1、周围神经损伤诊断与治疗,应 用 解 剖,周围神经分类： 脑神经 脊神经 植物神经系统:交感、副交感 N,四肢神经损伤占外伤总数10%； 在火器伤骨折中，约60%合并神经损伤； 上肢神经损伤 下肢神经损伤，约占6070%。,神经损伤的分类,Seddon于1943年提出的神经分类 神经传导功能障碍：运动瘫痪、感觉减退，因受压或挫伤引起； 神经轴索中断;轴突断裂、鞘膜完整，N完全损伤，可自行恢复； 神经断裂：N吻合。,Sunderland于1951年提出的神经分类,I型损伤：损伤部位沿轴索的神经传导生理性中断，但轴索并没有断裂。 型损伤：轴索明显断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多
2、个节间段发生变性；神经内膜管保持完整(Schwann细胞基底膜)，为轴突再生提供了完好的解剖通路。型损伤：轴索和内膜管断裂，但神经束膜完整，由于神经内膜管的破坏，导致结构破坏。IV型损伤：轴索和神经内膜均断裂，但可保留部分神经外膜和神经束膜，所以未发生整个神经干离断。 型损伤：神经干完全离断，造成断端间缺损。,周围神经损伤的表现,运动功能障碍 感觉功能障碍 神经营养性改变 叩击试验（Tinel征） 神经电生理检查,运动功能障碍,损伤远端神经分支所支配的肌肉均麻痹，自主运动、肌张力、反射消失。周肌肉迅速萎缩。 表现为特殊畸形：垂腕畸形、猿手、爪形手等,腕下垂,爪形手,运动功能障碍,英国医学研究会
3、制定了如下标淮评定周围神经损伤后功能的恢复： M0 无肌肉收缩 M1 肌肉可察觉收缩 M2 近端、远端肌肉均可收缩，关节有动作 M3 可抗地心引力但不抗阻力达关节活动达完全动度 M4 除达M3外，能抗阻力活动，但较健侧差 M5 完全恢复,感觉功能障碍,触觉：棉花 痛觉：针 温度觉：冷或热刺激,感觉功能障碍,英国医学研究委员会将感觉恢复分为如下六度： S0 自主区完全无感觉； S1 自主区内深痛觉存在； S2 自主区内有痛觉和部分触觉； S3 自主区内痛觉和触觉恢复完全； S4 自主区内有一些两点辨别觉的恢复，但距离较大； S5 完全恢复。,反 射,据神经、肌肉受损情况，腱反射： 减退 消失,自
4、主神经功能（神经营养性改变）,神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等； 晚期血管收缩表现为苍白、皮温下降、自觉寒冷，皮纹变浅，触之光滑；指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢、弯曲等。,自主神经功能（神经营养性改变）,自主区病变范围可以用淀粉碘试验、茚三酮(ninhydrin)印迹试验或皮肤电阻的测定(Richter测皮仪)标出。 皮肤皱缩试验。,叩击试验（Tinel征）,神经损伤部位：按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性。 神经恢复：从神经修复处向远端沿神经干叩击，阳性表示在恢复。,神经电生理检查,将神经、肌肉兴奋时生物电变化导
5、出，加以放大和记录，分析其状态： 肌电图 体感诱发电位,治疗,原则：尽可能早的恢复神经的连续性。 闭合性损伤：多数属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，多可以自行恢复。观察个月后，手术探查。观察中予理疗、适当功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形。 开放性损伤：一期修复、二期修复,一期修复,如果伤口是干净的锐器伤，病人的一般情况满意，且修复神经的环境安静而不匆忙、人力及器械条件允许，最好立即进行一期神经修复。,二期修复,若开放性创伤为爆炸伤、捻挫伤或挤压伤，伤口被异物严重污染，应当彻底清创，用无菌敷料覆盖伤口。 如果有神经缺损，把断端缝到周围软组织预防回缩。根据损伤部位，用软组织覆盖伤口，软
