1、医疗缺陷与医疗安全,大河镇中心卫生院 何学胜 二一三年十一月,医疗缺陷的概念,缺陷即意味着不足，意味着需要进一步工作来完善和改进。医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，而形成的质量不足或服务不满意。,意义,医疗纠纷的主要原因是医疗缺陷。因此应加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症、医疗意外的发生，防范医疗事故的发生，确保医疗安全。,苍蝇不叮无缝的蛋,医疗缺陷的分类,根据判定角度不同可分为自查缺陷投诉缺陷鉴定缺陷,自查缺陷,是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。,投诉缺陷,是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺
2、陷。,鉴定缺陷,鉴定缺陷是指由医疗事故处理条例规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷，即医疗事故。,医疗缺陷的分度,自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。 鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。在鉴定的情况下，内部质量评价所认定的中、重度自查缺陷和中、重度投诉缺陷如具备医疗事故构成要件，则可被鉴定部门认定为医疗事故。,分度标准（自查缺陷、投诉缺陷）,1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。 2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成
3、不良后果的缺陷。 3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。,分度标准（鉴定缺陷）,一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,医疗缺陷判定标准,一、 病历书写缺陷 二、诊断缺陷 三、治疗缺陷 四、抢救缺陷 五、手术缺陷 六、院内感染缺陷 七、营养缺陷 八、护理缺陷 九、医德缺陷,病历书写缺陷,（一）重度缺陷 1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。 2.病史、体格检
4、查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、 抢救。 3.未经询问病史、查体，主观臆断编造。 4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。 5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。 6.未按规定及时完成病历。 7.死亡病例无讨论记录。 8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。,病历书写缺陷,（二）中度缺陷 9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。 10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。 11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊
5、断治疗，但未造成病人明显伤害者。 12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。 13.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。 14.丢失检查报告单。 15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.0050.00者。,病历书写缺陷,（三）轻度缺陷 16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。 17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。 18.病例各页排列顺序不符合要求者。 19.各种申请单填写项目不全，不正确者。 20.各项检查报告单粘贴不整齐者。 21.各项检查不及时。 22.上级医生查房不能指导病例诊
6、断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。,诊断缺陷,（一）重度缺陷 24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。 25.非疑难病人7日内诊断不明者。 26.实施诊断发生严重副损伤者。 27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。,诊断缺陷,（二）中度缺陷 28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。 29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。 30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。 31.鉴别诊断内容不充分
