1、儿童和青少年慢性关节炎国际内科双语杂志 2003,Vo1.3,No.3 风湿病儿童和青少年慢性关节炎HelenEF0sterMEDICINE,2002,30(8):3439.约 4% 30%的儿童和青少年有肌肉骨骼的问题,其诊断多种多样,多数病因是机械性(非炎症性)的,且大多症状轻,短期可痊愈.然而,值得提醒的是,严重和潜在威胁生命的情况如恶性肿瘤和非意外损伤都可能有骨骼肌肉的症状.在英国,慢性关节炎的患病率为 518/100000,患病儿童超过 12000,这与儿童糖尿病人数相近.儿童慢性关节炎病是严重残疾的主要病因,但是如有训练有素的,经验丰富的多科医疗小组进行早期干预,则能改善患者的预后
2、.因此,早期和正确诊断甚为重要.在多数病例,仔细询问病史和查体,具有儿童和青春期骨骼肌肉系统的生理知识,并合理应用适当的检查手段,就能明确诊断.本文重点介绍儿童和青春期慢性关节炎的主要进展,特别是:?一个新的统一的名词 “幼年型特发性关节炎(JIA)“,将替代“幼年型慢性关节炎(JCA)“和“幼年型类风湿关节炎(JRA)“.?传统治疗的改变和新疗法的应用.分类幼年型关节炎是一组病因不明的异质性疾病,许多在临床表现和遗传学方面与成人慢性关节炎不同.JCA 和 JRA 间的不同长期以来存有争议.JIA(表 1)是一个新的学术名词,它的提出是为了统一先前的分类,以利科学研究,进一步掌握和了解这一类疾
3、病群体的生物学意义和临床表现的共性.新的分类主要针HelenEFoster.是英国纽卡斯尔大学关节炎研究学会儿科风湿病学高级讲师.她毕业于纽卡斯尔医学院,进修成人和儿童风湿病学,并为加拿大温哥华临床研究员.她的研究领域是儿童关节炎的临床转归和过渡期护理.MEDlCINElNTERNATlONAL表 1 幼年型特发性关节炎的分类发病年龄16 岁关节炎的最短病程 6 周亚型临床表现系统型关节炎,发热,皮疹少关节炎型病初 6 个月内累及 14 个关节?持续型整个病程中受累关节4 个?扩展型起病 6 个月后受累关节 )4 个多关节炎型?类风湿因子阴性病初 6 个月内受累关节 5 个?类风湿因子阳性病初
4、 6 个月内受累关节 5 个附着点炎相关性关关节炎和附着点炎,或关节炎并伴有节炎以下 4 项中至少 2 项:骶髂关节压痛;炎性腰背痛;HLAB27 阳性;HLA B27 阳性相关的家族史银屑病关节炎关节炎和银屑病;指趾炎,指甲病变和银屑病家族史中的至少 2 项.其他不明原因的关节炎,或未满足以上分类标准的关节炎对临床,需要前瞻性的评估,随着人们对这类疾病的病因和发病机制的深入理解,它将会进一步改进.诊断晨僵和关节疼痛提示炎症性关节病,积液或滑膜炎引起的关节肿胀是炎症性关节炎最可靠的体征,但在年幼的患儿和在髋,肩和踝等关节受累时则不易观察到.典型的机械性关节痛在活动后加重,而关节肿胀少见.JIA