6、组织愈合后再修复神经，通常在损伤后36周。,影响神经再生的几个主要因素,病人的年龄； 神经断端之间的缺损； 神经损伤到修复相隔的时间； 损伤平面； 神经断端的条件； 外科医生的经验及技术。,手术方法,神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜、束膜联合缝合法,神经外膜缝合法,神经束膜缝合法,神经外膜、束膜联合缝合法,神经束膜吻合系在镜下分离出两断端的神经束，将相对应的束行束膜缝合，意在加强神经束对合的准确性； 但术中难以辨别两端神经束性质（感觉？运动支） 实验表明两种吻合法，效果无差异。,神经转移术,手外伤后，可利用残指指神经移植修复其他手指指神经； 正中神经与尺神经在不同平面损伤或缺损，应争取
7、行神经移植修复； 如缺损过大，无法同时修复时，可转移尺神经近段与正中神经远段缝合以修复正中神经； 数条神经损伤：可用尺N分别移植修复正中、桡、肌皮N;坐骨N不能修复时，用腓总N移植修复胫N,神经移植,移植神经的长度应比需要修复的全部缺损长1015。移植神经可取自腓肠神经、隐神经、股外侧皮神经、前臂内及外侧皮神经、前臂背侧皮神经、侥神经浅支、尺神经背侧支及肋间神经。大多数情况下使用腓肠神经。,电缆式神经游离移植术示意图,神经束间游离移植示意图,神经松解术,如骨折端压迫，应予解除;如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有
8、硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。,神经植入术,神经远端在进入肌肉处损伤，将神经分成束植入肌肉中，运动终板可再生，恢复部分肌肉功能,臂丛神经损伤,臂丛神经损伤,臂丛神经损伤的病因,除产伤外，臂丛损伤可见于枪弹伤、刺伤，也可见于摔倒、车祸或运动时臂丛的牵拉伤以及放射伤；大组病例中，摩托车事故为最常见原因。80臂丛损伤的患者伴有其他的严重身体损伤。20的病人有腋动脉或锁骨下动脉断裂。,臂丛神经损伤的并发伤,80臂丛损伤的患者伴有其他的严重身体损伤。20的病人有腋动脉或锁骨下动脉断
9、裂。常见的并发伤为肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨及颈椎横突骨折，以及肩关节、肩锁关节和胸锁关节脱位。臂丛损伤也可伴有肩袖撕裂。,臂丛神经损伤的分类,许多臂丛神经伤的分类是根据最常用的： 上臀丛损伤(Erh损伤)-C5、6N根在厄氏点损伤 下臂丛损伤(Klumpke损伤)-C8、T1N根损伤 全臂丛神经损伤,Leffert分类,上臂丛损伤(Erb损伤),包括C5，C6神经根支配节段的病损，伴或不伴有C7神经根功能障碍。 典型的姿势为患侧上肢肘关节伸直，松弛地摆在躯干侧，内收和内旋。 由于三角肌和内上肌麻痹，上肢不能外展。 由于冈下肌和小圆肌麻痹， 上臂不能外旋。 由于肱二头肌、肱肌和肱挠肌麻痹，肘
10、关节不能主动屈曲。 旋后肌麻痹造成前臂旋前畸形并且不能旋后。 三角肌表面、前臂外侧和手的外侧面皮肤感觉丧失。 上臂丛神经根从脊髓处撕脱造成的根性损伤不能进行手术修复，所以要予以鉴别。诊断依据为C5、C6神经根所支配节段的运动和感觉缺失。,下臂丛损伤(Klumpke损伤),通过C8和T1支配区的感觉和运动障碍节段性表现，伴有或没有C7功能紊乱可诊断下臂丛损伤。 如伴有Honer综合征，检查者应警惕下臂丛撕脱性损伤的可能性，脊髓造影和肌电图有助于排除该损伤。除了穿刺伤，许多下臂丛损伤是由难产、上臂外展位摔伤或腋杖引起损伤造成的。初始功能障碍主要表现在手内在肌萎缩及屈腕屈指肌麻痹。上臂、前臂及手的内
11、侧感觉缺失。,全臂丛神经损伤,整个上肢弛缓性瘫痪，全部关节主动活动功能丧失,臂丛神经根性撕脱伤特征,肩胛提肌、菱形肌、前锯肌麻痹。 、 Honer综合征。,臂丛神经损伤的治疗原则,开放性损伤、手术伤、药物性损伤应早期探查。 闭合性牵拉伤根据部位、范围、程度，定期观察恢复情况，个月无明显功能恢复应手术探查，行神经松解、缝合或移植术。 根性撕脱伤应早期探查，采用膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经、健侧神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能。 臂丛神经部分损伤：神经功能部分恢复，用肌腱转位、关节融合以重建部分重要功能。,手术目的,外科医生应有合理、清晰的手术目的，优先顺序如下：1、屈肘功能的恢复；2
