1、伤寒与副伤寒 (Typhoid Fever and Paratyphoid Fever),第二临床医学院传染病教研室 吴诗品 E-mail:,大纲,了解:伤寒杆菌的生化特性；预防。各种副伤寒的临床表现、诊断和治疗 熟悉:伤寒流行特征；发病机理；病理解剖；肥达氏反应的意义和应用； 掌握：伤寒流行病学；典型伤寒各期的临床表现；复发与再燃的定义；并发症；诊断依据；鉴别诊断；实验室检查的诊断价值，Vi抗体的意义；治疗原则,概述,伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病 是乙类传染病,伤寒玛丽的故事,伤寒玛丽（Mary Mallon，1869年9月23日1938年11月11日），爱尔兰人 1901年曼哈顿
2、帮厨，雇主家人出现发热;一位女孩死亡 改替律师工作，雇主家7人感染伤寒 1904年在长岛工作，2周内11个家庭中有6户因伤寒住院 再转换工作，造成另外3个家庭的感染,伤寒玛丽的故事,后几经周折，玛丽被隔离在纽约“北边兄弟”小岛上 1915年，玛丽被解除隔离后5年，纽约一家妇产医院爆发伤寒流行，25人感染，2人死亡。卫生部门很快在医院厨房里找到玛丽，不过她已改名为“布朗夫人” 她一生总计造成52人感染、7人死亡。间接被传染者不计其数 妇产医院事件后，玛丽自愿回到小岛隔离，共27年 1938年11月去世。发现胆囊中有大量的活伤寒杆菌,1909年纽约报纸上的插图,伤寒是一古老的传染病,1659年：英
3、国医生Thomas Willis首先描述typhoid fever 1877年： Karl Joseph Eberth等从伤寒病人粪便中分离出伤寒杆菌 1898年：阿尔姆罗思赖特研制出了伤寒疫苗 19世纪50年代克里米亚战争，因伤寒死亡的士兵是战死的10倍 次年的布尔战争，士兵死于伤寒者仍然要5倍于因战伤而死亡者,属沙门氏菌属D组，革兰氏阴性杆菌，长约2_3m，宽约0.6_1m，无芽孢，无荚膜，有周身鞭毛能运动。需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上即能生长，但含有胆汁的培养基中则更易生长。具有菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）和多糖毒力抗原（Vi抗原）.Vi抗原的抗原性弱，当伤寒沙门菌从体内清
4、除，Vi抗体也随着消失,病原学,病原学特性,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温 在水面中可存活1-3周；在粪便中可存活1-2月；在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月 对阳光、热、干燥及酸敏感；阳光直射数小时死亡；60度水中10余分钟或煮沸可灭菌,流行病学,1. 传染源 ：患者和带菌者潜伏期即可由粪便排菌；24周排菌量最多，传染性最大。带菌者包括潜伏期带菌者、暂时带菌者和慢性带菌者 2. 传播途径 ：粪-口途径。暴发流行往往是水源受污染的结果；食物污染是主要途径；日常生活接触可引起散发流行。 3. 易感人群： 病后可获得持久的免疫力。伤寒与副伤寒无交叉免疫。,流行病学,4、流行特征： 流行地区：温带
5、和热带多见 发病季节：夏秋为多，终年可见 发病年龄：儿童、青壮年多见,伤寒玛丽的故事告诉我们,有慢性携带者 主要通过粪-口传播 可引起散发或流行 人群普遍易感,我国伤寒副伤寒发病情况,发病机理,巨噬细胞吞噬伤寒沙门菌、红细胞、淋巴细胞，称为伤寒细胞（typhoid cell); 伤寒细胞聚集成团，称为伤寒小结（typhoid nodule)或伤寒肉芽肿（typhoid granuloma),细菌数量 和致病性,宿主防御能力 （巨噬细胞 或伤寒细胞 或伤寒小结）,发病机理,伤寒杆菌侵入回肠集合淋巴结及肠系膜淋巴结，后进入血液，形成第一次菌血症潜伏期 伤寒杆菌被单核-巨噬细胞系统吞噬繁殖后，形成第
6、二次菌血症；向肝、脾、骨髓、皮肤等组织播散，肠壁淋巴结增生、坏死初期和极期(病程1-3周） 胆道大量繁殖的细菌排到肠道，再次侵入肠壁淋巴结，使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应，可引起溃疡缓解期（病程3-4周） 机体免疫力增强，病情恢复恢复期,病理特点,全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应,临床表现,潜伏期为3-60天，平均7-14天 典型的临床经过初期（病程第1周） 极期（病程第2-3周）缓解期（病程第4周）恢复期（病程第5周）,伤寒病程经过,临床表现,初期（病程第1周） 缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适、酸痛、乏力，5-7天体温达到39-40度,临床表现,极期（病程2-3周） 1.高