7、、不完整。,诊断缺陷,（三） 轻度缺陷 32.诊断名词未按规范书写者。 33.诊断部位不明确者。 34.次要疾病诊断依据不全者。,治疗缺陷,（一）重度缺陷 35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。 36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。 37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方 案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。 38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。 39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者
8、。 40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。,治疗缺陷,（二）中度缺陷 41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。 42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。 43.护理级别与病情危重程度不符者。,治疗缺陷,（三）轻度缺陷 44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。 45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、 换用等。 46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。,抢救缺陷,重度缺陷 47.因强调手续、制度等，
9、未及时抢救时机造成严重后果者。 48.因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。 49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。 50.推诿病人延误治疗者。,手术缺陷,（一）重度缺陷 51.麻醉失误造成严重不良后果者。 52.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。 53.手术中损伤重要脏器。 54.术中违反操作规程，造成严重并发症。 55.术前准备不充分，影响手术后果。 56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。,手术缺陷,（二）中度缺陷 57.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。 58.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果
10、者。 59.无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。 60.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。,手术缺陷,（三）轻度缺陷 61.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。 62.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。,院内感染缺陷,（一）重度缺陷 63.病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病 和食物中毒者。 64.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。 65.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。 66.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一 般感染者。 67.因检查处置无菌处理不当，而造成
11、泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。 68.输血、输液造成感染者。 69.住院产妇发生产褥热者。 70.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。,院内感染缺陷,（二）中度缺陷 71.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。 75.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。,院内感染缺陷,（三） 轻度缺陷 76.住院期间发生呼吸道轻度感染者。 77.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。 78.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。,营养缺陷,（一）中度缺陷 79.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。
12、 80.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。 （二） 轻度缺陷 81.治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。,护理缺陷,（一） 重度缺陷 82.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢求时机，仪器监护违反操作规程等。 83.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。 84.观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。 85.擅离职守，延误护理、治疗和抢救时，造成严重后果者。 86.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。 87.凡需做皮试的注射
