1、假性动脉瘤,简要病史,王根生 男 49岁 普食 胃纳可 肝MT介入术后 双侧股动脉假性动脉瘤切除+双侧股动脉修复术后 先心封堵术后 高血压 患者2010年5月因右肩部不适及肝区隐痛到外院就诊，5月19日CT示右肝巨大占位，5月20日外院PET/CT示：肝脏异常代谢病变，考虑恶性病变。肝内胆管结石。5月22日外院检查后，发现肝MT动静脉瘘及室间隔缺损，于5月30日在我院行右心导管及先心封堵术，6月13日行TACE，后左下肢穿刺部位出现搏动性包块，于6月24日收入我科，6月25日血管外科会诊，考虑医源性双下肢动脉瘤，6月29日在全麻下行双侧股动脉假性动脉瘤切除+股动脉修补术。返回病区予一级，心电监
2、护，吸氧，患者双侧腹股沟伤口引流管接负压吸引均引流出血性液体并留置导尿管一根，月日拔除右侧负压球，月日拔除左侧负压球，月日出院。患者既往有乙肝史多年 。,化验指标,总胆红素 28.723.8 umol/L 结合胆红素 11.311 umol/L 红细胞 3.182.77 10*12/L 血小板 4653 10*9/L 白细胞 2.72.2 10*9/L,用药原则,保肝：松泰斯 利君 保胃：泮立苏 消炎：亚星 止血：立止血 Vitk1 支持：九唯他 VitC R 升白细胞：特尔立,什么是动脉瘤,动脉瘤，是指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。可分为：真性、假
3、性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，以股动脉和腘动脉为好发部位。 假性动脉瘤定义：指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 假性动脉瘤，是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。,形成的原因,动脉穿刺技术不熟练； 动脉
4、穿刺点压迫不确切； 动脉导管或导管鞘选择型号不适当； 持续应用抗凝药物以及注射引起局部炎性反应等。 医源性假性动脉瘤大多数是可以预防的。,临床表现,受伤局部出现肿块，并呈膨胀性搏动。有时可摸到收缩期震颤，听到收缩期杂音。压迫动脉近侧可使肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。假性动脉瘤可冲击压迫邻近器官，如神经、骨骼等，造成损害。,假性动脉瘤有以下后果,假性动脉瘤可因外伤或内压增高而破裂。 囊内血块可形成血栓，堵塞血管，影响肢体循环。 如邻近皮肤发热、疼痛，可能被误诊为脓肿而行切开，引起严重后果。,治疗,假性动脉瘤自愈者很少，传统的治疗方法是手术，包括载瘤动脉结扎、动脉瘤切除端吻合及血管移植、动脉瘤囊
5、内血管修补等。 临床上治疗假性动脉瘤的常规方法为外科手术 或内科局部加压这两种方法，前者创伤性大，并发症多，须行:（1）动脉修复;（2）血管结扎;（3）瘤体切除;（4）血管吻合及血管移植术等 ，后者痛苦虽小，但治疗效果不佳。,护理问题,知识缺乏 与患者不了解疾病的相关知识有关 措施 （1）告知患者及家属疾病的相关知识，了解患者的心理活动，有针对性地进行解释工作。 （2）鼓励患者及家属提出有关疾病和治疗方面的问题，给予明确、有效和积极的信息，并及时指导和帮助，使患者了解疾病的转归过程，减轻患者的担忧，建立良好的护患关系。,护理问题,焦虑 与担忧预后情况有关 措施： 向患者及家属说明病情及治疗目的
6、和意义并安慰患者 患者家属给予理解并支持患者，使其坚持全程治疗 经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当焦虑产生时告诉工作人员。 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉的放松，听音乐等。,护理问题,疼痛 与手术有关 措施： （1）评估患者疼痛的部位、性质、时间、程度，及时通知医生 （2）患者疼痛时，可与其聊天或让其听音乐，给其讲故事等，以转移患者注意力，减轻疼痛 （3）固定各导管时需留有余地，以免翻身时牵拉致疼痛 （4）教会患者正确使用止痛泵，观察效果，做好记录 （5）遵医嘱给与其它止痛药物，观察用药后反应，做好记录,护理问题,舒适的改变 与手术及置管有关 措施：
