1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH）的诊治指南与实践,神经外科 刘源,2011,2013,2012,蛛网膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH) 是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。 约占脑卒中的10%左右。 动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。,SAH的概念,外伤性 非外伤性(自发性),SAH的分类及病因学,脑血管畸形 10-15%烟雾病中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动-静脉瘘 脑动脉硬化及高血压血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢感染中毒肿瘤其它 Vit C或E,自发性SAH病因：颅内动脉瘤（ aSAH ）50-80%
2、,地域差别aSAH 年发病率为216/10万人印度、中东和中国发病率最低，12/10万人日本、芬兰发病率最高， 22.5/10万人美国年发病3万人欧盟年约有36000例SAH患者 性别差异女性男性 1.2：1 年龄差异5069年龄段最多 占2/3较年轻的男性（2545岁）5585岁的女性年龄85岁的男性,发 病 率,aSAH的危险因素及预防,（1）推荐应用降压药物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血以及相关心脏、肾脏及其他终末器官损伤（类建议；A级证据）。 （2）高血压应予以治疗，通过治疗可降低aSAH的风险（类建议；B级证据）。 （3）应避免吸烟及酒精滥用以降低aSAH的风险（类建议；B级证据
3、）。 （4）当探讨动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤大小、位置及患者的年龄和健康状况等因素之外，对动脉瘤的形态学和血流动力学特征加以考虑也是合理的（b类建议；B级证据）（新建议）。,aSAH的危险因素及预防,（5）摄入富含蔬菜的饮食可降低aSAH的风险（b类建议；B级证据）（新建议）。 （6）对有aSAH家族史（至少1位一级亲属）和（或）aSAH病史的患者进行无创性筛查以评估新发动脉瘤或动脉瘤治疗后的再增长可能是合理的，但仍需进一步研究这种筛查的获益与风险（b类建议；B级证据）。 （7）通常推荐在动脉瘤修补术后立即进行脑血管影像学检查，以发现可能还需要治疗的残留或易复发动脉瘤（类建议；B级证据）（新建
4、议）。,aSAH的危险因素及预防,关于危险因素的声明 1、SAH的危险因素可分为动脉瘤形成、增长和破裂的危险因素。 2、SAH最重要的可干预危险因素包括吸烟、高血压和过量饮酒，不可干预因素包括性别、年龄、动脉瘤体积和家族史。 3、形成新发动脉瘤的危险因素包括女性、现在吸烟、高血压、年龄(诊断时)和家族史。 4、动脉瘤增长的危险因素为现在吸烟。,aSAH的危险因素及预防,(级证据，C级推荐) l、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。 3、酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险
5、因素，应予制止。(级证据，C级推荐) l、如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2、如果2名一级亲属受累，则其他亲属罹患SAH的终生风险较高，因此需考虑进行筛查。,遗传因素可能在年轻患者中起重要作用而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。,aSAH的危险因素及预防,Other,aSAH的病理生理变化,1、颅内压(ICP)增高 引起颅内压增高的原因有以下几种可能： 蛛网膜下腔的血块 CSF循环通路受阻 弥漫性血管麻痹 脑小血管扩张有利：止血和防止再出血不利：全脑缺血和脑代谢降低。,2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 脑血流量(CBF)下降30%40% 脑血管痉挛 脑水肿 脑氧代谢率(CM
