1、第十七章 偏瘫运动功能评定,第一节 偏瘫患者的异常运动模式,偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。,正常运动支配,大脑皮质 锥体束 脊髓前脚运动细胞周围神经 肌肉,大脑皮层的主要运动区的功能特点:,1.交叉支配 2.倒置安排 3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。 4.运动柱(motor column),运动柱,运动传导通路,周围性瘫痪与中枢性瘫痪,周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善。中
2、枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。,二、姿势反射,姿势反射：中枢神经系统调节骨骼肌的肌张力或产生相应的运动，以保持或改正身体在空间的姿势，这些反射活动总称为姿势反射。分为静位性反射和平衡运动反射。,（一）静位性反射 主要由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，当头部的空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时，可以反射性地改变躯体肌肉的紧张性。静位性反射主要包括： 紧张性颈反射 紧张性迷路反射 紧张性腰反射等,紧张性颈反射 该反射主要是维持各种姿
3、势，而调整四肢、躯干肌张力的变化。 该反射称为这类反射可在幼儿期（一过性）和 成人偏瘫时出现。,非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。 对称性紧张性颈反射 ：被动前屈头部，则上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上肢伸展下肢屈曲。,非对称性紧张性颈反射对偏瘫患者的影响对称性紧张性颈反射对偏瘫患者的影响,紧张性迷路反射 指由于头在空间位置不同，致使内耳的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的反射。 该反射中枢主要是前庭核。 仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时全身屈肌紧张性增高。 偏瘫患者早期不提倡仰卧位。,（二）平衡运动性反射,平衡运动性反射由调整反应（翻正反
4、射）、保护性伸展反应及平衡反应等一系列的反射组成。平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。,翻正反射(righting reflex) 指正常动物可以保持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来的反射。,翻正反射,迷路翻正反射 ： 通过迷路接受空间感觉而诱发的反应。与躯干位置无关，当遮住双眼，切断颈髓后根，只要迷路正常，头就能调整成正常位置。可保持终生。颈翻正反射 ： 头向任何方向转动时，都会刺激颈部本体感受器，由此伴发一连串躯干的反射性运动称为颈翻正反射。,躯干翻正反射 即使头部位置不正常，但躯干亦能力图保持正常位置的反射称为躯体翻正反射。如仰卧位时被动地使头向一侧转动且保持该状
5、态，躯干节段也会按着颈、胸及腰部顺序随之转动，完成翻身动作,康复医疗中可借助翻正反射顺序训练床上翻身动作，及调整姿势、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活动作。,大脑水平的反射,平衡反应(balancing reaction) 降落伞反应(parachute reaction)防御反应(protective reaction) 倾斜反应(tilting reaction),中枢性瘫痪的表现： 阳性体征：联合反应、共同运动、痉挛、异常姿势反射 阴性体征：翻正反射、平衡反应消失，正常运动模式丧失康复治疗目标： 消除阳性体征，诱发阴性体征,三、联合反应和运动,（一）联合反应 联合反应（associat
6、ed reaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。 对称性和不对称性联合反应 联合反应的影响,联合反应,对称性联合反应：左右侧表现为相同运动模式 相反性联合反应：左右侧表现不同运动模式,对侧性联合反应：A上肢（对称性）： 健肢的屈曲 患肢的屈曲， 健肢的伸直 患肢的伸直。B下肢： 内收外展、内旋外旋对称性 健肢的内收、患肢的内收（和内旋） 健肢的外展 患肢的外展（和外旋） 屈伸相反性， 健肢的屈曲 患肢的 伸展， 健肢的伸展 患肢的屈曲。 同侧性联合反应： 主要是同类（对称性）， 上肢的屈曲 下肢的屈曲， 下肢的伸直 上肢的伸直
7、,偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者的肌张力。,（二）联合运动联合运动（associated movement）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。,四、共同运动,共同运动（synergy movement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的表现。,基本的共同运动类型,共同运动包括了随意性和不随意性两个方面。共同运动的影响,联合反应、共同运动是脊髓水平的低级的反应及运动形式。正常人，由于高位中枢对脊髓有抑制作用而被掩盖。在高位中枢对低
8、位中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，联合反应、共同运动表现出来。联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特征性表现之一。,牵张反射 (stretch reflex)：,指骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的同一肌收缩的反射 牵张反射包括：(1)腱反射（位相性牵张反射）- 快速叩击肌腱引起肌肉收缩。 (2)肌紧张（紧张性牵张反射）- 重力牵拉引起肌肉抵抗性持续性收缩。 牵张反射的感受器：肌梭和腱器官。,牵张反射反射弧：,反射过程：肌肉被拉长肌梭感受器兴奋神经冲动沿a、类传入纤维脊髓前角运动神经元兴奋传出纤维发放冲动被牵拉的同一肌肉收缩,肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续而缓慢地牵拉肌肉、刺激肌梭