7、（1）卧床休息 （2）患者疼痛时，可与其聊天，给其讲故事或让其听音乐，以转移患者注意力，减轻疼痛 （3）教会患者正确使用止痛泵，观察效果，做好记录 （4）保持引流通畅，妥善固定导管 （5）做好心理护理 （6）做好晨、晚间护理 （7）保持床单位及皮肤的清洁干燥 （8）保持环境干净，空气清新，注意通风,护理问题,有感染的可能 与各种置管有关，与口腔不卫生、营养不良有关 措施 （1）评估引起感染的潜在危险因素，并告之感染，使其配合治疗、护理 （2）加强皮肤护理，保持床单位清洁干燥，每2h更换体位1次，以预防皮肤破损而诱发感染 （3）禁食期间加强口腔护理，预防口腔感染 （4）加强营养于全身支持疗法，以
8、增强机体防御功能和组织修复能力 （5）进行各操作时，严格遵循无菌操作，切断感染源 （6）保持各管（负压球）引流通畅，观察记录引流液色、质、量，勿折叠扭曲，翻身时严防脱出，引流装置低于切口水平，以防逆行感染，负压球也需每周更换（一、四） （7）要勤观察伤口，若有渗液渗血,要及时通知医生换药 （8）嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口 （9）遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染(10)观察T、P、R、BP变化，注意有无感染迹象，及时通知医生处理,护理问题,有大出血的可能 与动脉瘤破裂有关 措施: 观察患者的生命体征，尤其是血压情况，特别是在睡觉前 观察患者的凝血情况，是否有出血倾向 要嘱咐
9、患者不要做剧烈运动，不要提重物，以免动脉瘤破裂出血 做好晨晚间护理，更换床单位，保持其干燥清洁，协助其更换衣裤，动作轻柔 观察患者双侧肢体的皮色皮温，以及足背动脉的搏动情况 勤观察伤口，若伤口出血，及时通知医生给予止血处理 加强巡视，尤其是夜间患者睡觉时，防止突然出血大出血的表现：血容量不足，血压下降，体温下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，焦虑不安,护理问题,体温过高可能 与外科手术吸收热有关 措施： （1）每日定时测量体温，监测体温变化 （2）做好口腔护理及皮肤护理，各项操作均遵循无菌原则，防止感染 （3）遵医嘱给予物理降温，观察降温后效果，做好记录 （4）遵医嘱给予消炎药治疗，观察用药后
10、反应，做好记录 （5）降温后及时更换潮湿的衣裤，保持床单位及皮肤的清洁干燥,扩展知识 什么是麻醉,麻醉是应用药物或某些方法，消除患者手术时的疼痛感觉，为手术创造良好条件的一种技术。,分类,局部麻醉 全身麻醉复合麻醉,表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 椎管内麻醉,蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外阻滞,局部麻醉,局麻：应用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用 特点：患者神志清醒，生理干扰少，麻醉区无痛，但在手术范围广、部位深时，止痛效果和肌肉松弛作用欠佳。,椎管内麻醉,椎管内麻醉：将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去痛觉。因解剖层次不同分为蛛网膜下隙
11、阻滞和硬脊膜外阻滞两种。 特点：患者神志清醒，镇痛效果确切，肌肉松弛良好，但可能引起一些生理紊乱，并且不能完全消除内脏牵拉反应。,蛛网膜下隙阻滞及硬脊膜外腔阻滞,蛛网膜下隙阻滞（腰麻）：将局麻药注入蛛网膜下隙，作用于脊神经前根和后根，产生不同程度的阻滞。适用于下腹、下肢及会阴等手术。术后患者应去枕平卧6-8小时，以减少脑脊液外漏引起头痛 禁忌症：1.有中枢神经系统疾患者 2.休克 3.穿刺部位的皮肤感染 4.败血症 5.脊柱疾病或外伤 6.心脏病、高血压患者7.精神病患者等。硬脊膜外腔阻滞：将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻断脊神经根和脊神经的传导。适用于颈部、胸壁、腹部、腰部及下肢的手术,最适宜上