6、RO2)降低，正常的75% 脑血管自动调节功能障碍脑血流随系统血压变化而波动脑水肿、出血或缺血。,SAH后脑缺血和能量代谢障碍,乳酸性酸中毒 氧自由基生成 激活细胞凋亡 胶质细胞功能改变 离子平衡失调 细胞内能量代谢和转运障碍,3、生化改变,aSAH的病理生理变化,低血钠最常见，占35% 原因：脑源性盐耗综合征（CSWS） ADH分泌异常（SIADH）下丘脑分泌脑钠素（BNP）或 下丘脑分泌ADH 心钠素（ANP）等利钠因子肾小管对钠重吸收 肾集合管保水临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留（脱水症）,4、全身电解质异常,aSAH的病理生理变化,确切原因不清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的
7、降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。血管收缩因子(NO)RBC降解产物氧化血红蛋白（oxyHb）刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生,直接作用,脑血管收缩,5、脑血管痉挛(cerebral vasospasm),aSAH的病理生理变化,oxyHb （超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基,降解,诱发炎症反应 脂质过氧化反应 刺激平滑肌收缩,前列腺素、炎性介质、炎性细胞侵润,激活免疫反应 （免疫球蛋白）,细胞因子增加 （白介素-1）,最终加重血管痉挛, 血压升高：机体代偿反应 脑灌注压危害：容易再出血 心脏：90%SAH有心律异常 胃肠道：4%有胃肠道出血，当
8、有下丘脑损害时78%发生胃肠道出血和Cushings溃疡 癫痫发作：大部分于SAH后24小时内,6、其它并发症,aSAH的病理生理变化,典型临床表现：突发头痛：80%95%恶心、呕吐：约有3/4的病人出现意识障碍：50%以上有短暂意识障碍,aSAH的临床表现与诊断,非典型临床表现 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。 老年人SAH特点：头痛少 50%意识障碍 70%颈抵抗多见 儿童的特点：头痛少，若出现应特别重视常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄,临床表现,先兆性出血 （警告性渗漏）,40%有警兆症状 (发病前数小时、数天或数周)，3/4病人可见头痛。大多发
9、生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。 约50%患者会看医生，但常被误诊。,aSAH的临床表现与诊断,临床表现,脑膜刺激征锥体束征：偏瘫眼底出血（Tersons征）局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹,aSAH的临床表现与诊断,体 征,目前常用的分级方法,aSAH的临床表现与诊断,临床分级,一、头颅CT 二、腰椎穿刺 三、脑血管造影 四、计算机体层扫描血管造影（CTA） 五、磁共振血管造影（MRA） 六、经颅多普勒超声（TCD）SAH后脑血管痉挛常规监测手段,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断,一、计算机辅助体层扫描（CT） 可以明确SAH是否存
10、在及程度； 增强CT还可以明确一些病因,如AVM或大动脉瘤； 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 随访效果、了解有无并发症。 多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-CT,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-CT,改良的Fisher分级表(1997)Modified Fisher Scale,aSAH的临床表现与诊断,好发部位,大脑中动脉动脉瘤,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,aSAH的临床表现与诊断,1、对于PMSAH患者，只有在认为CTA结果不充分或对SAH的中脑周围分布模式存在疑问时，才应行DSA检查(级证据，B级推荐)。 2、对于表现为
11、典型SAH血液分布模式的非中脑周围性SAH患者，应在首次出A3周后再重复CTA或DSA检查，如果没有其他治疗指征需要提前进行这些检查（级证据，B级推荐),PMSAH似乎症状较轻且转归不良的比例较小，血管痉挛的发生率以及与DCI的相关性可能较低。 除DCI和再出血之外，其他并发症，如脑积水、低钠血症和心电图改变在PMSAH患者中的发生率可能与动脉瘤性SAH相同。 PMASH的病因不是动脉出血而可能是幕下静脉引流的变异。,中脑周围型SAH,二、腰穿,是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者 注意点： 严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 离心