13、药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。 88.输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达33cm以上者。 89.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。,护理缺陷,（二） 中度缺陷 90.执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。 91.技术操作不熟练，给病人造成痛苦。 92.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。 93.护理不周，发生褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。 94.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。 95.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达33厘米或以上者。 96.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。 97
14、.病人入院无卫生处理，无抢救措施。,护理缺陷,（三）轻度缺陷 98.各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未做到标准要求，尚未造成后果者。医嘱执行印章空缺或不清者。 99.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。 100.标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。 101.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。 102.诊前准备不好，但未影响诊断者。,医德缺陷,（一）重度缺陷 一切因医德因素直接对病人造成恶劣影响或严重不良后果者。 （二）中度缺陷 因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。 （三）轻度缺陷 病人提出合理的批评意见者。
15、,医疗缺陷的预防及报告,加大对医务人员进行依法执业的教育与培训；坚持以病人为中心，加强医疗质量和服务质量管理，努力提高医疗服务技术水平，不断改进服务质量。 对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的定，实行逐级报告制度。,医疗缺陷的发现及判定,（一）内部质量评价（自查） 由指定的质量监控部门及上级医生，根据医院医疗质量管理规定进行以病例为单元的包括病历书写质量、诊断质量、治疗质量、手术质量、抢救质量、护理质量、医院感染等方面的综合质量评价。及时反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应积极采取得力措施， 针对存在问题制定整改措施
16、，进行质量改进。对于重度缺陷及丙级病例进行登记、上报，并予以分别处理。,医疗缺陷的发现及判定,（二）内部认定（投诉后确认） 医院成立医院医疗事故处理应急小组，对引起医疗纠纷需做书面答复和协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照医疗事故处理条例及配套文件规定的程序、标准进行判定，以便对患方进行答复或作为医疗事故争议协商处理及医疗事故技术鉴定的依据。,医疗缺陷的发现及判定,（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由地区、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由规定的鉴定部门按照医疗事故处理条例及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、
17、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门或组织进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。,医疗缺陷的处理,（一）区分缺陷造成的不良社会影响，采取相应处理措施。 1、自查缺陷，其目的是内部监测、改进质量，自查缺陷未引起医疗纠纷。按照内部质量管理和质量改进处理程序、规定进行处理。2、投诉缺陷及鉴定缺陷（医疗事故），引起医疗纠纷。鉴定目的是为了处理纠纷争议，具有外在性的社会影响。按医疗投诉处理程序、医疗事故争议处理程序、规定进行处理。,医疗缺陷的处理,（二）医疗事故责任人的确认。 1.直接责任人员。 2.间接责任人员
18、。 3.在由复杂原因造成的缺陷或后果中，要分清主要责任人员和次要责任人员。 4.要区分具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。 5.要分清责任范围和直接责任的关系,医疗缺陷的处理,（三）医疗缺陷的行政处分和刑事责任。 1.对内部质量评价认定的自查缺陷和投诉缺陷的直接责任人员，应根据缺陷的等级、情节、本人态度和一贯表现，分别给予点名批评、通报批评、警告等行政处分。 分别为： 自查缺陷 投诉缺陷 轻度质量缺陷： 点名批评 中度质量缺陷： 点名批评 通报批评 重度质量缺陷： 通报批评 警告处分,医疗缺陷的处理,2.对被认定为医疗事故的直接责任人应根据事故的等级、情节、本人态度和一贯表现分别给予处
