1、口腔颌面外科临床检查 口腔颌面外科检查包括一般检查和辅助检查，前者就是诊断本科疾病的主要依据；后者为诊断的重要手段。应按一定的先后顺序依次进行并记录，以免遗漏。,第一节 一般检查,一、口腔检查 1 .口腔前庭检查 唇, 颊, 牙龈, 系带 2 .牙及咬合检查 牙列, 牙体, 牙周、咬合 开口度：张口时右侧上、下中切牙近中切角之间的距离。 3.7-5.0cm. 开口型:张口运动时下颌运动的轨迹。 3 .固有口腔及口咽检查 腭, 舌, 口底, 口咽，可行双指合诊和双手合诊检查,二、颌面部检查,（1）颌面部的外形与轮廓的对称性及丰满度；颌面上、中、下三部分的正、侧面比例；肿胀、肿块、缺损、畸形的部位
2、、范围、质地、解剖界限、直径大小（以厘米计）。 （2）颌面部皮肤的色泽、温度、湿度、弹性及皱纹。 （3）检查颌面部肌并对比两侧的肌力。 （4）颌面骨的大小、对称性；膨隆或缺损；压痛、骨摩擦音或异常运动；乒乓球样感或波动感。 （5）依次检查枕部、耳后、耳前、腮腺、面颊部、下颌下、颏下、颈部淋巴结；淋巴结的部位、数目、大小、硬度、活动度；触压感、波动感；与健侧对比。检查淋巴结的手法。,三、颈部检查 一般检查 淋巴结检查,四、颞下颌关节检查,1.一般检查 （1）张口度：张口时右侧上、下中切牙近中切角之间的距离。正常约为3.75.0cm。轻度张口受限为23mm，中度张口受限为12cm，重度张口受限在1
3、cm以内。完全张口受限，也称牙关紧闭。 （2）张口型：是颏点在张口运动时下颌运动的轨迹。正常时垂直向下，用“”表示。 （3）关节区的疼痛、弹响、杂音：患者作张闭口运动，仔细用触诊或听诊方法检查关节有无弹响或杂音，注意其性质；双侧对比检查关节、关节周围肌或附着部位有无压痛，压痛的部位和程度。,（4）合关系检查：有无深覆、反、锁、牙尖早接触；颌间距离的改变。 （5）咀嚼肌检查：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌是否对称；有无压痛。 （6）下颌骨：下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度、两侧比较；颏部中点是否居中。 2.特殊检查 颞下颌关节侧位片（双侧对比并同时摄张口位和闭口位片）、关节体层片或进行关节上腔造影
4、；关节内窥镜检查。,五、涎腺检查两侧对比检查三对大涎腺；导管的检查；瘘管、窦道的方向、深度，能否探及骨面，是否与口内贯通；染色剂及造影检查；检查涎腺分泌情况。,第二节 辅助检查 1.化验检查：血常规检查及出血时间、凝血时间及血小板计数；肝、肾功能测定，乙型肝炎抗原抗体检测；细菌培养及抗菌药物敏感试验。 2.穿刺检查：脓肿、有波动感或有凹陷性水肿的肿胀或肿块、含有液体的囊肿或肿瘤；检查内容物的颜色、透明度、粘稠度。 3.活体组织检查：是目前比较准确可靠的诊断方法。切取活组织检查、切除活组织检查、冰冻活组织检查。,4.影像学检查 X线检查：口内片、口外片、曲面体层摄影及电子计算机体层摄影（CT）；
5、涎腺、瘘管、瘤腔造影。 其他：超声波检查、放射性核素检查、磁共振成像检查等。,第三节 消毒和灭菌 口腔颌面外科的手术和临床其他各科的手术一样，必须严格遵循无菌原则，进行彻底的消毒和灭菌,防止术后感染和交叉感染.,一、手术室和手术器材的消毒灭菌 （一）手术器械、敷料的消毒方法 1.高压蒸气灭菌：一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等均可使用。灭菌效果可靠，但不同物质其压力和灭菌时间要求不同。 2.煮沸消毒法：此方法简单，应用方便，适用于耐热、耐温物品。将物品完全浸没于水中煮沸30分钟。加入2碳酸氢钠时，沸点即105，可缩短消毒时间，效果更佳，并可防锈。,3.干热灭菌法：适用于玻璃、陶瓷等器具，以
6、及不宜用高压蒸气灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡和各种粉剂等物品。一般160应持续l20分钟，可杀灭乙型肝炎病毒，170应持续90分钟，180应持续60分钟。 4.化学消毒法：常用于消毒锐利的刀、剪、凿等器械。 5.特殊器械的消毒 手机用高压蒸气或甲醛蒸气消毒灭菌（40甲醛持续40分钟）。钻针浸泡消毒法，其不宜消毒部分，如电机三节臂、电源线等可套以消毒布套隔离。,二、手术者的消毒 手术者的消毒包括更换手术室的衣、裤、鞋、帽及口罩等清洁准备、手术的洗刷浸泡、穿手术衣及戴橡皮手套等步骤，其原则、方法及消毒剂与外科手术的要求完全相同。外科门诊进行拔牙术时，应洗手后戴一次性手套；口腔小手术或组织