12、后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤的重要特征。 CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-腰穿,TipsaSAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高（接近100%），在此后数天内其敏感性略有下降。发病5-7天，CT扫描阴性率急剧增高，通常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。,三、脑血管造影,诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机数字化减影处理再成像等过程显示血管系统。,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-DSA,视病情而定，总的原则：尽早
13、检查，而且非常重要 3d 有颅内血肿者也尽早，属非手术者可治疗23w CT排除颅内血肿，可以延迟造影。,脑血管造影时机,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-DSA,构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%98% ,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。,四、CT血管造影(CTA),aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-CTA,MRI,MRA,对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%, 而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97% ,特异性为75%100% 。,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-MRI,五、核磁共振检查,
14、aSAH患者一般不作为MRA的适应证。 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血， MRI主要用于发病1-2周后，CT不能提供SAH证据时采用。,57 d后，CT阴性率急剧增加，此时往往需要腰椎穿刺，显示脑脊液黄变。 颅脑磁共振成像技术的进展，特别是液体衰减翻转恢复序列、质子密度像、弥散成像和梯度回波序列，使临床疑诊但颅脑CT平扫结果阴性的aSAH患者能够确诊，且可能避免腰椎穿刺。,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-MRI,五、核磁共振检查,CT,(-),(+),(-)腰穿(+),脑血管造影(+),治疗,(),高度怀疑动脉瘤,重复血管造影,（3周以后）,(+),治疗,排除,随访,(-),临床拟诊
15、SAH,临床怀疑急性SAH的诊断程序, 对诊断SAH无用，但有助于诊断和监测脑血管痉挛。 评价脑血管痉挛引起的血流速度变化 有些痉挛血管不能很好监测。,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-TCD,六、经颅多普勒超声检查（ TCD ）,简便、无创 MCA流速120cm/s可疑，200cm/s，可诊断。 影响因素: (1)Willis环以外动脉 （A3A4，P13） (2)ICP (3)颅骨厚、腱膜下积液等,aSAH的临床表现与诊断,辅助诊断-TCD,aSAH的临床表现与诊断,（1）aSAH是一种常被误诊的急症。对突发严重头痛的患者应高度怀疑aSAH（I类建议；B级证据）。 （2）紧急诊断检查应包
16、括颅脑CT平扫，若仍无法诊断，应进行腰椎穿刺（类建议；B级证据）。 （3）aSAH患者应考虑进行CTA检查。若CTA检查发现动脉瘤，其可帮助指导选择何种动脉瘤修补术，但如果CTA的结果不能确定诊断，仍推荐完善DSA检查（除非患者可能为典型的中脑周围aSAH）（b类建议，C级证据）（新建议）。,总结指南,aSAH的临床表现与诊断,（4）对于进行了CT扫描仍不能诊断aSAH的患者，为了明确诊断进行磁共振成像（液体衰减反转恢复序列、质子密度像、弥散像和梯度回波序列）检查可能是合理的，若为阴性结果，需进行脑脊液分析（a类建议；C级证据）（新建议）。 （5）三维旋转血管造影的DSA技术可以用于探查aSA
