1、下尿路相关疾病,泌尿系解剖,。,盆底的解剖,下尿路疾病的治疗目的,保护肾功能 提高生活质量,尿失禁的定义及分类,尿失禁的定义,尿液不自主地流出 国际尿控协会（ICS）,尿失禁的分类,急迫性尿失禁 压力性尿失禁 混合型尿失禁,尿失禁的分类,无意识性尿失禁 持续性尿失禁 夜间遗尿 排尿后滴沥 充溢性尿失禁 尿道外尿失禁,尿失禁的流行病学,尿失禁的流行病学,60岁老年尿失禁发生率 男性：18.9% 女性：37.7% 生活质量：皮肤糜烂，身体异味,男性尿失禁,60岁以上男性尿失禁比率 急迫性尿失禁40-80% 混合性尿失禁10-30% 压力性尿失禁0-10%,女性压力性尿失禁,尿失禁的患者随着年龄的增
2、长而增加 患病率： 青年女性：20-30% 中年女性：30-40% 老年女性：40-50%,病理生理学,下尿路解剖,排尿控制的外周结构 逼尿肌 括约肌 内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈 外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌,下尿路的解剖,逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成,逼尿肌,下尿路神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调,膀胱的神经支配示意图,T11-L2交感,S2-4副交感 阴神经,尿失禁,经尿道的尿失禁：膀胱异常和/或膀胱出口（括约肌）异常 尿道外的尿失禁：泌尿系统瘘管或异位输尿管引起,膀胱异常（尿动力学表现）,逼尿肌过
3、度活动：尿动力学检查表现为逼尿肌不自主性收缩 膀胱低顺应性：异常的膀胱容量压力关系,膀胱容积和排尿,膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系,安全容量是关键,单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常。,残余尿,排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。 正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。 残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。,资料,逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿
4、急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。,资料,低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。,逼尿肌过度活动原因（神经源性）,脊髓以上神经损害 脑卒中、帕金森病、脑积水、脑肿瘤 外伤性脑损伤、多发性硬化 骶上脊髓损害 脊髓损伤、脊髓肿瘤、多发性硬化 脊髓发育不良、横断性脊髓炎、糖尿病,
5、逼尿肌过度活动原因（非神经源性）,膀胱感染 膀胱出口梗阻 男性：前列腺和膀胱颈， 狭窄 女性：盆地器官脱垂，膀胱颈狭窄（术后.尿道. 憩室） 膀胱肿瘤、膀胱结石、膀胱异物 膀胱老龄化,膀胱低顺应性原因（神经源性）,脊髓发育不良 骶上脊髓损伤或疾病 根治性子宫切除术 腹会阴联合切除术 Shy-Drager综合征,膀胱低顺应性（非神经源性）,结核性膀胱炎 放射性膀胱炎 慢性留置尿管 膀胱出口梗阻,诊断与评估,尿失禁的诊断,病人昼夜排尿几次、两次排尿的间隔多长 为什么有尿意时必须排尿 尿失禁严重程度（几滴、渗透外衣） 是否使用保护性尿垫，尿垫是否湿透 为什么更换尿垫，多少次 病人是否意识到尿失禁的发
6、生或只是发现弄湿衣物 尿失禁发生前是否有尿急感？如果有，排尿能被推迟多久,尿失禁的诊断,咳嗽、打喷嚏及坐位变站位是否发生尿失禁，或只有重体力活动时发生 尿失禁是否具有体位性？平躺或座位是否发生过 是否发生过排尿起始困难，是否需要加压或用力才能开始 尿流是否无力或中断？是否有排尿后滴沥？ 是否发生过尿潴留,尿失禁的确定诊断,检查者亲眼目睹了尿失禁,临床常见的疾病,逼尿肌过度活动症 压力性尿失禁 膀胱出口梗阻 逼尿肌收缩力减弱,逼尿肌过度活动症,老年性尿失禁最常见的原因 男女各50%；尿频、尿急和急迫性尿失禁 机制：充盈期不稳定（非神经原性）或逼尿肌反射亢进（神经原性） 衰老所致-逼尿肌细胞间连接