9、而发生的牵张反射,因此，它在抗重力肌比较明显,只要重力作用的牵引力量存在,反射性肌收缩将持续进行。脑卒中患者上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛的原因,五、痉挛模式与特定姿势,脑血管意外典型偏瘫痉挛模式：上肢屈肌痉挛模式下肢伸肌痉挛模式,典型的痉挛模式部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧 上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋 肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕关节 屈曲并向尺侧偏斜 手指 屈曲内收 躯干 患侧骨盆旋后上提 髋关节 伸展、内收、内旋 膝关节 伸展 足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,脑损伤痉挛特点：,速度依赖 体位改变、活动时引发和加重 牵涉一组肌群而非单个肌群
10、：伸肌或屈肌 常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳性 诱发因素：精神紧张、用力、便秘、排尿困难、疼痛、失眠、压疮、感染,肌痉挛对功能的不利影响：,关节活动受限：肩半脱位、足下垂 影响肌肉的主动收缩用力 精细协调运动困难 姿势异常 平衡、控制障碍 步态异常(偏瘫步态） ADL受限 继发损伤：肌肉损伤、挛缩畸形、疼痛、骨折 误用综合征（上肢挎篮，画圈步态） 心理障碍,肌痉挛的好处：,减轻肌萎缩 有利于下肢承重 防止下肢水肿 预防下肢静脉血栓形成 预防骨质疏松,运动功能障碍的本质,中枢性瘫痪： （质变） 运动模式异常（共同运动、联合反应） 姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、迷路反射、典型痉挛模式）
11、病理反射 周围性瘫痪：肌力减退（量变）,第二节 偏瘫运动功能评定,Brunnstrom评价法 上田敏法 FuglMeyer评价法 Bobath评价法 MAS 其他,一、Brunnstrom 偏瘫六阶段分级法,初期的“休克”状态；联合反应,共同运动在II级出现常持续存在而不完全消失，III级时完成，以后逐渐减弱；IV级时开始向部分关节的分离运动过渡；V级时基本完成各关节的分离运动；VI级则分离运动的协调性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢复到或接近原来正常的水平。 其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性。,中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析其恢复过程中
12、各方面异常的发生、变化情况，以第III级为“中期”。,Brunnstrom运动评价表,二、上田敏评定法,上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。Brunnstrom、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级。,三、Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。 内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级
13、，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,简化Fugl-Meyer运动功能评分法,平衡功能评测,四肢感觉评测,关节活动度和感觉评测,痉挛评定,改良Ashworth量表 表2-7 改良Ashworth分级法评定标准 级别 评 定 标 准 0级 无肌张力的增加 1级 肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡 住，继续
14、活动呈现最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现， 但仍能较容易被移动 3级 肌张力严重增高：被动活动困难 4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,五、偏瘫手的功能评定,实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。 辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。 废用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。,1. 实用手、辅助手和废用手的评定方法之一实
15、用手： 右（利手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。 左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。,不完全残废手：达不到上述两者的水平，但有下述可能： 可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等； 能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间； 被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。 完全残废手：自动、被动动作完全无效。,2. 实用手、辅助手和废用手的评定方法之二 患者按规定逐项完成以下5个动作： 健手在患手的帮助下剪开信封； 用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链； 用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上； 患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲； 用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。,根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。,本章重点： 中枢性瘫的特点及其原因 偏瘫评定的方法 Brunnstrom评定法 Fugl-Meyer 评定法 平衡评定 痉挛评定 Ashworth量表 手评定 实用手、辅助手、废用手,