17、H患者的动脉瘤（除非动脉瘤在此前已经被无创性血管成像诊断明确）以及计划进一步治疗（判断动脉瘤适于行弹簧圈栓塞术或快速显微外科手术予以修补）（类推荐，B级证据）（新建议）。,总结指南,aSAH的临床表现与诊断,1、 CTCTA和多重序列MRI都适用于发病24 h内的SAH的诊断(级证据，B级推荐)。 2、 CTCTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。 3、 当临床怀疑SAH但CT或MRI不能确诊时，必须行腰椎穿刺(级证据，B级推荐)；但在发病最初612 h内可能难以辨别真正的蛛网膜下腔血液与穿刺出血。 4、如果CTA无法明确出血部位但CT扫描显示典型的基底池SAH模式，则应行全脑DSA(级证
18、据，B级推荐)。 5、 如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”一节的描述进行CTA或DSA复查(级证据，C级推荐)。,总结指南,再出血的死亡率为4075%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。（一）内科治疗 止血、卧床、控制血压等。（二）外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。,预防aSAH后再出血的医疗措施,尽一切努力，降低出血事件的发生,（一）内科治疗,与动脉瘤再出血相关的因素：1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长；2、入院时神经功能状态较差；3、发病时意识障碍；4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断的持续超过1h的严重头痛）；5、动脉瘤的直径较大；6、收缩压160mmHg。,预防aSA
19、H后再出血的医疗措施,预防aSAH后再出血的医疗措施,内科治疗,（1）在aSAH症状出现至动脉瘤闭塞治疗期间，应使用可滴定的药物控制血压，以平衡卒中发生的风险、高血压相关性再出血及维持脑灌注压间的关系（类建议；B级证据）（新建议）。 （2）降低再出血风险所需的血压控制幅度尚未确定，但收缩压降至160 mmHg是合理的（a类建议；C级证据）（新建议）。 （3）当患者无法避免延迟进行动脉瘤闭塞治疗时，若有显著再出血风险，且没有绝对禁忌证时，应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（72 h）以降低早期动脉瘤再出血的风险是合理的（a类建议；B级证据）（来自上一版指南经修改后的建议）。,（二）手术或介入治疗
20、,预防aSAH后再出血的医疗措施,预防aSAH后再出血的医疗措施,手术或介入治疗,（1）大部分患者应尽早进行外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞破裂动脉瘤，以降低aSAH后再出血的发生率（类建议；B级证据）。 （2）推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（类建议；B级证据）。 （3）应由经验丰富的脑血管外科医师及血管内治疗专家根据患者及其动脉瘤的特征，共同制订一个多学科的动脉瘤治疗方案（类建议；C级证据）（来自上一版指南经修改后的建议）。 （4）若判断血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹闭在技术上对破裂动脉瘤均可行，应考虑进行血管内弹簧圈栓塞（类建议；B级证据）（来自上一版指南经修改后的建议）。,预防aSAH后再出血的医疗措
21、施,手术或介入治疗,（5）在没有绝对禁忌证时，因动脉瘤破裂而进行了弹簧圈栓塞术或夹闭术的患者应当接受后续定期的血管成像检查（时机和方式应个体化），如果存在具有临床意义（如继续增大）的残余动脉瘤，应慎重考虑是否需要再次进行弹簧圈栓塞或显微外科夹闭治疗（类建议；B级证据）（新建议）。 （6）若患者存在大体积的脑实质血肿（5 0 m l）或大脑中动脉动脉瘤，可优先考虑行显微外科夹闭术。若患者年龄大（70岁）、aSAH的WFNS分类等级差（/）或动脉瘤位于基底动脉顶端，可优先考虑行血管内弹簧圈栓塞术（b类建议；C级证据）（新建议）。 （7）对破裂动脉瘤行支架置入术可增加发病率和死亡率，仅在风险较小的治