12、腹部手术。术后患者应平卧4-6小时，以防血压波动 禁忌症：穿刺部位皮肤的感染、凝血机制障碍、休克、脊柱畸形和中枢神经系统疾患等。,全身麻醉,全身麻醉：应用麻醉药抑制中枢神经系统，使患者意识及全身痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱等。吸入麻醉和静脉麻醉 特点：较部位麻醉患者更舒适、安全；能满足人体各部位的手术需要。,复合麻醉,复合麻醉：同时或先后使用多种麻醉药物或麻醉方法，使各自的药量和不良反应减少，而麻醉效果更高。 特点：麻醉深度可控性强，术中平稳安全，术后并发症发生率低。,全麻手术的护理,全麻后患者搬运时要保持患者头部腰身处于同一直线，防止各管道脱出，应去枕平卧头偏一侧，以防呼吸道分泌物、呕吐
13、物误吸引起窒息或吸入性肺炎 测量并记录生命体征，查看局部伤口有无血肿、出血、切口敷料及引流情况；同时观察患者意识、肢体运动及感觉、皮肤与口唇色泽； 保持静脉输液及引流管的畅通 注意保暖，多数大手术后的患者体温都较低，尤其是儿童及老人，应给予保温措施 保证患者安全：麻醉苏醒过程中常有躁动现象，应妥善保护，严防坠床、外伤、抓脱敷料或管道的危险,拆线时间,头、面和颈部血液循环较好，3-5天即可拆线 下腹部及会阴手术为5-7天 上腹部、胸、背部手术为7-10天 四肢手术10-12天 腹部的减张缝线则需14天,先心封堵术,先天性心脏病封堵术主要是针对先天性房室间隔缺损或动脉导管未闭而施行的手术治疗方式。
14、 以往外科手术是其唯一有效的治疗方法 ，但现在只要是适应证，导管先心病封堵术已被列为首选。,适应证,动脉导管未闭(PDA)确诊为动脉导管未闭，有或预计有血液动力学改变，影响生长发育及工作和寿命者。无严重感染，无下肢静脉血栓和艾森曼氏综合征（指心室间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左分流的病人）。 房间隔缺损封堵术继发孔型房间隔缺损，卵圆孔未闭合并房间隔瘤或有脑卒中及曾经合并脑栓塞者；复杂先天性心脏病矫治手术后遗留的房间隔交通，待血流动力学调整完成，可考虑关闭外科修补后的残余分流；二尖瓣球囊成形术后遗留的明显心房水平分流。 室间隔缺损封堵术年龄大于3岁，缺损直径小于12mm的肌部和膜部VSD，膜
15、部间隔瘤破裂；无合并重度肺动脉高压。,常见并发症,1.出血 由于术中需要使用抗凝药物，导管在心腔内操作损伤心房壁等，可引起心包出血而导致的急性心包填塞。股动、静脉穿刺部位可引起血肿。如病人有高血压、脑血管病变，还可引起脑出血等并发症。,常见并发症,2.栓塞 血栓或气栓，常为导管操作不当，抗凝药物使用不当所致，可栓塞在冠状动脉、脑血管、其他的重要脏器或肢体，可以引起急性心肌梗塞、偏瘫或肢体坏死等。,常见并发症,3.封堵器脱落 需立即进行手术或通过介入的方法取出封堵器。,常见并发症,4.残余分流 手术即刻有极少数患者存在少量残余分流，随着时间的推移，一般23个月后，残余分流可以消失。如术后半年仍残
16、余较大分流，可考虑在第一次手术后一年左右再次进行介入治疗。,常见并发症,5.溶血 多是由于封堵器型号选择不当、位置不合适、封堵器释放前仍有较大分流或者患者自身凝血机制缺陷等原因致使封堵效果不良，血细胞遭受机械性破坏而造成的。如果患者经过药物治疗没有好转趋势，需进行手术治疗或再次进行介入治疗。,常见并发症,6.心律失常 由于导管在心腔内操作时的机械刺激，可引起早搏、心动过速甚至室颤，也可以引起房室传导阻滞，但常为一过性,可自行消失或经处理后消失，一般不影响封堵术的正常进行。,小结,通过这次的业务学习，使我更加了解了我们护士的重要性。在术后检查患者伤口时，我们一定要做到认真仔细地观察伤口情况，若摸到有血肿，有搏动的，应及时联系医生，以便在最初阶段对患者进行一个处理，这样对患者来说，可以将创伤降到最低，而我们也可以及时弥补一些医疗上的失误，最终达到双赢的局面。作为一名新护士，可能对一些业务知识还有不了解的地方，这时更应该做好对患者病情的监测，若发现问题或有疑问的情况下，及时与医生取得联系，做好相应的处理。,谢谢！,