19、理；对按规定上报的技术医疗事故，不予处理；对因违反技术操作规程、操作流程和责任引发的医疗事故分别给予下列处分： 一级医疗事故：降级1年、撤职处分； 二级医疗事故：记大过处分； 三级医疗事故：记过处分； 四级医疗事故：警告处分。 对特别严重的直接责任人移交卫生行政部门、司法部门处理。,医疗缺陷的处理,（四）医疗缺陷的经济处罚。 对医疗缺陷的责任人、科室、科主任应根据责任程度及造成的不良后果，给予扣发当月、年度奖金或手术风险奖金、一次性罚款等经济处罚。,医疗缺陷的处理,（五）医疗缺陷经济责任的分担。 1.引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷，因发生医疗费用的 减、免或赔偿行为，应根
20、据医院实际损失由个人、科室及医院分担相应的经济责任。对于减、免的费用不足部分由个人、科室、医院按相应比例分摊，并同时处以上述的经济处罚。2.由医疗事故鉴定认定的医疗事故，医院应按照医疗事故处理条例规定的项目及标准，根据事故等级、责任程度等进行相应的赔偿，医院应承担民事责任。不足部分由个人、科室、医院按相应比例分摊，并同时处以上述的经济处罚。,工作流程管理,经常需要回答的问题：哪些医疗环节容易发生医疗缺陷，哪些医疗缺陷可能造成的经济损失比较大。工作感受：任何一个医疗环节都有可能发生医疗缺陷；医疗赔付如果以年限计算，产科医疗缺陷造成的经济损失应该最大。以胎儿从怀孕到出生为例： 1、妊娠试验：假阴性
21、，假阳性；2、B超：假孕囊；3、药流药物的使用：米非司酮，米索前列醇； 4、孕妇禁用药物：病毒唑、甲硝唑、氟哌酸；5、孕期复诊：进一步检查，医疗选择建议； 6、孕期胎动异常；留院观察建议； 7、剖腹产的指证：巨大儿、脐绕颈、珍贵儿、高血压、异位等； 8、手术麻醉：首诊医生负责制的延伸理解； 9、产程观察的时间要求： （1）第一产程：12小时；（2）第二产程：2小时；（3）第三产程：30分钟（前置胎盘）。 10、医疗文书（以临产记录为例） 产程记录、产程图、胎儿监护记录、催产素使用记录、分娩记录、病程记录、新生儿记录。 11、新生儿吸氧：早产低体重儿视网膜氧中毒；12、医疗设备管理：湖北保温箱温
22、度失衡； 13、院内感染：深圳沙门氏菌感染、交大一院新生儿死亡；14、新生儿疾病筛查：低甲、苯丙酮尿症、听力； 15、输血：未事先准备，错输；16、查房、抢救过程讨论要求：医疗回避； 17、尊重病人主诉；18、无法回避的病人事先公证：低收入人群。,安全用药,安全用药问题特别提醒注意的是：药物使用不要跨越“禁用”红线，剂量使用不要跨越“极量”红线，以及药物使用的注意事项告知。药物使用的常见注意问题： 1、限制使用人群：孕妇、哺乳期妇女； 2、限制使用区间：米非司酮49天内使用； 3、限制使用剂量：庆大、洁他霉素； 4、限制进药速度：多巴胺、阿拉明的每分钟滴速； 5、限制给药途径：氯化钾； 6、限
23、制使用病情：心、肝、肾患者的米索前列醇使用； 7、限制联合用药：镇静剂，、受体阻滞剂与兴奋剂； 8、限制混合用药：配伍禁忌； 9、限制风险用药：新生儿输钙； 10、注意事项告知：肾病长期服用激素。,案 例（1）,我于2009年8月12日被某医院收治于疼痛科治疗腰椎间盘突出症，13日在CT室做微创手术，21日出院回家。但是腰痛一天比一天严重，同年9月23日到另一家医院诊疗，结论是腰椎间盘已感染、组织坏死，感染细菌是铜绿假单胞菌，导致切除全椎板后植骨融合内固定，临床治愈，但功能受损。 肇事医院存在的问题：1、我住院期间，医院医疗机构执业许可证的诊疗科 目中没有“疼痛科”。2、CT室人来人往，感染机
24、会大，医生选择在CT室做手术 长达两个多小时，导致铜绿假单胞菌感染。3、手术同意书上没有告知患者是做什么手术，也没有交代是在CT室做手术。（如果知道是在CT室做手术，我是不干的）,案 例（2）,案例： 16岁，在校生，摔伤后医院就诊。 诊断：右前踝骨折。 治疗：手法复位，短腿石膏固定。 口头告知次日复查，病历中未予注明。 50天后复查，骨折处畸形愈合。 处理：重新切开复位矫形内固定，30天出院。 诉讼理由： 未交代拍片复查 错失最佳补救治疗时机 延长了治疗时间 增长了治疗费用 增加了患者痛苦 耽误了正常学业。 鉴定结果： （1）门诊病历未注明复查医嘱，未告知石膏固定须知，违反首诊医生负责制原则
25、，违 法、违规事实存在。 （2）未能及时发现，错失最佳治疗时间，因果关系存在。 （3）四级事故，次要责任。 （4）医疗护理建议：功能锻炼，必要时可行关节融合术或关节置换术。,案例（3）,（1）背部疼痛，按摩后烤电中突然死亡。 （2）胸闷、胸痛，拒绝吸氧、住院，输液中死亡。 （3）67岁取耵聍，骨膜穿孔。 （4）肾病长期服用激素，股骨头坏死。 （5）妊娠妇女患感冒，使用病毒唑治疗。 （6）口服有机磷农药，转诊病人，洗胃不顺利死亡。 （7）手术拟定方案截肢，术中变更方案死亡。 （8）胫腓骨骨折，拆石膏后理疗中再次骨折。,案例（4）,案例、肱骨骨折的医疗经过： 甲医院：钢板内固定、石膏固定 乙医院：
26、内固定拆除、拆除后手腕下垂 丙医院：手术探查、桡神经损伤 手术记录情况 丙医院：桡神经在肱骨中上部完全断离，断端分离1.5厘米，手术后神经连续性恢复。 甲医院：桡神经依附于桡骨后外侧转向前外侧，无断端存在。 乙医院：无具体详细描述。,案例1不该切除的阑尾,案情：某女，21岁。因“停经38周”，下腹坠胀4小时余”入住某卫生院。因胎位异常为臀位，在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，病人持续发热，术后第11天，病情无好转，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后14天在全麻下行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后18天好转出院。半年后因“腹痛6小