22、疗方案被排除时，考虑该治疗方式（类建议；C级证据） （新建议）。,预防aSAH后再出血的医疗措施,手术或介入治疗,1、 最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间的多学科对话中 进行讨论。 2、如有可能，患者应知晓上述讨论并参与决策过程。 3、如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选栓塞治疗(I级证据，A级推荐)。 4、一般来说，夹闭还是栓塞的决策取决于3个主要方面的多个因素： (1)患者情况：年龄、并存病、是否伴有脑出血、SAH等级、动脉瘤的大小、部位和形状以及侧支循环情况(级证据，B级推荐)；(2)操作方面：资质、技术技能和可用性(级证据，B级推荐)；(3)后勤方面：多学科支持程度(级证
23、据，B级推荐)。,预防aSAH后再出血的医疗措施,手术或介入治疗,5、在动脉瘤性SAH患者中，支持外科手术(夹闭)的因素包括：年龄 较小、伴有占位性脑出血(级证据，B级推荐)以及具有下列动脉瘤特性： (1)部位：大脑中动脉和胼周动脉动脉瘤(级证据，B级推荐)；(2)宽颈动脉瘤(级证据，B级推荐)；(3)存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉(级证据，B级推荐)；(4)其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征(级证据，C级推荐）。 6、血管内介入治疗(弹簧圈栓塞)的支持因素包括：年龄70岁(级证据，B级推荐)，不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征： (1)后循环动脉瘤；(2)窄颈动脉瘤；(3)单叶形动
24、脉瘤(级证据，B级推荐)。 7、老年患者不应因为年龄因素而不予治疗；治疗决策 应取决于患者的临床和身体状况。,医院特点与诊疗系统,手术或介入治疗,建议 （1）患者接诊量较少的医院（如年aSAH接诊量10例）应考虑尽早将aSAH患者转诊至接诊量较多的医疗中心（如年aSAH接诊量35例），由经验丰富的脑血管外科医师、血管内治疗专家进行诊治，为患者提供多学科的神经重症监护服务（类建议；B级证据）（修改上一版指南的建议）。 （2）对外科及介入治疗的并发症发生率进行年度监测是合理的（a类建议；C级证据）（新建议）。 （3）医院设立相应的审核机制是合理的，以确保治疗脑部动脉瘤的医师达到合格的培训标准（a类
25、建议；C级证据）（新建议）。,手术与血管内治疗期间的麻醉管理,手术或介入治疗,建议 （1）应尽可能降低动脉瘤手术期间低血压的程度，并缩短其持续时间（a类建议；B级证据）。 （2）缺乏充分的数据对暂时闭塞血管时的药物策略及诱导性高血压作出具体建议，但某些情况下应用此种方法可能是合理的（b类建议；C级证据）。 （3）不推荐在动脉瘤手术期间常规诱导患者低温，但在某些情况下应用此种技术可能是合理的（类建议；B级证据）。 （4）应注意动脉瘤术中预防发生高血糖（a类建议；B级证据）。 （5）脑破裂动脉瘤血管内治疗术中应用全身麻醉对某些患者可能有益（a类建议；C级证据）。,（一）脑血管痉挛和DCI （二）脑
26、积水 （三）癫痫发作 （四）其他并发症,aSAH相关并发症及治疗,（一）脑血管痉挛和DCI,aSAH相关并发症及治疗,aSAH后血管造影显示的脑动脉狭窄（血管痉挛）很常见，通常发生在动脉瘤破裂后7-10天，并在21天后自动缓解。迄今仍未开发出有效的预防性疗法。DCI,尤其是与动脉痉挛相关的DCI,一直是导致aSAH死亡和残疾的一个主要原因。越来越多的的文献已将3H疗法的重点转为维持容量平衡和诱导高血压。可使用的血管扩张药很多，通常为钙通道阻滞药，罂粟碱因具有神经毒性，目前已较少使用。,（一）脑血管痉挛和DCI,aSAH相关并发症及治疗,脑血管痉挛和DCI,（1）所有aSAH患者均应口服尼莫地平
27、（类建议；A级证据）（应该注意的是这种药物已被证明可改善神经结局，但对脑血管痉挛并无改善。其他钙离子拮抗剂的作用，无论口服或静脉应用，仍不明确。）。 （2）推荐维持等容量和正常循环血容量以预防DCI（类建议；B级证据）（修改上一版指南的建议）。 （3）不推荐在发生血管痉挛前预防性保持高血容量或进行球囊血管成形术（类建议；B级证据）（新建议）。 （4）应用经颅多普勒超声监测动脉痉挛的发生是合理的（a类建议；B级证据）（新建议）。,aSAH相关并发症及治疗,（5）CT或磁共振灌注成像可用于发现潜在的脑缺血区域（a类建议；B级证据）（新建议）。 （6）建议诱导性提高DCI患者血压，除非患者在基线时血
