1、下腰痛的康复,上海市第一人民医院康复医学科 陈文华,上海市第一人民医院 康复医学科,一、概述,下腰痛是以下腰部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。三个特点：一是发病率高；二是呈自限性；三是复发性。病理基础: 腰椎间盘的退行性变和异常应力的作用所致的急、慢性损伤.本节以腰椎间盘突出症来表述。,上海市第一人民医院 康复医学科,二、腰椎的结构及功能复习,力学功能 支持躯干并维持一定的柔韧性，腰椎是椎体中最大的椎体。相关的运动及控制。保护脊髓及马尾等神经组织。,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习,结构构成：第15个腰椎由椎间盘、椎间关节和韧带连接。,上海市第一人民医院 康复医
2、学科,腰椎的结构及功能复习,特点及与病变有关的结构：为代偿骶骨上面向前下方倾斜，椎间盘和椎体呈楔形，形成腰段前曲(前凸)，缓冲纵轴方向的冲击力。,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习/构成,特点及与病变有关的结构：腰椎的椎间关节(后关节)的关 面坡度较大，上关节突抱拢下关节突，属被动关节，腰部的突然运动或运动幅度过大时，该关节易扭伤，引起疼痛。反复劳损及增龄退变容易引起骨赘增生，关节内侧增生椎管狭窄，上关节空前方增生侧隐窝狭窄。,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习/构成,特点及与病变有关的结构：侧隐窝：前：椎体后缘，后：上关节突 前面：椎板和椎弓根连接处，外：
3、椎弓根的内面，侧隐窝是椎管最狭窄处，为神经根的通道，此狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一。,侧隐窝,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习/构成,特点及与病变有关的结构：椎间盘：由髓核、纤维环、上下软骨板组成，容易随增龄发生退变：髓核脱水、胶原纤维、弹性、高度、冲击吸收能力、纤维环承受重量变扁，向周围膨出椎间盘膨出。 纤维环完整撕裂，髓物质移向椎管或椎间孔椎间盘突出脱出。,上海市第一人民医院 康复医学科,髓核,纤维环,上海市第一人民医院 康复医学科,三、病因及疼痛机制,机械压迫学说 化学神经根炎学说神经根充血、水肿、炎症疼痛敏感。髓核破裂蛋白多糖、-蛋白对神经根刺激、血管通透性组织
4、胺局部缺血、电解质紊乱刺激神经根。 椎间盘自身免疫学说髓核中的多糖蛋白、蛋白形成抗原产生自身免疫。,上海市第一人民医院 康复医学科,四、分型,病理分型椎间盘膨出：椎间盘向周边膨出，盘径增加，髓核保持原位。椎间盘局限性膨出：纤维环局限性隆起，环完整，切开纤维环髓核不突出。椎间盘突出：纤维环完整，髓核移位，突出髓核被薄纤维环包围。椎间盘脱出：纤维环破裂，椎间盘(髓核)物质疝出。椎间盘游离：髓核及椎间盘物质从破裂的纤维环穿破后纵韧带，游离于硬膜前间隙。,上海市第一人民医院 康复医学科,分型,按突出位置分型中央型旁中央型椎间孔型外侧型前突型,上海市第一人民医院 康复医学科,五、腰突症的临床表现及诊断,
5、病史：反复发作的腰痛伴下肢痛。根据突出部位及程度的不同而有不同，如中央型巨大突出患者可发生大小便失禁、马鞍区麻木、足下垂等。 体征：脊柱活动受限，脊柱侧凸；病变间隙压痛及向患侧下肢放射痛，直腿抬高试验及加强阳性，不同节段腰椎间盘突出的症状与体征（见下表）,上海市第一人民医院 康复医学科,突出物在神经根内侧，其压力可因脊柱侧凸突向健侧而缓解。,突出物在神经根外侧，其压力可因脊柱侧凸突向患侧而缓解。,上海市第一人民医院 康复医学科,不同节段腰椎间盘突出的症状与体征,节段 神经根 痛麻区域 肌力 反射股 小腿 足 趾 减退 减弱 L2-4 L3-4 前侧 前内侧 伸膝 膝反射 L4-5 L5 后外侧
6、 前外侧 足背内侧 拇趾， 足拇背屈 2，3趾 L5-S1 S1 后侧 后侧 足背、底 4，5趾 足，趾 踝反射外侧 跖屈,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎间盘突出症的康复评定,1.临床性评定：询问病史详细的体格检查 判断病变间隙、突出方向结合X线平片 突出物大小、神经受压等CT和MRI的检查早期：仅有腰痛 腰椎间盘突出症晚期：又有腰腿痛 与多数可引起腰痛、腿痛及少数同时有腰腿痛的其他疾病容易混淆，故必须加以区别！（简要方法见下表）,一些常见腰痛疾患的可靠诊断方法,疾 患 诊断方法腰部肌筋膜炎 影像检查无异常，封闭、肌牵拉治疗 腰椎间盘突出症 CT、MRI、坐骨神经受压症 骶髂关节综合症