7、活检时，必须戴灭菌手套后进行。,（一）术前准备 患者在术前应行理发、沐浴和备皮（具强有效的消毒条件或美容手术时可免去剃发）。与口腔相通的大手术，特别是需植骨、植皮者，应先作口腔洁治、龋齿充填和残根拨除，并用1：5000高锰酸钾液或l：1000洗必泰液含漱；取皮及取骨区应在术前1日彻底清洁、备皮，以酒精消毒后用无菌敷料包扎。,三、手术区的消毒灭菌,（二）手术区常用的消毒药物 1.碘酊：杀菌力强，但刺激性大，故在不同部位使用浓度不同：消毒颌面颈部为2，口腔内为1，头皮部为3。使用后应予脱碘，碘过敏者禁用。 2.洗必泰液：为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。皮肤消毒浓度为0.5，以0.5洗必泰酒精（
8、70酒精）消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为0.1。,（二）手术区常用的消毒药物,3.碘伏：含有效碘0.5的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用引口腔粘膜的术前消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底、刺激性小、着色浅的优点。 4.75酒精：最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。,（三）消毒方法及范围 1.消毒方法：应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。涂药时不可留有空白，并避免药液流入呼吸道和眼内。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。 2.消毒范围：消毒范围包括手术切口周围15cm以内的区域，以保证有足够的安全范围为原则。,（四）手术区常用铺巾法 口
9、腔颌面部的外形不规则，且有腔道、孔裂存在，头皮部生有头发，其手术铺巾具有一定的难度。一般应在消毒前戴帽遮发；消毒后以消毒巾包头，以防污染。,第四节 基本手术操作 口腔颌面部手术的常用器械与其他外科手术器械基本相同，其使用方法也基本一致。口腔颌面部手术的基本操作包括显露、止血、解剖分离、打结、缝合和引流六个方面，这是与外科手术相同的。鉴于口腔颌面部的解剖生理特点，在操作时又有其特殊的要求。,一、显露 （一）切口设计 1.解剖：要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲。,2.部位：由于颌面部功能和美观的要求，切口应选择比较隐藏的部
10、位和天然皱折处，如颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致（因皮肤张力方向与皮纹方向一致），以期获得最小、最轻的瘢痕 3.长短：切口的长短原则上以能充分显露为宜。,（二）切开 切口选择、确定后，应以亚甲蓝划线标记，以确保其准确性，长切口者尚需在其两侧加以标记，以便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直（起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45斜角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位），准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。,（三）体位 应选择利于术野显露的体位，颌下、颈部手术应常规垫高肩部。 （四）照明 良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在
11、有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要。,二、止血 止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全以及水后创口愈合等均具有重要意义。手术中常用的止血方法有下列几种： （一）钳夹、结扎止血 此法为术中最基本、最常用的止血方法，较大的出血点，则需在钳夹后用丝线予以结扎，缝合止血 （二）阻断止血 此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法，即用钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的。,（三）压迫止血 指压止血法、缝扎压迫止血法、填塞压迫止血。 （四）药物止血 使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。1.全身用药止血：主要用于凝血机制障碍的病