28、压已有升高或心功能状态不允许（类建议；B级证据）（修改上一版指南的建议）。 （7）对症状性脑血管痉挛患者实行脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张术是合理的，特别是那些对高血压治疗无快速反应的患者（a类建议；B级证据）（修改上一版指南的建议）。,脑血管痉挛和DCI,aSAH相关并发症及治疗,15%-87%的aSAH患者会出现急性脑积水 8.9%-48%的aSAH患者会出现分流依赖性慢性脑积水。,（二）脑积水,aSAH相关并发症及治疗,脑积水,（1）aSAH相关性急性症状性的脑积水应通过脑脊液分流予以治疗（根据临床情况选择EVD或腰池引流）（类建议；B级证据）（修改上一版指南的建议）。 （2）
29、aSAH相关性慢性症状性脑积水应通过持续脑脊液引流予以治疗（类建议；C级证据）（修改上一版指南的建议）。 （3）停撤EVD的时间超过24 h似乎并不能有效地减少对脑室分流的需要（类建议；B级证据）（新建议）。 （4）常规的终板开窗术不能有效降低分流依赖性脑积水的发生率，因此不应常规进行此项治疗（类建议；B级证据）（新建议）。,aSAH相关并发症及治疗,癫痫发生率较低，为6%18%，其中2项研究发现大部分这些患者在医疗评估前即报告发生过癫痫发作。 3%7%的患者为迟发型癫痫发作。 早期发生aSAH相关性癫痫有关的危险因素：大脑中动脉动脉瘤、aSAH的血块厚度、相关性脑内血肿、再出血、梗死、神经学
30、分级差及高血压病史。破裂动脉瘤患者的治疗模式似乎也影响着后续癫痫的发生。,（三）癫痫发作,aSAH相关并发症及治疗,癫痫发作,（1）可考虑在出血后立即预防性应用抗惊厥药物（b类建议；B级证据）。 （2）不推荐常规长期应用抗惊厥药物（类建议；B级证据），但可考虑用于存在已知的迟发型癫痫发作危险因素的患者，如有痫性发作病史、脑血肿、顽固性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤（b类建议；B级证据）。,aSAH相关并发症及治疗,低钠血症的发生率为10%30%脑耗盐综合征（CSW），常见于临床分级差、前交通动脉瘤破裂及脑水肿患者。抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)。 发热是aSAH最常见的临床并发症非感
31、染性（中枢性）发热与严重损伤、大量出血及血管痉挛的发展有关，可能是全身炎症反应状态的标志。 高血糖 贫血,（四）其他临床并发症,aSAH相关并发症及治疗,其他临床并发症,（1）不建议aSAH后应用大量低张液体以及血管内容量浓缩治疗（类建议；B级证据）。 （2）联合中心静脉压、肺动脉楔压及体液平衡监测某些近期aSAH患者的血容量状态是合理的，应用晶体或胶体治疗血容量浓缩时也需继续进行监测（类建议；B级证据）。 （3）aSAH急性期应用标准或高级体温调节系统积极地控制发热而使患者达到目标的正常体温是合理的（a类建议；B级证据）（新建议）。 （4）谨慎地血糖管理并严格避免低血糖可被视为aSAH患者普
32、通重症监护管理的一部分（b类建议；B级证据）。,aSAH相关并发症及治疗,其他临床并发症,（5）对存在脑缺血风险的aSAH患者输注浓缩红细胞治疗贫血可能是合理的。最佳的血红蛋白目标仍未确定（b类建议；B级证据）（新建议）。 （6）应用醋酸氟氢可的松和高渗盐溶液预防和纠正低钠血症是合理的（a类建议；B级证据）。 （7）肝素诱导的血小板减少症以及深静脉血栓形成是aSAH后较为常见的并发症。建议进行早期监测及靶向治疗，但仍需要进一步的研究以制订出理想的筛查规范（类建议；B级证据）（新建议）。,aSAH相关并发症及治疗,心肺并发症 下肢深静脉血栓（DVT）,（四）其他临床并发症,aSAH相关并发症及治
33、疗,心肺并发症,应该进行心肌酶、心电图和超声心动图检查，特别是存在心功能障碍的患者。(低质量证据，强烈推荐) 血流动力学不稳定或者心功能障碍者，应该监测心输出量。(低质量证据，强烈推荐) 存在肺水肿或者肺损伤者，目标性治疗应该包括避免过多的液体摄入，同时审慎的使用利尿剂以维持液体等量平衡。(中等质量证据，强烈推荐) 标准化的心衰治疗流程中应该兼顾脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)，维持适当的神经系统情况的稳定。(中等质量证据，强烈推荐),aSAH相关并发症及治疗,DVT,所有SAH患者都应该进行DVT的预防。(高质量证据，强烈推荐) 所有SAH患者都应该常规使用气囊间歇加压设备（SCDs）预防DVT。(高质量证据，强烈推荐) 未处理的动脉瘤或者需要外科手术者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素治疗。(低质量证据，强烈推荐) 开颅术24 h后，应该给予普通肝素预防血栓。(中质量证据，强烈推荐) 开颅术前24 h和术后24 h应该停用普通肝素和低分子肝素(中质量证据，强烈推荐) DVT的预防治疗疗程还不确定，应该根据患者活动能力进行调整。(低质量证据，弱推荐),aSAH相关并发症及治疗,Thanks,
