1、电击伤的现场急救和转运,首都医科大学潞河教学医院 急诊科 刘福军,一.定义及概述,电击伤（electrical injury）俗称触电，是由于电流通过人体所致的损伤，重者发生心跳骤停和呼吸停止。电流可以是大气的（闪电）或人造的（如高压或低压线）。 据统计，美国每年因电击伤致死1200人，电击致伤残者约为死亡人数的30倍。我国农村每年因电击死亡约5000人。,二.电击伤的发病机制,电击损伤程度取决于电流强度、电压高低、电流种类、触电部位的电阻以及接触时间,电击伤的发病机制,（一）.电流强度 2mA以下电流，手指接触产生麻刺感觉； 10-20mA电流 ，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起
2、剧痛和呼吸困难； 50-80mA电流，可引起呼吸麻痹和室颤； 90-100mA、50-60周率交流电即可引起呼吸麻痹，持续3”心跳也即停止而死亡； 220-250mA直流电通过胸腔即可致死。,电击伤的发病机制,（二）.电压 电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电； 220V电流，可造成室颤而致死； 1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死； 220-1000V，致死原因两者兼有； 高电压可使脑组织点状出血、水肿软化。,电击伤的发病机制,（三）.电阻 也直接影响后果（V=IR，I=V/R）； 潮湿条件下：接触12V电流也有危险，20-40V电流作用于心脏也
3、可致死； 冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达50000-1000000欧姆；皮肤裂开或破损时，电阻可降至300-500欧姆；,电击伤的发病机制,（四）.接触时间 延时0.03s的1000mA电流和延时3s的100mA电流均可引起室颤; 通电0.025s,任何电流均不致造成电击伤;,电击伤的发病机制,（五）.电流通过人体的线路 电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤； 电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。 头部电击伤常引起癫痫、脑室出血和呼吸心跳停止。,电击伤的发病机制,（六）.触电死亡原因（除外严重并发症）：室颤、呼吸麻痹、电击性休克；
4、一般认为，高电压触电主要死因为呼吸麻痹，低电压触电主要死因为室颤；两种变化互相影响。,三.临床表现,（一）.全身表现 1.轻度者出现头晕、心悸，皮肤、脸色苍白，口唇发绀，惊慌和四肢软弱，全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暂的抽搐。 2.较重者出现持续抽搐与休克症状或昏迷。部分病人呈现假死（电休克），指心跳呼吸极其微弱或暂停，心电图呈室颤。假死分三型：A.有呼吸无心跳 B.有心跳无呼吸 C.无心跳无呼吸。3.危重型：意识丧失，心跳呼吸停止。,（二）.局部表现,低压电烧伤：主要是进出口和通电路线上的组织电烧伤，常有2个以上伤面。 高压电烧伤：1.肌肉、神经或血管的凝固或断裂，可在一周或数周后，逐
5、渐表现出坏死、感染、出血等。2.血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组织坏死和出血，甚至肢体广泛坏死。,（三）.并发症,心律失常 失明或耳聋（枕叶与颞叶的永久性损伤所致）。 电流损伤脊髓可致肢体瘫痪，血管损伤可致继发性出血或血供障碍，局部组织电灼伤可致继发性感染。 触电而从高处跌下，可伴有脑外伤、胸腹部外伤或肢体骨折。 高钾血症、酸中毒、急性肾功能衰竭 少数可出现短期精神失常。,四.急诊处理 （现场急救）,（一）.急救原则：迅速、就地、准确、坚持。 （二）.评估环境，切断电源高压电现场在为切断电源前，应远离电源18米外。 关闭电源 挑开电线 斩断电路 “拉开”触电者,（三）.根据患者不同的生理反