7、影像检查可排除其他疾病，封闭、推拿 棘间韧带损伤 棘间韧带造影 椎管侧方狭窄 CT、MRI 椎弓崩裂 X线斜位片 脊柱脱位 X线斜位片 外伤性 X线正位片 退变性 X线正位片 腰肌劳损 影像检查排除其他疾病后决定 椎管狭窄 CT、MRI、脊髓造影,1000例腰椎间盘突出症患者的症状和体征,主要症状 主要体征腰痛及放射性腿痛 96.5% 跛行 78.1% 腹压增加时痛加重 82.6% 脊柱侧弯 65.6% 间歇性跛行 56.2% 前屈受限 79.2% 可缓解痛的体位 后伸受限 71.2% 侧卧屈膝 60.3% 腰侧弯引起腿痛 78.5% 仰卧屈膝 8.9% 棘突旁压痛伴放射痛 83.1% 大小便
8、功能障碍 29.3% 直腿抬高试验阳性 87.0%健侧直腿抬高实验阳性 26.0%肌力减弱 75.4%感觉障碍 89.9%跟腱反射弱或消失 74.3%截瘫 0.8%,上海市第一人民医院 康复医学科,2.功能性评定,1）腰椎活动度及肌力评定：患者站立位，取两侧髂后上棘连线与身体后正中线交点5厘米及上15厘米两点，弯腰此两点距离延长，反之接近，以次距离的变动作为该测量方法的指标。有良好的重复性，且与线摄片测定具有良好的相关性。 2）整体水平功能评定：腰的屈伸、侧屈测量亦可采用美国医学会永久病损评定指南（GEPI）。,优90分 3.疗效评定 良7590分 差50分,症状和体征 得分疼痛和麻木剧烈疼痛
9、和持续麻木，需服止痛药 5间歇性疼痛和持续麻木，晚间服止痛药 10仅夜间疼痛，偶有麻木，不需服止痛药 15无明显疼痛和麻木 20 行走1000米 16,腰痛疗效的评定,症状和体征 得分 生活及工作能力 不能工作，日常生活不能自理 4 不能工作，日常生活部分自理 8 半日工作，日常生活能自理 12 坚持工作，日常生活能自理 16 压痛 压痛，放射痛明显 4 压痛，无明显放射痛 8 压痛 12 无明显压痛 16,腰痛疗效的评定,症状和体征 得分直腿抬高试验00300 4310600 8610900 12阴性 16膝、跟腱反射未引出 4明显减弱 8减弱 12无明显减弱 16,上海市第一人民医院 康复
10、医学科,六、腰椎突出症的康复治疗,早期的研究者比较倾向于手术治疗，近年来又倾向于以非手术治疗为基础；对非手术治疗，国外多主张短期卧床、药物治疗及伸展性躯干肌肉练习；国内侧偏重于牵引及推拿按摩。 而治疗的目标是：减轻疼痛、预防复发，围绕这一目标可采用多种综合治疗,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗,卧床休息主要作用： 放松腰部肌肉，减轻腰肌及腰椎周围韧带的张力 减少站立位及坐位时腰以上重量对腰椎盘的压力。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/卧床休息,姿势： 平卧 屈髋屈膝仰卧 过伸位仰卧 屈髋屈膝半卧,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/卧床休息,直腿仰卧时，腰椎
11、部分载荷由腰肌牵拉产生 髋、膝屈曲使腰肌放松，降低腰椎负荷,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/卧床休息,(3)时间：近年主张: 缩短卧床期，单纯下腰痛患者不超过2天，椎间盘突出症患者不超过1周。 症状减轻后开始限制性生理活动，床上胸腹运动。 症状消失后需继续卧床休息的时间为症状消失所用时间的一半。 取坐位时宜使椅背后倾20左右，并在腰后放圆周形靠垫以维持腰椎的生理前凸。（见图） 鉴于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位， 故早期起床后宜站立与卧位交替。,上海市第一人民医院 康复医学科,A B C D E,A D椎间盘压力由大到小，E椎间盘压力增大,上海市第一人民医院 康复医学科,间
12、盘压力与体位关系,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗,2.腰牵： 主要作用： 相对固定与制动，恢复腰椎正常曲线，松驰痉挛的腰背肌。 加大椎间隙和髓核骨负压，利于髓核回纳。 加大椎管内径。 加大椎间孔。 加大小关节的间距。 后纵韧带绷紧，产生向前的张力。 牵开粘连的组织的痉挛的地带、关节囊。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/腰牵,姿势：仰卧、屈膝、屈髋的“大虾”姿势腰大肌姿势。原理：在直腿平卧，髋及膝屈曲，其力点最佳，腰椎的后部受力明显腰大肌放松，腰椎间盘内压力下降。 牵引力与时间：原则：牵引力越大，牵引时间应越短。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗,3.理疗
13、 4.腰围： 作用：制动、减轻腰肌痉挛及腰椎周围韧带的张力和椎间隙内的压力，并使腰椎保持较好的生理曲线。 方法：上缘达肋下缘，下缘达臀裂以下，后侧面平坦或略向前屈较重时经常戴用，较轻时久站久坐时戴用，一般使用36周为宜，最长不超过3个月。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗,5.手力治疗：麦肯基（Mckenzie）手法:该疗法有三大特点： 力学诊断 力学治疗 预防复发,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/手力治疗,奥氏（Maitland）手法： 特点： 治疗方法非常精细，有时间、方向、强度、 节律、作用点等要求。 作用点在骨关节。 无痛、安全。 损伤省力、省时。 疗效快，针