12、、肩外展功能的恢复：3、前臂及手内侧感觉的恢复。依据损伤的程皮选择不同的手术方法，包括一期神经缝合、神经松解、神经间移植和神经肌内埋人术。,正中神经损伤,正中神经在腋部由臂丛的内侧束和外侧束合并而成，由C6、C7、C8和T1的神经纤维组成。正中神经损伤常引起痛性神经瘤和灼性神经痛。从感觉的角度看，它比尺神经引起的伤残更严重，因为它影响手指的精细随意运动。,正中神经损伤原因,正中神经损伤常由裂伤造成，多见于前臂和腕部。Sunderland指出，在上臂该神经可由于相对表浅的裂伤、止血带过紧、肋骨骨折而造成损伤，靠近腋部损伤时尺神经、肌皮神经和肢动脉常同时受累。,正中神经损伤表现,低位损伤(腕部):
13、支配的鱼际肌、蚓状肌麻痹；支配的手部感觉障碍；拇指对掌功能障碍，手的桡侧半感觉障碍，特别是食指中指远节感觉消失。 高位损伤(肘上):除上述表现外，前臂肌麻痹，拇指、食指、中指屈曲功能障碍。,（1）（2）拇指外展对掌正常 （3）（4）肘部正中神经伤后拇指不能对掌，拇、食、中指不能屈曲 （5）（6）感觉减退或消失区,正中神经损伤治疗原则,挤压所致闭合损伤，短期观察，无望则手术探查。 开放性损伤：力争一期修复 修复后，感觉功能都能恢复；拇指、食指、中指屈曲，拇指对掌功能不能恢复者行肌腱转位术。,尺神经损伤,尺神经由7、8、 Tl纤维组成，起自臂丛内侧束，其上行中任何部位均可由子弹损伤或切割伤 如损伤
14、发生在上臂，毗邻的其他神经或肱功脉也可能损伤。上臂中段尺神经相对受到保护。 在上臂远端和肘部经常出肘关节脱位，髁上或髁间骨折造成损伤。常由原发创伤直接引起或骨折的多次复位所致，或由伤后形成的瘢痕造成。 该神经最常在前臂远端和腕部损伤，原因可能是枪伤、切割伤、骨折或脱位。平时生活中腕部尺神经伤大多由切割伤造成。,尺神经损伤的表现,尺神经在肘关节近端离断引起下述肌肉麻痹：尺侧屈腕肌、小指和环指的指深屈肌、3，4蚓状肌、所有的骨间肌、拇内收肌及小鱼际肌。 尺神经在腕部完全断裂通常引起尺神经支配的全部的内在肌麻痹，除非在于掌有连接尺神经和正中神经的解剖变异尺神经在腕部断裂；通常仅有拇指对掌肌、拇短屈肌
15、的浅头或外侧头及1、2蚓状肌保留功能。 手部尺侧半、尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。,（1）夹纸试验 （2）感觉消退或消失区 （3）爪状手畸形,尺神经损伤的治疗,尽早修复 预后较差，特别是高位损伤。晚期矫正爪形手畸形。,桡神经损伤,桡神经是臂丛后束的延续包括C6,C7,C8神经纤维，有时会有T1的神经纤维。它是以运动为主的神经，支配肱三头肌、旋后肌、腕伸肌、指伸和拇伸肌，该神经损伤常见于肱骨干骨折。其次是枪伤，其他原因包括上臂和前臂近端的撕裂伤，注射性损伤及局部长期受压。,桡神经损伤的表现,肱骨中下骨折，桡神经损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，手背桡侧半、桡侧个半手指背面皮肤，
16、主要是手背虎口处皮肤麻木。典型畸形是垂腕。 肘以下损伤：伸腕功能正常，伸拇、伸指障碍，手部感觉障碍。,（1）腕背屈、伸指（拇）正常 （2）桡神经伤后发生腕下垂 （3）感觉减退或消失区,桡神经损伤的治疗,肱骨骨折所致损伤多为牵拉伤，可自行恢复，骨折固定观察36个月，无恢复者应手术探查； 开放性损伤应探查并修复； 晚期功能不能恢复可行肌腱转位术重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果较好。,股神经损伤,股神经由L2、L3和L4神经根前支的后股组成。它经腹股沟韧带深面向远端走行，进入大腿时仍然位于股动脉的外侧，恰于腹股沟韧带远侧分为前后两支，前支分成中间皮神经和内侧皮神经，支配大腿的前内侧皮肤。前支的运动支支
17、配耻骨肌和缝匠肌。股神经的后支发出隐神经，该神经是最大的皮神经，发出后伴股血管于缝匠肌下管内向远端走行，沿膝关节内侧穿出筋膜而行于皮下，支配小腿前内侧面的皮肤，向远端直至内踝和足弓。后支的肌支支配股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌。,股神经损伤的表现,股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。,股神经损伤的治疗,尽早手术修复,坐骨神经损伤,坐骨神经损伤通常由臀部和大腿的枪伤所致，其次可由髋关节的后脱位或骨折脱位引起，也可由臀部肌肉注射或髋关节周围手术引起。在大腿部，坐骨神经常因穿透伤或股骨干骨折而损伤。由于枪伤造成的坐骨神经近端13离断或髋关节脱位引起的坐骨神经预伤很少引起半膜