7、热(稽留热) 2.神经系统中毒症状 3.消化道症状 4.循环系统症状：相对缓脉 5.皮疹：玫瑰疹 6.肝脾肿大(中毒性肝炎),图 伤寒玫瑰疹,图 伤寒玫瑰疹,临床表现,缓解期（第4周病程）体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生并发症（肠出血、肠穿孔）,临床表现,恢复期（4-5周病程）细菌被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复,不典型伤寒,1. 轻型 2. 暴发型 3. 迁延型 4. 逍遥型,再燃,部分患者于缓解期，体温还没下降到正常，又重新升高，5-7天后退热。此时血培养可再次出现阳性,复发,大约10%-20%的患者在退热后1-3周临床症状再度出现，称
8、为复发。此时血培养可再次出现阳性,并发症,1. 肠出血 : 常见的严重并发症。2%-15% 2. 肠穿孔 : 最严重的并发症。1%-4% 3. 中毒性肝炎: 10%-50% 4. 中毒性心肌炎 5. 支气管炎及肺炎 6. 溶血尿毒综合症,实验室检查,1.血常规白细胞减少，少于5109/L，嗜酸性粒细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断、病情评估有参考价值 2. 粪便常规并发肠出血可有潜血试验阳性,实验室检查,3.细菌培养血培养：第1-2周，阳性率最高，可达80%-90%骨髓培养：阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适用粪培养：第3-4周，阳性率最高（75%）尿培养：第3-4周，阳性率25%胆汁培
9、养：慢性带菌者,实验室检查,4.伤寒血清凝集试验（肥达反应） 1周左右出现抗体，34周阳性率可达70% 单份血清抗体效价O1：80，H、A、B 、C 1:160 ，或双份血清抗体效价或有4倍增 高者更有意义 “O”抗体-出现早，消失快；“H”抗体-出现迟，维持时间长 肥达反应阴性不能排除伤寒（假阴性） 其他疾病出现的肥达氏反应假阳性（血吸虫病、败血症、结核等）,O H A B C 意义 发病早期 不久前患过伤寒/菌苗接种/非特 异回忆 伤寒 副伤寒甲 副伤寒乙 副伤寒丙,肥达氏反应意义,诊断,一、流行病学资料 二、临床表现以下情况可考虑伤寒： 持续发热1周以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、
10、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等 三、实验室依据,鉴别诊断,病毒性感染 疟疾 革兰阴性杆菌败血症 粟粒性结核病 淋巴瘤,治 疗,一般治疗及护理,1.消毒与隔离：大便连续2次阴性解除隔离 2.休息 3.饮食：低渣饮食 4.护理 5.降温：高热者慎用药物降温 6.便秘：便秘者禁用泻药 7.腹泻：腹泻者忌用鸦片制剂 8.腹胀：腹胀者忌用新斯的明等 9.激素：严格掌握适应症,病原治疗,1、第三代喹诺酮类药物首选；孕妇和儿童禁用，口服或静脉给药。疗程14天 2、第三代头孢菌素类首选；适用于：孕妇、儿童及埔乳期妇女。疗程14天 3、氯霉素：自1948年以来已有半个多世纪。已少用 4、氨苄青霉素：疗
11、程14天。仅用于敏感菌株 5、磺胺类：SMZ-TMP。疗程14天。仅用于敏感菌株,预防,1、管理传染源 （1）病人：隔离治疗体温正常15天或每隔5天大便培养，培养2次阴性，解除隔离 （2）接触者医学观察2周 （3）慢性携带者：调离饮食业 2、切断传播途径水源、粪便及饮食管理 3、保护易感人群：接种三联疫苗,副伤寒,副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起 其流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相似。临床上很难区分，确诊需肥达反应和培养 但副伤寒丙可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。当出现脓肿时，应进行外科手术治疗,小结,临床六大特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少 主要并发症有肠出血、肠穿孔 实验室特点：外周血象WBC降低，嗜酸细胞减少或消失，可通过细菌培养或肥达氏反应确诊 抗生素治疗有特效 切断传播途径是预防和控制伤寒的主要措施,思考题,确证伤寒的实验室检查是什么？ 肥达氏反应结果如何正确评价？ 伤寒的主要并发症？ 什么是复燃和复发？,谢谢大家!,
