1、出血性疾病的发现、诊断、预防、和治疗,血液科,出血性疾病,定义：当人体的止血机能发生障碍时，可引起皮肤、粘膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。,临床表现,皮肤及粘膜出血点、紫癜、瘀斑及血肿，还可出现牙龈出血、鼻出血、血尿、便血、月经过多等症状，严重可发生内脏出血。,出血性疾病可以并发哪些疾病？,慢性出血性疾病常见的并发症是贫血;急性出血性疾病可并发休克 ，甚至死亡 。,出血性疾病分类,按出血原因分类,血管性出血疾病,过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症即为血管本身异常所致。老年性紫癜、高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。,血小板
2、性出血疾病,特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。,凝血障碍性出血疾病,如血友病甲（缺少因子）和血友病乙（缺少因子）均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。,出血性疾病的诊断,（一）询问病史,1.出血类型：以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢，持续时间长。
3、,2.出血诱因 ： 有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。 3.家族史 ： 因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。,（二）体检,1.观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。2. 有无肌肉出血或关节腔出血，3. 有无全身性疾病表现。,（三）实验室检查,一、初步检查：常规项目有出血时间、凝血时向、毛细血管抵抗力、血小板计数、凝血酶原时间等。相据这些项目的检测结果，结合临床，对多数出血性疾病可以作出归类诊断。如果检查结果尚不能明确数断，可进一步选择某些有临床诊断意义的特殊检查。,（1）出血时间:主要反
4、映毛细血管的收缩力和血小板的粘附力与聚集能力。在血管性假血友病出血时间延长是诊断该病的重要依据之一。其他血小板质与量的异常亦常显示出血时间延长。,（2）血小板计数:如血小板数减少，应注意分析其为先天性、特发性或继发性。原发性出血性血小板增多症血小板数显著增多，常超过100万。（3）毛细血管抵抗力试验(束臂试验):主要反映毛细血管的功能和血小板的质与量是否正常。当毛细血管功能异常和血小板的质与量异常时，本试验阳性。,(4)凝血时间(试管法):如凝血时间延长，即表示凝血障碍，常见疾病为血友病(甲、乙、丙)，其次为凝血酶原缺乏症、纤维蛋白原缺乏症和循环血中有抗凝物质等。,(5)凝血酶原时间(兔脑粉法
5、):凝血酶原时间延长，主要反映第二阶段的凝血障碍，例如凝血酶原缺乏，纤维蛋白原缺乏或循环血中有抗凝物质增加，亦可使凝血酶原时间延长。,（6)凝血酶时间:用子反映第三阶段的凝血障碍，如纤维蛋白原缺乏症、纤维蛋白原异常症、弥漫性血管内凝血和循环血中有抗凝血酶类物质均可使凝血酶时间延长。,二、特珠检查 (一)血管因素:如甲皱皮肤毛细血管镜检查，用于观察毛细血管禅的形状和排列有无异常;病变局部组织活体检查以及坏血病时的维生素C定量测定等。 (二)血小板因素:如血小板形态学和骨髓象检查，血小板功能试验(如血小板凝集试验、血小板粘附试验和血小板第3因子的测定等)等。,(三)凝血机能方面:根据上述有关凝血机