12、员或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止血芳酸、止血敏等。,2.局部用药止血：术中渗血可使用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血，还可局部注射含有l：1000肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。（五）热凝止血 （六）低温止血 （七）降压止血,三、解剖分离 解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行。均应防止粗暴和意外损伤，且应注意手术的快慢节奏和保护创面，避免长时间的暴露和干燥坏死。 （一
13、）锐性分离 用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。 （二）钝性分离 用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。,四、打结 打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结为常用。,五、缝合 （一）缝合的原则和基本要求 1.原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。 2.基本要求 （1）创缘正确对位，接触良好。 （2）缝合应在无张力或最小张力下进行， （3）缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。,（4）缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、
14、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。 （5）皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则。 （6）缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。,（7）缝合后打结的松紧要适度 （8）在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合。 （9）选用合适的缝线，口腔颌面外科常用10、30和1号线，应根据不同情况选用。 （10）张力过大的创口缝合，应作潜行分离和减张缝合。,（二）缝合的基本方法 1.创口原位缝合法：用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。 （1）单纯缝合 即将切开的组织边缘对正缝合，可分为
15、间断缝合和连续缝合两种。 （2）外翻缝合（褥式缝合） 适用于创缘较薄的粘膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合。外翻缝合又有纵式和横式之分。 （3）皮内缝合 系指真皮层内的缝合，也分为间断和连续两种，其优点是术后瘢痕小，但要求技巧很高，才能达到正确对位，故仅用于整复小手术。,（二）缝合的基本方法,2.张力创口缝合法 （1）潜行分离 适用于张力较小的创口，即在创口两侧行锐性潜行分离，使其在无张力的状态下拉拢缝合。 （2）辅助减张法 潜行分离后仍感有一定张力，即可采取此法，常用的有纽扣减张法，火棉胶、松香乙醚无菌纱布、蝶形胶布粘贴减张法和唇弓减张法等。 （3）附加切口减张法 组织缺损过多、广泛潜行
16、分离后仍感张力很大时，可采取此法扩大潜行分离的范围，分散和松弛创缘张力；也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力，保证创口愈合。,3.一些特定情况下的缝合法 （1）组织内死腔缝合法 （2）三角形皮瓣的尖端缝合法 整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。其正确的缝合原则是：三角前尖角在90以上者，可直接缝合。尖角小于90，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中。,（3）两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法 当创缘两侧组织切除不等及切开组织时刀锋偏斜即造成两侧创缘组织厚薄不均。逐层缝合时