18、肌和半腱肌的麻痹。,坐骨神经损伤的表现,高位损伤：股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能丧失，足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。股四头肌功能正常，膝关节伸直，行走呈跨域步态。 股后中、下部损伤：腘绳肌正常，膝关节屈曲功能正常,（1）踝关节、足趾背屈及下垂 （2）下肢神经感觉分布区,坐骨神经损伤的治疗,高位预后较差，尽早手术探查；神经松解、修复术。,胫神经损伤,胫神经由L4、L5、S1和S2神经根的神经纤维组成。它起于大腿远13，恰在腘窝的近端、腓总神经离开坐骨神经处。它经过腘窝中央继续行向远端，在进入比目鱼肌腱弓前，发出分支支配
19、跖肌、比目鱼肌、腘肌以及腓肠肌的两个头。在腘窝内还发出胫神经交通支，与腓神经交通支形成腓肠神经。比目鱼肌深面，胫神经沿胫后肌表面向远端。发出运动支支配胫后肌、拇长屈肌和趾长屈肌。在小腿远端发出足跟内侧支支配足跟内侧面的皮肤。,胫神经损伤的表现,股骨髁上骨折以及膝关节脱位致胫神经损伤： 胫神经支配小腿后部及足底肌肉，伤后足不能跖屈和内翻，出现仰趾外翻畸形，足内肌瘫痪可引起弓状足和爪状趾畸形； 感觉缺失区为小腿后外侧、足外侧缘、足跟及各趾的跖侧和背侧（拖鞋式麻痹区）； 足底常有溃疡，足部易受外伤、冻伤、烫伤，严重影响功能。,胫神经损伤的治疗,多为挫伤，观察个月，无望则手术探查。,腓总神经损伤,腓总
20、神经为坐骨神经的分支，由L4，L5，S1和S2的神经纤维组成。它比胫神经损伤更多见，在坐骨神经内也是如此。腓总神经可因膝关节周围外伤引起，包括腓侧副韧带断裂、腓骨小头的骨折和脱位、石膏甚至在交腿时的压迫。骨折后腓浅神经的骨性卡压或在运动时由深筋膜缺损的边缘卡压造成神经损伤也有报告。解除压迫因素通常可以缓解疼痛症状。,腓总神经损伤的表现,腘窝部以及腓骨小头处损伤较多，小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。伸拇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。,腓总神经损伤的治疗,损伤位置表浅，尽早手术探查。功能不能恢复，晚期行肌腱转位或踝关节融合矫正足下垂畸形
21、。,药物治疗,外源性神经营养因子 早在1963年，科学家 Rita LeviMontalcini和Stanley Cohen发现一种目前被阐明并确立化学结构的蛋白质，它能影响神经系统生存发育，这就是神经生长因子（英文简称 NGF）。许多研究表明神经生长因子对中枢和周围神经元的生长、发育、正常状态的维持、损伤后的保护和轴突的有效再生都有着重要作用，这个发现给神经科学开拓了一个崭新的领域。为此，这两位科学家获得了1986年的诺贝尔生理医学奖。,厦门北大之路生物工程有限公司生产的注射用神经生长因子-恩经复在周围神经系统疾病领域有巨大应用前景，例如外伤、酒精中毒等引起的急性周围神经损害及其它慢性周围神
22、经损害。,甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。动物实验发现本品比氰钴胺易于进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，且促进核酸和蛋白质合成作用较氰钴胺强。本品能促进轴突运输功能和轴突再生。,神经节苷脂对神经再生有重大促进作用。加拿大金爵集团脑科学研究室首席科学家Gatte Walker博士进一步研究发现，神经生长因子（NGF）和神经节苷脂（GM）是脑神经再生发育必需物质，GM介导NGF数十倍增强其活性，形成新的丰富的神经网络，修复并促使脑神经再次发育。 对周围神经损伤亦有较好作用。,中医中药,中医辩证认为周围神经损伤属虚、实两型，分属痿症和痹症； 石关桐用补阳还五汤； 王和鸣用理气补血汤（经验方）； 何振辉用补气通络汤（经验方）均取得良好疗效主要是活血、理气、通络以抗炎、镇痛，促进局部血液循环，清除自由基，促进神经再生与功能恢复。,物理疗法 针灸疗法 中药熏洗 康复训练,Thank You!2013.3.23,