27、时”入住某市级医院，诊断为粘连性肠梗阻。,最终鉴定：,医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规；且手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，损害了患者的身心健康。上述后果和医方的医疗操作行为有直接的因果关系，构成三级丙等医疗事故，医方负全部责任。,点评：,医生治疗病人，首先该病人得有疾病的存在。如果病人没有病，去给病人施行手术，切除了某一个好像没用的器官，简直是不可思议的事情，这种事情居然就发生了。详细阅读整份病历，均没有记载病人曾有过急性阑尾炎的表现及诊断，
28、这个手术做得一点理由也没有。手术审批单形同虚设，就是家属要求切除阑尾，根据病人临床表现，医方也不应该同意，而且手术是由具有助产士资格的人员作为术者，违反了“执业医师法”，医方存在着明显的过失行为。术后出现下腹感染，逐渐形成腹腔脓肿、结肠子宫瘘、肠粘连，是医方施行阑尾切除术时操作不当造成的术后并发症，不仅给病人带来痛苦，还造成结肠部分切除的后果。一次毫无道理的手术，带来的沉痛教训，值得深思。,案例2病情加重并非医方责任,案情：某男，56岁。因“双下肢乏力伴行走不稳2月余”住入某医院神经外科。诊断：颈椎病；颈2-3、4-5、5-6椎间盘突出；胸12-腰1椎间盘突出；腰1-2椎间盘突出。在全麻下行颈
29、前路切开、减压、植骨+锁定钢板内固定术。病理诊断：（颈3-4椎体）髓核组织变性。术后两周出院。出院后患者诉病情未见缓解，且症状加重，先后到多家医院就诊。行高压氧等治疗，症状稍有改善但不明显。,最终鉴定：,医方诊断正确，有手术指征，手术方法正确，术后处理符合医疗原则。患者术后症状加重，四肢部分功能障碍系原发疾病脊髓变性所致。与医方手术无因果关系。本病例不属于医疗事故。,点评：,分析本案，应该说医方的检查是比较全面的，诊断是准确的，由于手术指征明确，医方所选择的颈前路减压、植骨及内固定的手术方案是符合常规规范要求的，这一手术方案是国内外目前治疗颈椎病最常用的方法，手术过程无违规及失误，并未对颈髓造
30、成直接损伤。因此，认为医方的诊疗行为构成医疗事故的理由不能成立。分析该病人手术后效果不满意的原因，主要是由于颈髓长期遭受突出的颈椎间盘的压迫，已发生不可逆性损伤，这种损伤一旦进入快速发展期，短短数月之后病人即可能出现瘫痪，对于这种损伤，手术治疗的目的是希望对颈髓解除压迫后，病人的症状和体征能够得到改善，病情的发展能够得到延缓或停止。由于受目前的医学技术水平的限制，术前还不能准确判断脊髓受损的程度，因此手术效果如何在术前也是无法准确判断的，所以就出现有的病人术后效果很满意，而有的病人术后不仅没有效果，反而会比术前更差。 本案中医患双方术前交流不够，特别是医方对病人术前的疾病状况及手术目的、术后可
31、能出现的问题向病人解释不够，致使病人对手术效果期望值过高，而对手术风险的心理准备不足。,案例3没有金刚钻 别揽瓷器活,案情：某男，40岁，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某乡镇医院。诊断：腰椎间盘突出症。入院后次日在持续硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出髓核摘除术，两周后出院。两个月后因“腰椎间盘突出髓核摘除术后，右侧腰腿痛2月余”住入某市级医院。予脱水及神经营养治疗。三个月后行MRI检查报告示：腰椎骨质轻度增生，腰4-5、腰5-骶1椎间盘信号减低，腰5-骶1椎间盘术后，右侧椎板部分缺如，其间盘右后缘可见局限影，对硬膜囊有压迫，脊髓及椎管内未见异常信号影。四个月后住入某市中心
32、医院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查术，术后予抗炎治疗。,最终鉴定：,1、医方在诊治过程中，诊断正确，有手术适应症，行腰5骶1髓核摘除方法正确，但同时行腰4-5椎间盘膨隆髓核摘除指征掌握不严。2、医方属一级医疗机构，行腰椎间盘突出症手术，属超范围行医。3、医方对患者手术中取出的标本未作病理检查。4、目前患者右足功能障碍与医方医疗行为有一定因果关系。定为三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。,点评：,在本案例中，医方诊断是明确的，腰5-骶1椎间盘突出明显，有手术指征，术中行腰5-骶1椎间盘髓核摘除无可非议，但腰4-5椎间盘仅为轻度膨隆，无手术必要，医方亦行髓核摘除属指征掌握不严。医方为乡镇医院
33、，属一级医疗机构，根据江苏省医院手术分级管理规定(暂行)规定，一级医院是不应该开展腰椎间盘突出症的手术治疗的，该院的行为属超范围行医，存在违规行为。腰椎间盘髓核摘除术是在脊髓和神经根周围开展手术，具有一定的难度和需要一定的手术技巧，稍有不慎，很容易造成无法挽回的损失，虽然目前能够开展此类手术的医院已相当普及，但作为乡镇一级医院，其技术水平及设备条件尚不具备开展此类手术的能力。由于目前医疗体制方面的原因，乡镇医院生存困难是个不争的事实，但不能为此而忽视病人的医疗安全，盲目冒险的做法是绝对不可取的。目前乡镇医院因超范围行医而引发的医疗纠纷，有逐渐上升的趋势，应引起乡镇医院领导及医务人员必要的重视。