17、，深层组织对位不准则呈现两侧创缘高低不等的现象。这样，在缝合皮肤时，必须加以矫正，其方法是薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝，如此缝合后创缘两侧即可调整到同一水平面上。,六、引流 引流的目的是使创口及术区组织间隙内的渗出物、血液、分泌物或脓液（感染创口）及时排出体外，从而保证创口的愈合。不必要和不正确的引流常招致继发感染，使创口延迟愈合；正确、恰当的引流，能防止感染的发生和扩散，有利于愈合。,（一）放置引流的适应证 1.感染或污染创口 感染创口必须放置引流，脓肿切开后的创口及脓液尚未形成的感染创口均需如此；对污染创口，为防止感染，也应考虑放置引流。 2.渗出液多的创口 3.有死腔
18、的创口 凡术中因组织缺损较大、未能完全消灭死腔的口内、口外创口必须放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保证彻底引流。 4.止血不全的创口 对术中止血不彻底和凝血功能低下的病员术后创口，为防止血肿形成，也应放置引流。,（二）引流方法 1.片状引流 引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流，有时口内创口引流也用。 2.纱条引流 多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。油纱条具有刺激肉芽组织生长的作用，主要用于脓腔引流；碘仿纱条的防腐、杀菌、除臭作用强，常用于重度和混合感染的创口引流，也用于口腔内创口的引流。,3.管状引流 由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引
19、流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。 4.负压引流 利用细塑料管或橡皮管在创口旁另戳创引出，接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，使创口产生负压，从而达到负压吸引的引流目的。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流。 上述前三种引流方法，创口是开放的，故亦称开放引流，后一种创口是封闭的，故亦称闭式引流。,（三）引流应注意的事项 1.引流的时间 引流物的放置时间应因手术不同而异。污染创口或为防止；积血、积液而放置的引流物，多在2448小时后去除；脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止；负压引流的去除时间则视引流量的多少而定，一般24小时内引流量不超过2030m
20、l时，即可拔除引流管。引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。,2.引流的部位 开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。负压引流管应避免放在大神经血管的附近，其戳创口也应封闭，才能收到负压效应。 3.引流物的固定 引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。预防上述现象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的缝线加以缝扎固定，也可在引流物外端穿以别针，以防被推入创口内。,4.负压引流的装接 5.引流物的放置 应先用探针探明方向后在“一通到底”地放置引流物；大的开放性创口则主要采用填塞方法。,第四节 创口的处理 一、创口的分类、愈合及处理原则
21、 （一）创口的愈合 1.一期愈合 指一般在710天内全部愈合 2.二期或延期愈合 创缘未能严密对合、创面较大或感染的创口均属于二期愈合。,（二）创口的分类 1.无菌创口 指未经细菌侵入的创口。 2.污染创口 指虽有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症的创口 3.感染创口 凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口。,（三）各类创口的处理原则 1.无菌创口的处理原则 无菌创口均应严密缝合。有组织缺损者可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染的，疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置2448小时的引流物，对死腔过大或渗出物较多的创口，应延长引流时