5、 的鉴别诊断范围较广,但病史和体格检查通常可鉴别炎症性和非炎症性关节病,而关节外表现(银屑病,结节,附着点炎或眼色素膜炎)的存在进一步为诊断提供了线索.此外,还能提示精神因素及与感染或肿瘤相关的“红牌警告 “,如体重减轻,发热,夜间痛和骨压痛等.实验室检查对诊断价值不大,但可帮助排除其他诊断,用于监测疾病活动性及帮助发现并发症.?ESR 和 C 一反应蛋白增高提示炎症,高血清铁蛋白见于活动性系统型 JIA.?自身抗体无诊断意义 ,但需解释其临床含义.50% 的 JIA 病人抗核抗体(ANA) 阳性,但它也见2003TheMedicinePublishingCompanyLtd风湿病国际内科双语
6、宝盎一!于病毒性疾病,非风湿性疾病和健康儿童.然而,ANA 阳性的 JIA 病人易患慢性无症状性眼色素膜炎 .类风湿因子对诊断帮助不大,但其在多关节炎 JIA 患儿中能提示预后.?滑液的检查能除外化脓性等感染性疾病引起的单关节的发热,肿胀.?怀疑结核或异物引起的滑膜炎时,有时需行滑膜活检.其他场合则很少需要.影像学放射线平片用来排除恶性病变,骨髓炎和创伤(包括拟诊非意外损伤).在早期 JIA,放射片仅显示积液或关节周围骨质减少,侵蚀可在数月或数年后出现.MRI 能极好地显示关节软骨,积液和关节软组织的结构,在放射学改变出现前很长时间即可发现病变.检查过程中无离子辐射,因而是安全的.但是,MRI
7、 尚未普及,操作要求高,患儿可能需镇静后才可行此检查.超声越来越多地被用于检测儿童和青少年的关节.检查安全,耐受好,并且较 MRI 方便,易操作.有经验的放射科医生能用超声波检查显示早期滑膜炎,并且有助于精确引导往小关节(如指关节)和难接近的关节(如距骨下,髋) 内注射皮质类固醇.鉴别诊断(表 2)关节炎和感染化脓性关节炎的患儿常有发热,一般情况差,关节活动时疼痛剧烈.化脓性关节炎通常出现在大关节.反应性关节炎在肠道(沙门菌属,志贺菌属,螺杆菌,耶尔森菌)或泌尿生殖道(衣原体)细菌感染后发生,常为单关节或少关节.风湿热(一种咽部链球菌感染后的反应性关节炎)在英国少见,但在发展中国家是常见病.儿
8、童急性关节炎有心肌炎,皮下结节,舞蹈症或边缘性红斑则提示风湿热.莱姆病由带有伯氏疏螺旋体的蜱传播,出现关节炎,慢性迁延性红斑和其他全身症状.结缔组织病系统性红斑狼疮(SLE)这一结缔组织病很容易与慢性关节炎相混淆.SLE 的关节炎通常是多关节性,无畸形和非侵蚀性的,其关节外表现(光敏性皮疹,脱发,雷诺现象,肾炎,血液系统异常)有别于 JIh.dsDNA 抗体是 SLE 的血清学标志.皮肌炎和硬皮病常伴有关节炎,但关节外的特点是其主要临床表现.儿童常见的血管炎,如过敏性紫癜和川崎病常有一过性大关节炎,过敏性紫癜以下肢和臀部的紫癜,腹痛,血尿和关节炎为特征.儿童的川崎病表现为发表 2 关节痛的鉴别
9、诊断有生命危险的疾病?恶性肿瘤(白血病,淋巴瘤 ,骨肿瘤)?败血症(败血症性关节炎 ,骨髓炎)?非意外损伤不伴有肿胀的关节痛?过度活动综合征?特发性痛综合征 (反射性交感神经营养不良 ,纤维肌痛 )?矫形外科综合征 (如股骨头股骨骺脱离 ,OsgoodSchlatter 病)?代谢性(如甲状腺功能低下 )伴有肿胀的关节痛?幼年型特发性关节炎?创伤?感染败血症性关节炎和骨髓炎(病毒性,细菌性,支原体性)反应性关节炎(肠道感染后,性途径获得性)感染相关性(风湿热,疫苗相关性)?炎症性肠病?银屑病关节炎?结缔组织病 (系统性红斑狼疮 ,硬皮病,皮肌炎)?结节病?代谢性(如骨软化症,囊性纤维化 )?血
