1、新生儿黄疸干预推荐方案中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先，在某些情况下，低于现行生理性黄疽标准也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸范围的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二，新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以，不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡
2、利弊的基础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见 表 1、 表 2，并作以下说明。1在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。2 24h 以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。3 2472h，出院前出现黄疸者至少要检查 1 次血清胆红素，出院后 48h 应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。4 出生后 7d 内(尤其是出生后 3d 内)接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及
3、时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。5 “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。 6 “光疗失败”是指光疗 46h 后，血清胆红素仍上升 8.6umol(Lh)0.5mg(dLh)，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。表 1 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准血清总胆红素水平(umolL)时龄（h)考虑光疗 光 疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 103 (6) 154 (9) 205 (12) 257 (15) 48 154 (9) 205 (12) 291 (17) 342 (19) 72
4、205 (12) 257 (15) 342 (20) 428 (25) 72 257 (15) 291 (17) 376 (22) 428 (25)注：括号内数位为 mg/dL 值，lmg/dL = 17.1umol/L 一、干预方法(一) 光照治疗1光源：蓝光最好(主峰波长为 425475nm)，也可选择白光波长 550600nm)或绿光(波长 510530nm)。2方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。3时间：分连续和间歇照射。前者为 24h 连续照射；后者是照 1012h，间歇 1421h。不论何法，应视病情而定。4，光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般 1224h 测定
5、1 次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46h 测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后，连续监测 2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。(二) 光疗注意事项1灯管连续使用 20002500h 需更换新灯管。在治疗 Rh 溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。2光疗箱要预热，待灯下温度在 30左右时才放患儿入内。3用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。4由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加 1520以 ml(kgd)计(三) 光疗的副作用 目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热
6、、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。表 2 不同胎龄出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准 (总胆红素界值，umolL)出生 24h 48h 72h胎龄/出生体 重光 疗 换 血 光 疗 换 血 光 疗 换 血 28 周 257umolL 时暂停母乳 3d；在停母乳期间，母亲需定时吸奶。 342umolL ( 20mgdL )时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。本文转载于：中华儿科杂志 2001 年 第 39 卷 第 3 期 第 185187 页新生儿危重病例评分法(草案)中华医学会急诊学分会儿科学组、 中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组当前我国新生儿急诊医学正在迅速发展，无论在
7、新生儿重症监护病房(N1CU)的临床诊治过程中，还是在院前高危新生儿转运时，都急需制定一个国内统一的危重新生儿评估标准，为此，我们提出新生儿危重病例评分法(草案)，内容包括两部分：(1) 新生儿危重病例单项指标；(2) 新生儿危重病例评分法(讨论稿)。此评分法已在国内几个 NICU 试行多年，并在中华医学会急诊学分会和儿科学分会组织的几次学术会议上进行了讨论和修改，现予公布，请广大儿科医师进行临床试用，以进一步检验其临床实用性。1新生儿危重病例单项指标 凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：(1) 需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。(2) 严重心律紊乱，如阵发
8、性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞(度型以上)、心室内传导阻滞(双束支以上)。(3) 弥漫性血管内凝血者。(4) 昏迷患儿，弹足底 5 次无反应。(6) 体温30 或 41。(7) 硬肿面积70。(8) 血糖 180 4 4 4 480100 或 160180 6 6 6 6心率(次/min)其 余 10 10 10 10100 4 4 4 44050 或 90100 6 6 6 6血压：收缩压(mmHg)其 余 10 10 10 10100 4 4 4 42025 或 60100 6 6 6 6呼吸(次min)其 余 10 10
9、 10 107.55 4 4 4 47.257.30 或 7.507.55 6 6 6 6其 余 10 10 10 10160 4 4 4 4120130 或 150160 6 6 6 6Na+(mmolL)其 余 10 10 10 109 或132.6 4 4 4 4114132.6 或14.3 4 4 4 47.114.3 6 6 6 6BUN(mmotL)其 余 10 10 10 1090 为非危重；7090 为危重； 72 为非危重，5672 为危重， 2449 36 7.25 无1 2449 36 7.25 2 1449 30 7.15 5机械通气：可用间歇正压通气(IPPV)呼气末
10、正压(PEEP)。对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准( 表 1)，分值2 分者可观察；35 分者应使用机械通气；6 分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)0.60.8，PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次数(RR)3545 次min，最大吸气峰压(PIP)2530cmH20，吸呼比(1E)1:11.5，气体流量(FL)812Lmin。早期每 30min 至 60min 测血气 1 次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达 15cmH20 应注意肺出血可能。在
11、肺出血治疗期间，当 PIP20cmH20、MAP7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP40cmH20 时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。 6止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血 0.2U 加注射用水 1ml，注入后用复苏囊加压供氧 30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血 0.5U 加注射用水 2ml 静脉注射，用药后 10min 气管内血性液体即有不同程度减少，20min 后以同样方法和剂量再注人，共用药 23 次。或用 1:10000 肾上腺素
12、 0.10.3mlkg 气管内滴入，可重复 23 次，注意监测心率。7纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于 80x109L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素 1U(kg.h)或 6Ukg 静脉注射，每 6h 1 次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素 31.262.5U(0.250.5 mgkg)静脉滴注，每 46h 1 次或予输血浆、浓缩血小板等处理。五、预 防 目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。本文转载于：中华