22、间至72小时以上 无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。 面部严密缝合的创口可早期暴露。 面部的无菌创口可行早期拆线，术后45日，颈部7天。 光刀手术创口，拆线应推迟至术后14天。,2.污染创口的处理原则 也应力争作初期缝合。创口较深大或可能发生感染者应置引流物；对不能进行缝合的创口可用碘仿纱条或凡士林纱条填塞腹盖，并随肉芽组织生长而更换或去除。 除拔除引流及怀疑感染外，一般也不轻易打开检视。 面部经缝合者，可以予以早期暴露处理。 污染创口的拆线时间（口内创口术后710天，口外创口45天，腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上） 预防感染，使用抗菌药物。
23、口腔内以各种漱口剂含漱。怀疑可能出现破伤风芽胞梭菌感染时，应注射破伤风抗毒素。,3.感染创口的处理 不能初期缝合。而应在感染控制后或病灶清除后进行，且缝合不宜过紧并作可靠的引流，其引流物应在感染完全控制、已无脓液排出后48小时去除，脓肿切开引流后不作缝合，但必须置入引流物。 常规放置引流物，引流要通畅。 脓肿切开后不应缝合，须放置引流物。 应覆盖辅料，并定期检查和换药，1日1次，分泌物多者可l日2次。 创面有肉芽组织生长并有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷，湿敷药物可根据病菌与创口的性质选择。, 经处理后的肉芽创面，应力争早期植皮（自体或异体），促使其尽早愈合。 有脓腔存在的创口，应保持引流通
24、畅，并以各种消毒及抗生素溶液冲洗脓腔。 感染创口经处理后缝合者不宜过早拆线，一般应在7日之后。 在愈合过程中可根据具体情况予以全身或局部应用抗菌药物，并应加强营养和维生素C的摄入，以促进创口早期愈合。,二、换药的基本原则、注意事项及换药技术 （一）换药的意义与目的 在创口周围或创口内更换药物为换药。换药的主要目的是保证和促进创口的正常愈合。下述情况时应换药： 1.无菌或污染创口为了撤除引流物或怀疑有感染时。 2.敷料松脱不能保护创口时。 3.创口有大量脓性分泌或渗出物时,4.创口有渗血或怀疑有血肿形成时 5.创口包扎过紧影响呼吸或引起疼痛时。 6.创口不清洁妨碍愈合时。 7.观察创口愈合情况以
25、及皮瓣营养情况时（暴露创口不在此例）。 8.其他情况应根据不同手术要求而定,（二）换药注意事项 换药应严格遵守无菌操作原则，即使是感染创口也应如此；换药时间以早查房前为宜；换药地点为换药室，可保证无菌操作的顺利进行，减少感染机会。 1.动作强调准确、轻巧、细致，切忌粗暴。 2.棉球清洁暴露创面时是“蘸”而不是“揩”。 3.暴露创面不可用带刺激性的药物， 4.操作迅速，勿使创面暴露时间过长。,5.持镊应在上13处，勿使镊碰及非换药区。 6.学会双手持镊，一镊接触创面，一镊接触药碗和敷料。 7.用过的棉球和纱布等物不可再置入消毒的换药碗内。 8.换药次序应先无菌创口，后污染创口，最后感染创口。 9
26、.每换一人后必须重新洗手，以防交叉感染。,（三）换药的技术 1. 手除去外层敷料，镊子去除内层敷料，顺切口方向揭开，以免撕裂创口。 2. 内层敷料与创口粘连过紧时，可用盐水或过氧化氢溶液浸湿后再行移去。 3. 用酒精棉球自创口内侧向外擦拭，已接触外围皮肤后不可再向内擦拭。 4. 有创口的创面，用盐水棉球或其他消毒溶液蘸吸清洁，不能用酒精棉球擦拭。 5. 清除创口内外的异物，如线头、坏死组织等；脓性分泌物过多时，应用消毒溶液或抗生素液冲洗。 6. 打开创面时即自创面或脓腔采取标本作细菌培养，或直接将引流物送作培养。 7. 换药完毕至少盖以34层纱布（暴露创面例外），用胶布或绷带固定。,三、绷带包
27、扎的作用、基本原则、类型及应用 （一）绷带作用： 1.固定敷料，保护创缘。 2.防止出血，减轻水肿，压迫死腔。 3.保温，止痛。 4.保护手术区域，防止继发感染。 5.制动颌骨的目的。,（二）绷带包扎的基本原则 1.包扎绷带应力求严密、稳定、美观、清洁。 2.压力均匀，并应富有弹性。 3.松紧适度，利于引流。 4.注意消灭死腔，防止出血。 5.经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或更换。如有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换,（三）绷带包扎的注意事项 1.无菌创口在包扎时应注意无菌操作 2.绷带在包绕颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管。 3.所施压力应均匀适度