6、应，进行急救处理（1）如触电者神志清醒，应将触电者躺平就地安静休息，不要让触者走动，以减轻心脏负担，并应严密观察呼吸和脉搏的变化。,（2）如触电者神志不清醒，有心跳，但呼吸微弱或消失时，应及时开放气道，进行口对口人工呼吸或面罩气囊辅助呼吸 ；肌注呼吸兴奋剂。缺氧过久，可引起心跳停止。,心搏停止者，立即进行胸外心脏按压； 心搏呼吸同时停止者，心肺复苏同时进行；必须不停顿地进行，途中也不间断； 同时针刺或用手刻人中、十宣、涌泉等；,如病人虽然无呼吸，但心跳仍有规律，则预后大都良好。有人主张人工呼吸至少应继续4h以上，甚至68h。人工呼吸最好用口对口的方法，每分钟1416次。若具备条件，可以速行气管
7、插管，以气囊或呼吸器维持呼吸。,（3）.室颤的治疗,电击除颤:单相波除颤无论首次还是后继一律采用360J;双向波除颤首次能量为150-200J，后继采用相同或者递增能量水平； 药物除颤：胺碘酮； 电击伤救治中肾上腺素和阿托品的应用。,（4）.输液等其他抢救措施,中枢神经系统症状可用高渗脱水疗法； 血压下降时可用升压药； 积极纠正水、电解质和酸碱失衡；碱化尿液，防止肌球蛋白沉积于肾小管，保持每小时50ml尿量。 全身抗生素应用，预防感染和支持疗法；,局部电灼伤处理； 电击伤患者不管症状轻重均需送医院留观；,五.电击伤转运,1、保持呼吸道通畅、给氧、建立静脉通道、监测生命体征，（循环、呼吸、血氧）
8、，必要时边转运边进行心肺复苏。 2、转运前与有条件接收的医院电话通知。如果患者心肺复苏成功，将患者置于复苏体位。 3、 对于有大面积烧伤患者，应注意保护创面，无菌敷料覆盖。 及时给镇痛剂，如吗啡等。 4、对于有四肢骨折的患者，应当予以适当固定，保护患肢,5、对于有休克患者，应边转运边抗休克治疗，并注意检查是否有内脏损伤。 6、转运途中应禁饮禁食。 7、途中护理： （1）气道管理； （2）呼吸机管理； （3）循环支持； （4）做好救治护理记录。,电击伤的现场处理关键,对电击伤病人的CPR既要争分夺秒又要坚持不懈。 主张在电击伤CPR中首先实施非同步直流电除颤。 肾上腺素并非绝对禁忌，在出现细颤或
9、除颤效果不佳时、在心室停搏和电机械分离的病人中，应及时使用。 尽快恢复循环和呼吸功能是防止脑水肿的最好措施。 （指南中特别指出CPR时，心脏按压间歇时间不应超过10秒以保证脑的供血。） 表面看来并不严重的电击伤可以造成迟缓出现的非常严重的后遗症,在现场急救过程中，医生作为专业人员，应有全局的意识，在做好医护配合的同时，应给予其他救护人员以专业的指导。,典型病例分析,病例一：男性患者，40岁，因被1万伏高压电击伤后4h入院。查体: T 37，P 100bpm，R 18bpm，BP 116/80 mmHg。神志清楚，应答切题，创面分布于头面部、四肢、腹部等，以腹部较为集中，呈焦痂状。右下腹部焦痂中
10、央有一长约10 cm裂口，可见部分小肠脱出。部分小肠壁可见散在大小不等坏死，近回盲部有一裂口，有部分肠内容物溢出。脱出小肠蠕动差。,诊疗经过：入院当日下午行剖腹探查、小肠部分切除术，发现坏死肠管约100 cm，切除坏死肠管，小肠端端吻合。于住院后第9天患者右腹股沟区突然大出血，给予纱布压迫不能止血。立即在静脉补液、输血同时行右腹股沟区大血管探查止血。术中见右腹股沟区坏死肌肉组织呈鱼肉状，刺激无反应，股V、骼外V血管壁已腐蚀破损，无修补条件，骼外A栓塞，血管壁已坏死，给予去除坏死的股V、骼A、骼V后结扎残端，用周围软组织缝合覆盖，凡士林油纱包扎固定，后期行手术植皮封闭腹部及腹股沟区创面。患者住院
11、105天，步行出院。,典型病例分析,病例二：男性患者，38岁，因修理电脑时被 220V 低压电击伤右手后感到右上臂软弱来诊。查体时没有明显的烧伤和异常，ECG 正常，cTnI：0.04 ug/ L, WBC：15.2109/L，肌酐正常。经抗炎抗焦虑治疗后，症状缓解，拒绝住院治疗。 2 d后再次来诊，诉寒颤、沉重、右臂发麻，超声检查右臂血管无血栓，cTnI：0.02ug/ L , CPK：63 IU/L，WBC：14.3109/L 。病人住院并继续对症治疗。,次日晚突然出现腰痛，向双下肢放射，行走困难。急查脊椎MR排除脊椎压迫，诊断为急性双下肢缺血，迟缓性截瘫，右上臂缺血和急性充血性心衰收入CCU 病房。复查血化验: CPK：43400 IU/ L，cTnI：130 ug/L，肌红蛋白：39690 ug/ L，ECG 提示急性心肌梗死，血管扫描示升主动脉和腹主动脉以及主动脉干上血栓，经食道超声证实血栓在升主动脉Valsalva窦水平处，浸润至左冠脉和主动脉干，致左室壁运动减弱，射血分数20%，病情迅速恶化。经抢救无效死亡。,