13、儿科杂志2001 年 第 39 卷 第 4 期 第 248 页新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案)中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编委会新生儿学组新生儿持续肺动脉高压( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn，PPHN )是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍；而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床上出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。 一、与 PPHN 发生的相关因素 1宫内慢性缺氧或围产期窒息。 2肺实质性疾病，如呼吸窘迫综合征(
14、RDS)、胎粪吸入综合征等。3肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良。4心功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。5肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滞度增高，肺血管痉挛等。二、诊断依据在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑 PPHN 的可能。1临床表现多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有呼吸困难外，常表现为正常。然后，在生后 12 h 内可发现有发绀、气急，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。2体检及辅助检查可在
15、左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。动脉血气显示严重低氧，二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部 X 线片示心脏增大。对于单纯特发性 PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的 PPHN则表现为相应的胸部 X 线特征如胎粪吸人性肺炎等。心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。 3诊断试验(1) 高氧试验：头罩或面罩吸入 100氧气 510min，如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有 PPHN 并存在动脉导管水平的右向左分流。(3) 高氧高通气试验对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为 100150
16、 次min，使二氧化碳分压下降“临界点”(30-20mmHg)。PPHN 血氧分压可大于 100mmHg，而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力( 40 cmH2O )才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示 PPHN 患儿预后不良。4超声多普勒检查 用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力，建议选用。(1) 肺动脉高压的间接征象 可用 M 超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEPRVET)，正常一般为 0.35 左右， 0.5 时肺动脉高压机会极大。 多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间右室射血时间比值(AT/RVET)，其值缩小，提示
17、肺动脉高压。 用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉高压。上述指标的正常值变异较大，但系列动态观察对评估 PPHN 的治疗效果有一定的意义。(2) 肺动脉高压的直接征象 以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，参照体循环压，以简化柏努利(Bemoulli)方程( 压力差 = 4 X 速度2 )计算肺动脉压力。 利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流流速，以简化柏努利方程计算肺动脉压：肺动脉收缩压=4x 返流血流速度2+CVP
18、(假设 CVP 为 5 mmHg)。当肺动脉收缩压75体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。 以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流，如不能显示，还可采用 23m1 生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注，如同时见“雪花状“影由右房进人左房，即可证实右向左分流。三、治疗PPHN 治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。1人工呼吸机治疗(1) 采用高通气治疗，将 Pa02 维持在 80mmHg 左右，PaC02 3035 mmHg。当患儿经 12-48 h 趋于稳定后，可将氧饱和度维持在，90，为尽量减少肺气压伤，此时可允许 PaC02 稍升高。(2
19、) 如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于 6080 次min，吸气峰压 25cmH20 左右，呼气末正压24cmH20，吸气时间 0.20.4s，呼吸机流量 2030 Lmin。(3) 当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为 46cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。2纠正酸中毒及碱化血液 可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血 pH 值增高达 7.407.55。3维持体循环压力(1) 维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注 5的白蛋白、血浆或全血。(2) 使用正性肌力药物：可用多巴胺 210
20、ug(kgmin)和(或)多巴酚丁胺 210ug(kgmin)。4药物降低肺动脉压力可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。(1) 硫酸镁：负荷量为 200mgkg，20min 静脉滴人；维持量为 20150mg(kgh)，持续静脉滴注，可连续应用 13 d，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为 3.55.5mmolL。(2) 前列腺素 El：常用维持量为 0.010.4ug(kgmin)。(3) 前列环素(prostacyclin，PGI2)：开始剂量为 0.02ug(kgmin)，在 412h 内逐渐增加到 0.06ug(kgmin)，并维持
21、，可用 34d。(4) 妥拉苏林因有胃肠道出血、体循环低血压等副作用，已较少用于 PPHN。5保持患儿镇静吗啡：每次 0.10.3 mgkg 或以 0.1mg(kgh)维持；或用芬太尼：38ug(kgh)维持。必要时应用肌松剂，如潘可龙(pancuronium)，每次 0.1 mgkg，维持量为 0.040.1 mg/kg，每 14h 1 次。6一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide，iNO)(1) 常用治疗 PPHN 的 iNO 剂量开始用 20 x106 浓度，可在 4h 后降为(56)x 106 维持；一般持续 24 h，也可以用数天或更长时间。(2) 应持续监测吸人气
22、NO 和 N02 浓度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每 12 h 测定 1 次)，使其水平不超过 7。(3) 早产儿应用 iNO 后应密切观察，注意出血倾向。四、PPHN 的病情估计及疗效评价常用指标1肺泡-动脉氧分压差(A-aD02)： A-aD02=(713 mmHg X Fi02)-(PaC020.8)十 Pa022氧合指数(oxygenation index，0I)： OI=Fi02 X 平均气道压 (cmH20) X 100Pa02转载于：中华儿科杂志2001 年 2002 年 7 月 第 40 卷 第 7 期 第 438439 页新生儿黄疸干预推荐方案 1新生儿危重病例评分法(草案) 4新生儿肺出血的诊断与治疗方案 6新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案) 8早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 11新生儿败血症诊疗常规 13新生儿败血症诊疗方案 14新生儿皮下坏疽诊疗常规 16新生儿颅内出血诊疗常规 17新生儿呼吸暂停诊疗常规 18新生儿缺氧缺血性脑病的诊断与治疗 19新生儿持续胎儿循环的诊治 22新生儿坏死性小肠结肠炎 23新生儿静脉营养 25新生儿硬肿症诊疗常规 27新生儿溶血病 30新生儿常用抗生素的剂量和用法 32