10、液系统(血友病,血红蛋白病 )?晶体性关节病?肿瘤(良性/恶性)?发育性/先天性( 如脊柱骺端发育不良)热,结膜炎,颈部腺体病,口腔粘膜和唇的病变,多形性皮疹和手足红肿.及早识别这一综合征的必要性在于该病有发生冠状动脉瘤的危险,可给予静脉内输注丙种球蛋白及阿司匹林治疗.肿瘤鉴别关节痛与骨痛很重要.骨痛是白血病,转移性神经母细胞瘤和原发骨肿瘤的常见症状,仅偶有关节痛和积液.骨样骨瘤(最常见的良性骨肿瘤)多位于股骨颈或脊柱的后部,伴有典型的夜间痛,水杨酸能使疼痛缓解.机械性疼痛良性的关节过度活动性通常与儿童和青少年的非炎症性肌肉骨骼痛有关,青少年膝前部痛尤为常见.骨软骨炎(如 OsgoodSchl
11、atter 病)易与膝关节炎或炎症性附着点炎混淆.特发性痛综合征弥漫性或局限性特发性痛综合2003TheMedicinePublishingCompanyLtd国际内科双语杂志 2003.Vo1.3,No.3 风湿病征在女性青少年中特别常见.患者多有精神应激.疼痛症状与体征不平行,常见明显的体力障碍.反射性交感神经营养不良通常影响一个足或手,疼痛伴有皮肤发冷,超敏和反常姿态.纤维肌痛以对称性,全身肢体疼痛和压痛点为特征,伴乏力和睡眠不解乏.抗炎药治疗特发性痛综合征无效,而积极的物理治疗和精神治疗有效.处理原则多学科方法JIA 有多种并发症(表 3),适宜的治疗需要明确诊断及一个经验丰富,合作良
12、好的多科治疗小组进行早期干预.这支队伍包括专科护士,理疗师,职业治表 3 幼年型特发性关节炎的并发症慢性前葡萄膜炎(20%)?高危因素一少关节发作的 JIA,年幼女性(6 岁),抗核抗体阳性,关节炎起病 2 年内?无症状与潜在致盲 ,可以是双侧的?通过裂隙灯检查发现对生长的影响?广泛型(由于慢性疾病,长期使用皮质类固醇 )?局限型过度生长(如因膝滑膜炎活动致腿长度不一致)生长不良(骺端的过早融合,如下颌过小)体质性?慢性病贫血 (少关节发作型 JIA 少见)?发热,体重减轻 ,营养不良骨质疏松?病因:运动少,皮质类固醇应用,钙摄入少?减少口服皮质类固醇的应用可降低危险性:鼓励饮食中钙和维生素
13、D 的摄人,常规的负重锻炼淀粉样变?少见,主要见于严重系统发作性 JIA?蛋白尿提示本病?死亡率高(肾衰),苯丁酸氮芥治疗可能有效关节功能障碍?特别是多关节病患者 (伴或不伴系统性发作 )和类风湿因子阳性者精神社会和教育影响?抑郁,离群索居和失业者常见?家庭影响(父母和兄弟姐妹 )MEDlCINElNTERNATlONAL疗师,儿科风湿病医师,眼科医师,临床心理医师,社会工作者,牙医,正牙医师,矫形外科医师及青少年和成人风湿病医师,以为儿童提供连续的治疗直到成年.此外,与社会服务者,学校和初级保健者的密切联系也是需要的.治疗的主要目标是保存关节功能和视力.大多数病人在门诊治疗,应用物理和药物治