6、能检查的结果，可有一定向的概念，此时可进一步作纠正试验、凝血活酶生成试验及凝血因子测定等，以便进一步确诊。,（1）血小板粘附功能：一般用玻璃珠柱法，计数粘附前后的血小板数，算出粘附率。 （2）血小板聚集功能：加入肾上腺素、ADP、胶原、凝血酶、瑞斯托霉素等不同诱聚剂，测定聚集的第一波及释放反应引起的第二波聚集的速度及强度。,（3）凝血酶原消耗试验：即血清凝血酶原时间，主要测定凝血第一步产物的活性，现已有活化凝血活酶时间，故此法已较少用。出血倾向是许多不同疾病及不同出血原因的共同表现。,为明确其原因，必须将临床及实验室资料综合进行分析，既了解病人的过去史，并结合现在出血情况才能得出正确结论。而其
7、中实验室检查更为重要。,出血性疾病应该如何预防？,病人在家庭日常生活中应注意：1.生活中经常接触到的药物， 如阿司匹林 、潘生丁、 消炎痛 、保泰松和右旋糖酐等，对出血性疾病的病人来说 ，是不安全药物 ，因其具有抑制血小板聚集、 扩张血管作用， 可加重出血 。,2.注意饮食 在食物选择上宜多食些含维生素C较多的水果和蔬菜， 并讲究烹调方法 ，避免粗硬食物， 如鱼 、骨头等， 以免不小心刺破消化道的粘膜， 引起出血 。,3.保护好皮肤、粘膜病人应减少对皮肤、粘膜的刺激 ，刷牙时要用软毛牙刷或用棉球擦洗， 避免损伤齿龈 ，引起出血 ；衣着要稍宽大些， 活动时要避免使用锐利工具， 尽量避免肢体与外界
8、物体的碰撞， 防止皮肤受损， 皮下出血 。,4.在家中如果发生创伤性出血， 尽量采取压迫止血 同时限制出血部位关节活动 ，止血方法有加压包扎止血， 用干毛巾、 手帕盖于伤口加压包扎;指压止血法 用手指、 手掌或拳头压住出血动脉靠近心脏的一端 ，可切断血流， 达到暂时止血的目的 ，如果短时间不能达到完全止血 ，应紧急前往医院进行救治。,5.病人家中要常备冰袋 血液病的病人机体抵抗力低下 、常易发烧 ，发烧时 ，家属应采用物理降温法 ，可在头后、 腋下放置冰袋达到降温的目的 ；也可用冷水或酒精擦浴法降温 ，避免服用药物降温 。,6.防止家中交叉感染 交叉感染是引起血液病继发感染的常见因素 ，当亲戚
9、朋友患呼吸道感染或其他传染病时 ，应避免与患者接触， 室内环境要保持清洁 。,出血性疾病应该如何治疗？,出血性疾病的治疗,治疗原则 一、病因治疗 对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。 二、输血及血液成分补充治疗 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充。 三、选择止血药物 必须针对性强。,1血液制品。大多数遗传性出血性疾病都是由于某凝血子量的缺乏或质的异常，或者是血小板功能异常致。输血最直接与最有效的治疗措施。新鲜冷冻血浆包含了全部凝血因子。对严重的因子XI缺乏以及无相应的凝血因子浓缩剂用的某些先天性凝血因子缺乏症，新鲜冷冻血浆有良好的治效果。输注新鲜冷冻血浆是最有效的治疗。D
10、IC时大量凝因子消耗，亦是输注新鲜冷冻血浆的适应证。但应同时给予素抗凝，防止输注的凝血因子加剧血管内凝血过程。血,(三)出血性疾病的治疗方法,1.1血浆冷沉淀物是高分子量血浆蛋白浓缩剂，主要含有vWF、因子VIII、纤维蛋白原、因子XIII和纤维连接蛋白。其中vWF与因子VIII的含量比新鲜冷冻血浆高5一10倍，因此临床上主要于治疗血管性血友病、因子规缺乏、以及纤维蛋白原缺乏或常纤维蛋白原血症。血浆冷沉淀物的最大缺点是在制备中法采用杀灭病毒的方法，因此很难保证患者在接受输注时没肝炎病毒或艾滋病毒感染的危险。,1.2凝血酶原酶复合物富含维生素K依赖性凝血因子，包括凝血酶原、因子VII、IX、X。
