RODAC平皿从右到左： 清洁前、清洁后1h、清洁后2h、清洁后3h,常见病原体在无生命环境 表面存活时间,C.Difficile定植与住院时间,健康成人：05% 住院成人：one day 3%one week 20%four weeks 50%,病房high-touch表面,办公室high-touch表面,消毒湿巾纸,清洁-消毒一步完成（One-step） 使用后抛弃（disposal）避免交叉污染；同时减少复用环节，节约人力、时间；
19、使用方便：即取即用；可以放置床边、挂在治疗车上、操作台面等随手可得处。,医疗机构为什么需要抗生素合理化应用 滥用增加了治疗药物的成本 滥用增加了住院时间 滥用导致耐药，患者病死率增加。,抗菌药物管理,抗菌药物专项整治,抗菌药物导向计划 anbibiotic stewardship program,ASP的目标（医学价值） 优化临床疗效，同时最大限度的减少抗菌药物使用对耐药菌产生的影响，提高治疗安全有效性。抗生素的合理化应用可以有效限制在医院抗菌药物耐药性的传播。,抗菌药物导向计划 anbibiotic stewardship program,ASP的目标（经济学价值） 抗生素的合理化应用管理可
20、以降低抗生素的临床使用强度，每年可节省20-90万美元； 减少耐药菌感染，缩短住院时间；减少院内感染发生。,APS团队,感染科医生 临床微生物医师 临床药师 医院流行病学 抗生素医院管理委员会成员,抗菌药物导向计划 anbibiotic stewardship program,分级 管理,策略 教育、培训 指南、优化用法轮替、干预、多样性、降阶梯、转换、序贯、短程、 信息化与处方系统自动停药,处方 点评,对感染暴发保持警惕与正确处置感染管理中不可忽视,保持警惕性 是医院感染暴发的早期发现前提,医院感染病例监测系统-前瞻性：ICU，重点部门，全院病区-回顾性： 临床微生物实验室技术员报告 病区医
21、生、护士报告 环境微生物监测 出院病人回访,艰难梭菌Clostridium Difficile,1987年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌 医院感染腹泻中最常见病原菌，占1525% 外源性感染菌，病人自身很少带此菌 只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数使用肿瘤化疗后，才对本菌易感； 许多携带者可无症状，症状轻重差异甚大 潜伏期少于一周，25%于4872小时自行缓解,艰难梭菌Clostridium Difficile,估计该疾病每年造成3.5万人（美国）死亡，国内78万人。该芽胞杆菌如此可怕，是因为它经常被抗生素刺激。 药物消灭了目标疾病，如上呼吸道感染，但同时杀死大部分正常生活在消化系统内的有益细菌；如果人接触或带有艰难梭菌，有益菌群的瓦解为有害菌群繁荣提供了机会。,分支杆菌,菲律宾-白内障术后巩膜切口的偶发分支杆菌个人（3例） 中国台湾-3年期间出现22例快速生长型分支杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关。,