7、发生改变，是逼尿肌不稳定的原因,逼尿肌过度活动症,逼尿肌过度活动，但保持正常逼尿肌收缩力 逼尿肌过度活动伴逼尿肌收缩力受损 DHIC 表现： 尿频、尿急、急迫性尿失禁 尿流率下降,压力性尿失禁,女性：盆地肌肉松弛，膀胱颈后尿道下移，尿道固有括约肌功能减低。 表现：尿急、尿频、急迫性尿失禁 男性：前列腺癌根治性切除术后,膀胱出口梗阻,男性：老年男性常见，前列腺增生 梗阻初期：膀胱逼尿肌不稳定-尿频、尿急，急迫性尿失禁 梗阻晚期：逼尿肌功能失代偿-大量残余尿，充盈性尿失禁 女性：下尿路梗阻少见 衰老：女性尿道弹性下降，尿道粘膜萎缩，慢性尿道炎-尿道中远端狭窄 阴道前壁膨出-尿道扭曲,逼尿肌收缩力低
8、下,衰老：膀胱平滑肌广泛变性有关 充盈性尿失禁,暂时性尿失禁的原因,瞻妄（神志不清状态） 感染-泌尿系感染（有症状者） 萎缩性阴道炎/尿道炎 精神失常（严重抑郁、神经官能症） 药物性 尿液过多（充血性心力衰竭，高钙血症） 活动受限 便秘,引起尿失禁的常用药物,镇静或催眠类 安定 酒精 各种烈性酒 多尿、尿频尿急 麻醉镇痛类 鸦片类制剂 尿潴留 抗抑郁制剂 阿米替林 钙通道阻滞剂 异搏定 尿潴留 强力利尿剂 速尿 多尿、尿频、尿急 抗肿瘤药物 长春新碱 尿潴留 抗胆碱能制剂 普鲁本辛 尿潴留、充盈性尿潴留,尿失禁的治疗,下尿路疾病治疗原则,保护肾功能 提高生活质量,尿失禁的治疗,引起尿失禁的症状
9、的原因： 膀胱功能异常 括约肌功能异常 两者共同,逼尿肌过度活动症病因治疗,尿路感染、膀胱结石、尿道梗阻 帕金森氏病、脊髓多发性结节硬化-控制疾病能缓解逼尿肌过度活动 老年痴呆或衰老-逼尿肌老化所致 调整饮水时间、饮水量 膀胱行为治疗,药物治疗,平滑肌松弛剂-黄酮哌酯 抗胆碱能受体制剂-酒石酸托特罗定 钙离子通道阻滞剂-心痛定 平滑肌松弛和抗胆碱能双重作用-羟叮咛 抗抑郁药（平滑肌松弛和a-受体激动剂双重作用）-丙咪嗪、多虑平,注意的问题,DHIC-逼尿肌受损，药物抑制-残余尿 顽固性急迫性尿失禁男性-外部集尿器-阴茎皮肤糜烂或菌尿等严重并发症 逼尿肌过度活动-不建议留置尿管，尿管刺激可加重逼
10、尿肌过度活动，出现下腹明显不适，尿液也可从尿道周围溢出。 如需要留置尿管，可加服抗胆碱能制剂，能明显缓解尿管刺激产生的不适症状。,女性压力性尿失禁,机制： 膀胱颈后尿道过度下移 尿道固有括约肌缺失,治疗,膀胱颈后尿道过度下移（保守治疗） 减肥-减轻盆腔的受力 盆底肌训练-增强盆底肌肉的张力 生物反馈治疗-增强尿道括约肌的能力 萎缩性尿道炎或尿道炎-雌激素治疗 手术治疗：尿道中段悬吊手术,治疗,尿道固有肌缺失 后尿道粘膜下移植物注射术 人工尿道括约肌植入术 袖带式膀胱颈悬吊术,单纯性女性压力性尿失禁,生物反馈治疗压力性尿失禁,膀胱经注射治疗压力性尿失禁,吊带悬吊术,男性压力性尿失禁,前列腺根治性
11、手术术后并发症 保守治疗 药物治疗 外部集尿器 人工尿道括约肌植入术,膀胱出口梗阻,男性：前列腺 药物治疗 手术治疗 尿动力学检查（膀胱过度活动症/DHIC） 老年体弱、不能耐受手术者-耻骨上膀胱穿刺，留置尿管 女性：尿道萎缩、狭窄.,逼尿肌收缩力减弱,逼尿肌肌源性损害 糖尿病等神经系统疾病引起外周神经损害 衰老所致的逼尿肌老化 留置尿管-缓解或预防上尿路的损害 夹闭尿管-训练膀胱-促使逼尿肌恢复-尿动力学检查-手术治疗 间歇导尿/膀胱造瘘,总结,保护肾功能 提高生活质量 诊断明确：OAB-压力性尿失禁-膀胱出口梗阻-逼尿肌活动低下 药物-功能锻炼-手术治疗 减少泌尿系感染,尿潴留治疗原则,保持规律的排尿 减少残余尿量（100ml） 避免肾脏返流 减少泌尿系感染,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。 65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。 无症状者不需抗生素预防治疗。,脓尿,约96%伴随感染症状 显微镜观察10个白细胞/mm3 症状：尿急/频/痛，寒颤、发热和白细胞升高 明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿系感染 治疗热退后应连续口服抗生素周。 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,