14、对性强。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/手力治疗,龙（龙层花）氏手法：特点：中西医结合,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗,6.运动疗法： (1)目的： 加强腰背和腹肌的力量，增进躯干肌力。 维持躯干正常关节ROM。 牵引紧张挛缩的肌肉，解除疼痛。 保持肌肉弹性。 Saunders：轻、中度纠正姿势，伸展训练，用枕头支 持腰部，不需牵引。 中、重度上述训练练习。 Leong：被动性物理治疗无效，需休息，纠正姿势。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/运动疗法,虽然运动疗法（躯干肌肉练习）对腰椎病的防治作用和巩固疗效作用越来越受到重视，但对实施的时机及运动方式
15、意见并不一致: (2)时机： 急性期缓解，症状初步消退后（尽早）开始。于急性发作时进行（麦肯基）。(3)方式： 屈肌训练为主（Williams） 伸肌训练为主（Mckenzie麦肯基） 伸屈肌肉同时训练（腰腹肌同时训练）,上海市第一人民医院 康复医学科,屈肌训练为主 (Williams体操),Williams体操,上海市第一人民医院 康复医学科,躯干伸肌练习(Mckenzie麦肯基),躯干伸肌练习,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗 /运动疗法,(4)术后病人的运动治疗：卧床3天3周。术后3天开始抬腿锻练，以防神经根粘连。腰围适时进行运动体操。7.传统疗法：针灸、拨罐，按摩、气功，薰
16、蒸，外敷。,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗,作业疗法运动疗法运动疗法同急性期，作业疗法即日常生活活动训练和指导。 作业疗法的目的： 维持正确的姿势 恢复身体功能和活动力 减少脊柱不必要活动 预防复发 协助选择职业,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗,作业疗法的内容：站立和行走站立时背要直，且背面应呈平面状，方法是收小腹，缩紧臀部并挺胸。避免久站，若必须久站，则可交互让一下肢休息或半蹲位。站立时，不可将双手放于腰背处支撑上，宜将双手置于体侧。,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗/作业疗法的内容,上下阶梯和进出门槛时，须先衡量一下其高度，不可大意，以免拌倒伤腰。
17、久站工作时，可使用一脚登，让一脚休息，相对腰部也减轻也负担。 女性避免穿高跟鞋，因高跟鞋会使跟腱缩短，因而会导致脊柱弯曲度增加。 行走时尽量抬头挺胸，避免弯腰驼背,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗/作业疗法的内容,正确的姿势 坐时应保持上半身挺直，腰背维持在一平直的状态而不要前屈。 坐椅选择要坚硬，有靠背，能支撑腰背处。 避免同一坐姿太久，必要时每12小时起来活动一次。 有下背部疼痛史的患者坐时不宜跷二郎腿,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗/作业疗法的内容,休息和睡眠 选择合适的床，木板床棉被或毛毯软垫。 睡姿以侧睡，双手交于胸前，膝弯髋弯为佳。如不可侧卧，平躺时则须置
18、放一枕头在双膝下，使下肢抬高，下背部成呈平的状态，双手不可上举过头。 上下床时要注意起卧时的动作。下床前宜先卧于床边，屈膝后将双脚移床沿，以手抓握床沿，一撑而坐起。上床时先坐于床沿屈肘后侧躺，屈膝后将双腿移至床面。,上海市第一人民医院 康复医学科,上海市第一人民医院 康复医学科,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗/作业疗法的内容,搬重物或提东西 搬重物时方法要对，原则上半蹲，下腿用力保持身体挺直，将重物尽量靠近身体后才缓缓站起，千万不要猛然用力。无论搬任何重物，切忌高于腰部，也不可前倾弯腰搬重物。 当搬重物移动时，要收臀收小腹。 搬重物转身时，以脚为轴，身体和重物一齐转动。 搬重物时尽可利用起重台或其它工具，以减少腰背肌韧带的损伤机会。,上海市第一人民医院 康复医学科,上海市第一人民医院 康复医学科,缓解期的治疗/作业疗法的内容,有下背痛者，在提重物时，宜改变为肩挂或背袱。 取物时不要越过他物，也不要有伸手触不可及但却勉强而为的动作，别作任何横越家具来开关窗户的举动。不要为节省一点时间而出现前述之不良行动，以致伤害下背部而不知道,上海市第一人民医院 康复医学科,谢谢,S,