11、每次剂量为50一125u/kg体重，以后根据病情确定用量。凝血酶原酶复合物主要用于血友病B、维生素K缺乏症、严重肝病以及肝移植后并发出血的患者。DIC常有多种凝血因子缺乏，本制剂不含有DIC患者所需的全部凝血因子，并且部分因子已活化，有可能加重DlC的病理过程。因此凝血酶原酶复合物不适合于DIC的治疗。,1.3因子VIII浓缩剂主要用于有出血的血友病A患者。1单位因子VIII相当于Iml正常血浆中因子VIII含量。血友病A患者手术时要根据有关公式计算，维持血浆因子VIII浓度在正常的40%一50%水平。目前国外已有高纯度因子VII浓缩剂，患者在有出血时可在家中自已注射，十分方便。基因重组的因子
12、VIII已问世10余年，避免了病毒污染问题，但价格昂贵。,1.4因子IX浓缩剂主要用于有出血的血友病B患者。纤维蛋白原浓缩剂可做为纤维蛋白原缺乏或异常纤维蛋白原的替代治疗。国内已研制成功，即将上市。,1.5.血小板浓缩液主要用于因血小板减少症或血小板病引起的明显出血，特别是在患者有颅内出血或接受手术时应输注血小板浓缩液。但血栓性血小板减少性紫斑一溶血性尿毒综合征(TTP一HUS)患者在输注血小板浓缩液后可使病情加剧，应视为禁忌证。,新生儿血小板减少性紫瘫输注血小板浓缩液亦无治疗效果，此时只能选择特别的供者(如患儿的母亲)的血小板输注。特发性血小板减少性紫瘫(ITP)患者输注的血小板阻隔在脾脏内
13、并迅速破坏，血小板浓缩液不能有效地提高血小板数量，对血小板数量虽较低但无严重出血的患者一般不主张输注血小板。,1.6 近年来，由于人们认识到外源性凝血途径的重要性，重组人因子VIIa(novoseven，诺其)在临床上已用于因子VII缺乏症、有抗因子恤抗体的血友病A与有抗因子IX抗体的血友病B。此外，对创伤手术出血、肝脏疾病出血以及血小板病也有很好的止血效果。,2. 1一去氨基一8一D一精氨酸加压素(DDAVP，desmopressin，商品名弥凝)。该药促进内皮细胞释放vWF，同时通过间接机理促进因子皿释放或因vWF增加而使血浆因子VIII水平增高，同时出血时间缩短。弥凝的价格相对较低，并且
14、无血液制品造成感染的危险。常规剂量为0.3ug/kg，加人50耐生理盐水中在30min内缓慢静脉注射。,在注射后30min内血浆因子VIII与vWF升高3一5倍，药物水平至少持续8一10h。1224h后可重复给药一次。弥凝对1型、vWD有良好的治疗效果，对2A与2N型可使血浆因子VIII水平暂时增高，对2M型反应不佳。在2B型患者弥凝可能导致血小板减少，应视为禁忌。3型患者因体内无vWF生成，故应用弥凝无效。,3.血小板生成素。血小板生成素(throInbopoietin，TPO)是近年来新确定的一种新的细胞生长因子，现已有基因重组产品。该药对血小板生成有特异的刺激作用，能促进巨核细胞生长、发
15、育与成熟，以及促进血小板的生成与释放。血小板生成素可用于肿瘤与白血病患者因放疗与化疗引起的重度血小板减少并有严重出血倾向者。,在放疗与化疗前给予血小板生成素可减轻血小板减少的程度，缩短血小板数恢复至正常的时间并减少血小板输注的次数。一般而言，血小板生成素无明显毒性，但1%的人在反复注射血小板生成素后可产生抗体，导致严重的血小板减少。因此本药尚不能用于常规治疗。如以150一300ug做单次肌注或静脉滴注是安全有效的，不会产生抗血小板生成素自身抗体。,4.基因治疗。基因治疗是将有功能的基因转移至患者的细胞以纠正遗传缺陷或给予细胞以新的功能。这是遗传性疾病的一个根治方法。血友病发病率高，出血危险大，而且只要轻度提高血浆因子VIII或IX的水平(2%一5%)就可有效地纠正出血倾向。因此，血友病的基因治疗成为基因治疗的一个热点。,在动物实验中，小鼠与犬的血友病A与血友病B的基因治疗已获得成功。我国在临床上最早开展了血友病B的基因治疗，患者的因子IX的水平有一定的提高，出血倾向减轻。美国FDA也批准了血友病B的基因治疗的临床试验，初步结果令人鼓舞。但基因治疗尚有众多问题需要解决，在近期还无法广泛开展。,谢谢!,