14、疗的综合方案,同时进行疾病的自我教育,给予病人,家庭和分担保健者心理社会的支持.主要的治疗药物见表 4.病人监测包括筛查并发症(特别是眼色素膜炎),药物治疗的有效性和副作用,根据核心预后变量,身体生长,青春期发育,功能障碍,学校出勤和心理社会功能情况监测疾病活动性.治疗好的预后需要早期诊断,早期治疗疾病和并发表 4 治疗儿童炎性关节炎的药物非甾体类抗炎药(NSAID)?布洛芬 20 40mg/(kg?d)?萘普生 10 15mg/(kg?d)?双氯灭痛 2 3mg/(kgd)?消炎痛 12mg/(kgd)应避免多种 NSAIDs 合用.不推荐应用水杨酸盐(引起 Reye 综合征的危险).消炎痛
15、和布洛芬对控制系统型 JIA 的全身症状(如发热)特别有效.夜间给予缓释消炎痛对控制晨僵有效.给予无糖型糖浆可避免引起龋齿的危险性.儿童和青少年应用 COX 一 2 选择性抑制剂尚未得到法律认可.皮质类固醇关节内应用剂量?去炎松 12mg/kg六丙酮酸/丙酮酸(用于大关节,如膝关节)?醋酸强的松龙 1020mg/kg( 用于小关节,如掌指关节)改善病情抗风湿药(DMARD)?甲氨蝶呤最小剂量 lOmg/(m?w)(通过用药后 2d 开始给予叶酸 5mg/w)?柳氮磺胺吡啶 50mg/(kg?d).其他 DMARDs(如合制剂,青霉胺)由于效果不好和毒性相对大,很少应用.柳氮磺胺吡啶常用于附着点
16、炎相关性关节炎或少关节JIA,但应避免应用于活动性系统发作性 JIA,以免诱发潜在致命性的巨噬细胞激活综合征.2003TheMedicinePublishingCompanyLtd风湿病国际内科双语杂志 2003.Vo1.3,No.3症,以及多年的长期随诊.尽管对儿童炎症性关节炎的治疗越来越积极,但目前面临的主要难题是正确诊断和及早发现提示预后的指标,以便指导治疗,避免对轻症病人治疗过激引起的毒性反应.JIA 的干预治疗渐倾向于早期和积极,因为关节的破坏在病程的早期即可出现,并且一些病人的长期预后差.早期应用甲氨蝶呤(Mrr) 【) 能够减轻关节的破坏.人们逐渐意识到皮质类固醇的副作用,包括生
17、长停滞,骨质疏松和白内障等.大多数儿科风湿病医师尽可能地减少口服皮质类固醇的剂量,增加关节内皮质激素的使用,于早期应用改善病情抗风湿药(DMARDs),特别是 MTX.需全身用皮质激素治疗的儿童每天应补充钙剂和维生素 D.尽管 MTX 可以治疗眼色素膜炎,但局部治疗应用的是皮质类固醇.关节内注射皮质类固醇(六丙酮酸去炎松/丙酮酸去炎松)儿童应用时需在镇静或全麻下进行;较大儿童可与 Entonox 合用.皮质类固醇关节内注射高效并且极为安全.多关节注射可在同一时间段内进行,应用超声成像来精确定位相对难接近的关节(如距骨下,髋关节).静脉内甲基强的松龙冲击用于治疗严重的多关节炎和系统发作型 JIA 全身症状严重者.它可作为开始甲氨喋呤治疗时的病情缓解药物,因为甲氨蝶呤治疗,需数月才能起效.MTX 是迄今治疗关节内注射皮质类固醇无效的多关节炎和少关节炎的最有效药物.长期的研究显示 MTX 对大多数儿童是有效和能耐受的,副作用常常仅局限于恶心,轻度可逆的肝酶升高和轻度的骨髓抑制.每周用药 1 次,胃肠外(多为皮下)递增量给药可提高生物利用度.也有人使用 MTX 剂量达1mg/kg(30mg/m),其并发症包括肝纤维化,肺炎极少见.恶变和不育这些理论上的危险性在长期预后研究中尚未被证实.补充叶酸常用来拮抗副作
