1、第六节 脑出血Intracerebral hemorrhage, ICH中山大学附属第三医院神经科 王 青 研究员 , 博士导师 Date 1脑出血 （Intracerebral hemorrhage）概念：系指非外伤性脑实质内的出血， 80%以上由 高血压性脑内细小动脉病变引起，故也称高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。Date 2病因 v 轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颇，吞咽及发音困难，病侧或对侧瞳孔缩小 ；v 出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后 数 小时内出现昏迷及脑于受压征象 .Date 12临床表现 脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下动脉破裂
2、出血破入脑室者 ,继发性为脑实质出血破入脑室 . 原发性脑室出血：占脑出血的 3 5。 轻型：头痛，呕吐，项强， Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。Date 13临床表现脑叶出血v 常见病因：脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性肿瘤v 头痛 呕吐 失语症 视野异常 脑膜刺激征v 癫痫发作较常见 , 昏迷少见v 顶叶出血 -常见 , 偏身感觉障碍 空间构象障v 额叶出血 -偏瘫 Broca失语
3、摸索等v 颞叶出血 -Wernicke失语 精神症状v 枕叶出血 -对侧偏盲Date 14辅助检查nCT检查CT检查 -首选圆形 &卵圆形均匀高密度血肿 ,边界清楚可显示穿破脑室 血肿周围水肿带 占位效应 脑室铸型 (大量积血 )脑室扩张血肿吸收 低密度&囊性变Date 15Date 16Date 17Date 18Date 19Date 202. MRI检查 磁共振的表现主要取决于血肿中血红蛋白量的变化； 24小时内： T1WI低信号 , T2WI高信号与脑梗死不易区别 第 2-7天： T1WI等信号 , T2WI低信号 第 2-4周 :T1T2WI均高信号 4周后 :T1WI低信号 , T
4、2WI高信号Date 213. DSA一般不需检查，除非怀疑有以下疾病： 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎4. CSF检查 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿Date 22诊 断 中老年高血压病患者活动 &情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状 剧烈头痛 呕吐 意识障碍 CT检查可以确诊 Date 23鉴别诊断（ 1）须与脑梗死 脑栓塞后出血鉴别 (CT)小脑出血 ,可酷似脑干 &小脑梗死 (CT, MRI)（ 2）须与全身性中毒 (酒精 药物 CO)代谢性疾病 (糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 )(3) 外伤性颅内血肿 (闭合性头部外伤 )Date 24治 疗
5、急性期原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压，防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复，防止并发症。1、内科治疗（ 1）一般处理 安静卧床，就地诊治，避免长途搬运 重症严密观察生命体征 瞳孔 &意识变化 保持呼吸道通畅 吸氧 (动脉血氧饱和 90%以上 )Date 25（ 2）降低颅内压（ ICP)颅内压升高的主要原因为血肿的占位效应以及血肿周围的脑水肿，出血后 3-5天，脑水肿达到高峰。药物治疗目的主要是控制脑水肿、降低颅内压，防止脑疝形成。渗透性脱水剂甘露醇是最常用的药物， 20%甘露醇 125ml 静脉点滴，使用频次视血肿大小以及病人情况决定，也可以同时使用速尿 20-4
6、0mg 静推，两者交替使用；使用过程中注意复查血电解质以及肾功能，一般使用时间为 1周；其他尚有甘油果糖等脱水剂，较为温和，且适合肾功能不全患者；低蛋白血症患者可以同时使用人血白蛋白；激素虽然有减轻脑水肿作用，但是副作用较大，一般不用。Date 26(3)调整血压 ,防止继续出血 Bp 是脑血管自动调节机制 (ICP 维持正常脑血流量 ) 降压可导致低灌注 &脑梗死 高血压可使脑水肿恶化首先给与脱水降颅压治疗，如果收缩压仍高于180mmhg或者舒张压高于 105mmhg，可给予缓慢降压，比如 ACEI类，避免使用利血平等强效降压药，防止血压快速下降加重脑损伤；具体降压程度要依据患者既往有无高血
7、压病史、年龄等情况决定，当血压低于 90mmhg以下时要给予升压治疗。Date 27(5) 局部亚低温治疗对脑出血无治疗作用，但是合并消化道出血或者凝血功能异常时可以使用。(4) 止血治疗在脑出血 6小时以内，应用局部亚低温（ 32-34 ）可以减少脑水肿，治疗时间应该维持 48小时。Date 28(6) 并发症防治 感染n 老年患者合并意识障碍易并发肺感染 尿路感染n 可根据经验 药敏试验选用抗生素n 保持气道通畅 , 口腔 &呼吸道护理n 气管切开 , 留置尿管及膀胱冲洗Date 29 应激性溃疡 : 应用制酸剂 甲氰咪呱 0.2-0.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁 150mg,1-2次 /d, p.o 洛赛克 20mg/d,1-2次 /d,p.o&40mg i.v注射Date 30