34、,案例4患者不满意医疗事故,案情：某女，因“左腕部绞伤后疼痛，流血，活动受限2小时余”住入某市级医院。初步诊断：1、左腕、左手严重碾挫伤；2、左腕大部分离断伤；3、左桡骨远端粉碎性骨折，舟状骨骨折；4、左正中神经、尺神经、尺动脉断裂；5、左手中、环、小指屈肌腱断裂，小指伸肌腱断裂。入院后急诊手术“清创、探查、修复+内固定术”。术后患肢石膏托固定，抗感染、支持治疗。术后病程录多次记载左手中、环、小指血运差，有可能坏死，向家属交待病情。术后8天查体发现：左手中、环、小指及尺侧半掌已呈干性坏死。经科室内术前讨论，认为已无保留价值，故于入院后第10天在臂丛麻醉下行“左手尺侧半掌及中、环、小指切除术”，
35、术后行抗感染治疗，术后第4天患者家属要求出院。,最终鉴定：,本病例左腕部碾挫伤（左腕大部分离断，仅有1/4范围软组织相连），诊断明确。医院先后二次手术，采用清创、固定、缝合等手术方法正确。术后采用抗感染、抗凝、解痉等治疗，符合医疗常规。目前病人左手残疾和功能障碍，与医疗行为无因果关系。本病例不属于医疗事故。,点评：,诊疗过程符合常规规范要求，虽经医方努力，病人术后仍然出现左手掌尺侧半和中、环、小指干性坏疽。病人不能接受此现实，认为此伤完全可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分坏死的主要原因是医方诊疗不当，属于医疗事故。本案具有一定的社会意义。有些病人常常因为对治疗结果不满意而认为或怀疑医方存
36、在医疗事故，而当鉴定结论不利于自己时，常常又认为或怀疑鉴定专家有意袒护医院。其实治疗结果是否满意并不是衡量医疗事故的主要依据，医疗事故处理条例第二条中对什么情况下属于医疗事故有明确的界定。医疗事故鉴定时，专家通过调阅原始病历资料和医患双方的申诉材料、现场医学调查，进行综合分析后重点看两个方面：一是看医方在整个诊疗过程中有无违法违规行为。二是看有没有因为违法违规行为而造成患者人身损害后果。并据此作出是否构成医疗事故的结论。医患之间尽量能够互相理解，共同构建和谐的医疗环境，这样不仅有利于广大患者，同时也有利于医疗卫生事业的健康发展。,案例5输错血 制度停在纸上,案情：某女，56岁。因“头痛半年，视
37、物不清三个月”入住某市医院神经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失误”，病人被误输入B型血2030ml（病人血型为O型），被家属发现后立即停止，即行对症治疗，急请血液科等相关科室抢救治疗。病人全身出现皮疹，10天后病人“神志转清”，主诉“双目失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会诊，3个月后出院。,最终鉴定：,医方对病人患有“右蝶骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明确，有手术适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后的治疗过程中，医方输入错误血型的血液，引起病人溶血反应，属过失行为，具有因果关系，应负完全责任。本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。,点评：,输血过程中进行严格的血型检查是防止
38、发生事故的一项最重要及最基本的制度。护士在工作中必须严格进行“三查七对”，以保证病人的安全。而更为严重的是，输错血型的血液是由家属首先发现，再与医方交涉，才停止继续输血，反映了该院一定程度上的管理混乱。卫生部规定的医院核心制度中，对输血的查对作了极其严格的规定，其中需要医护人员核查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符；严格核查病人床号、姓名、住院号、血型，输血前须经二人核对无误后方可执行，输血过程中如发生过敏，应立即停止输血。所幸的是，该病人仅输入异型血2030ml，并被家属发现后立即叫停，否则后果不堪设想。,案例6让产妇爬楼梯 医方负主责,案情：某女，37岁，因“停经3
39、92周，下腹疼痛伴阴道流水5小时”，于午夜2时40分入院。入院诊断：G5P2孕392周，临产，LOA；胎盘早剥。入院后，于3时10分因电梯停运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心8090次/分，考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫产术，5时娩出一女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无效死亡。,最终鉴定：,医方在诊疗过程中，已知孕妇胎膜已破的情况下进行B超检查，由于电梯停电而让孕妇自己上下楼梯，违反了胎膜早破的处理常规，对脐带脱垂的发生有一定因果关系。脐带脱垂后，又延误了剖宫产的时机，对新生儿死亡有一定的因果关系。本例属一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,点评：,本例产
40、妇为经产妇，已足月临产，胎膜已破，阴道流血性羊水，肛查胎头“2”，根据以上情况，该产妇为高危产妇。阴道流血性羊水考虑有胎盘早剥可能，做B超检查有指征，但不能由孕妇自己上下楼，应用担架。医方的处置方式是造成脐带脱垂的重要因素之一，违反了胎膜早破的处理常规。3时10分做B超检查，3时40分发现胎心为8090次/分，4时为6570次/分，发现脐带脱垂后，本应即时行剖宫产术，抢救胎儿，况且还并发有胎盘早剥，行脐带还纳术是个错误的选择，延误了剖宫产的时间，加剧了胎儿宫内缺氧，导致新生儿重度窒息。,反 思,（1）必须的鉴别诊断检查 （2）拒绝检查、治疗的签字和记录 （3）门诊病历的完整性记录 （4）医疗告知 （5）临床用药 （6）接诊指征 （7）不能发善心 （8）常规检查治疗的登记,强 调,1、执业资格的要求 2、首次医生负责制 3、医生、护士的巡回制度 4、临床用药（药物名称的选择：禁用；药物剂量的选择：禁用量）,