28、，防止组织因过度受压而坏死。 4.腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。,5.对于切开引流的创口，第一次包扎应加以适当压力，以利止血，以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。 6.整形手术后的创口包扎，压力不宜过重，以免影响组织的血运。游离植皮米后包扎时，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带作适当的加压包扎。 7.骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。,（四）常用绷带类型及应用 绷带种类较多，常用的有卷带、四头带和三角巾，此外，还有弹性绷带和石膏绷带。绷带的包扎方法也多种多样，有条件时可根据创口的部位、特点等选择适宜的绷带和包扎方法。 在颌面部最常
29、使用卷带，有时也可用三角巾或毛巾等代替。 1.交叉十字绷带（亦称环绕法）此法广泛适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。在口腔外科应用最广泛。 2.面部绷带（亦称单眼交叉绷带）常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。,3.四头带应用技术 四头带亦称四尾带，其制作方法简便多用于临时固定颌骨， 使用四头带时为防止头带滑脱，可将顶枕两结之头再相互拴结。 4.头部绷带 头部绷带主要应用于头皮部手术。 5.颅颌弹性绷带 主要用于各类颌骨骨折及手术后颌骨制动。 无论何种绷带，使用时均应注意：包扎应该平整、贴合、用力均匀。太松不能达到预期目的，太紧则会影响呼吸、局部血循环，甚至引起疼痛。,（五）绷带包扎技术
30、 1.环形包扎 包扎时将绷带环形地围绕需要包扎的部位，每圈绷带都互相重叠。 2.螺旋形包扎 先作一圈环形包扎，使之固定，然后将绷带依前进方向继续环绕。每一圈绷带的方向应于前一圈平行，且都覆盖前一圈绷带的1/2或1/3宽带。 3.反折包扎 必要时为使绷带与包扎部位的皮肤密切贴合，在作环形或螺旋形包扎时， 每圈皆可进行反折，故称为反折包扎。,麻醉是进行手术的必要性，一 般麻醉可分为：全身麻醉（全麻）应用于颌 面部中大型手术及儿童的手术。局部麻醉（局麻）：用于牙 和牙槽手术，颌面部小手术和 疼痛的治疗。,第三章 口腔颌面外科麻醉,局部麻醉（局麻）是用药物暂时阻断机体的某一区域内神经干和末梢纤维的感觉
31、传导，使该区的痛觉功能消失，便于进行手术的目的。局麻时，病员是处于清醒状态。酯类：普鲁卡因、地卡因等酰胺类：利多卡因、布比卡因等,第一节 局部麻醉,（一）利多卡因（赛罗卡因）1.局麻作用比普鲁卡因强两倍，维持时间长一倍。常与肾上腺素合用。2.但毒性较大，可用作局麻和表麻，一般浓度1-2%3.每次用量不能超过0.4g。4.是口腔科临床应用最多的局麻药。5.有抗室性心率失常的作用。为心率失常病员首选局麻药。,一、常用局部麻醉药物,（二）普鲁卡因（奴佛卡因）1、特点：毒性小，性能稳定 耐高温消毒。2、 缺点：穿透性弱，不适合于表面麻醉。为酯类药物，偶能产生过敏反应。而且因该药易使血管扩张作用，所以，
32、一般使用均加少量的肾上腺素：,3、加少量的肾上腺素目的 （1）减少毒性反应。 （2）延缓药液吸收。 （3）延长作用时间 （4）使局部血管收缩，减少术中出血，保持术野清楚。 （5）增强镇痛效果 4、浓度：侵麻及阻滞麻常用1-2%，用前均作过敏皮试，每次用量不超过1g。,（三）布比卡因：适用于手术时间较久的病人。（四）丁卡因（地卡因）1、特点：作用迅速，穿透力强。2、缺点：毒性较大，只适用于表麻。3、浓度：一般为1-2%。,二、麻醉方法 表面麻醉 浸润麻醉 （一）表面麻醉1、定义：将药物涂布或喷雾于手术区表面，麻药被吸收后，使该区痛觉消失的目的。,2、适应证（1）表浅的粘膜下脓肿切开引流。（2）松
33、动的乳牙及恒牙拔除。（3）气管内插管前。 3、常用药为1-2%地卡因。,（二）浸润麻醉1、定义：将麻药注射组织内，以麻醉神经末梢，使局部神经末梢失去传导痛觉的功能而产生麻醉作用。2、适应证：（1）恒牙拔除 （2）口腔颌面部软组织的手术 （3）牙槽突修整术等。,3、常用药物：0.5-1%普鲁卡因或0.25-0.5%的利多卡因。 4、方法： （1）皮丘注射法：常用 （2）骨膜上注射法：适用于上颌及下颌前份及牙槽骨手术。注射时较痛。 （3）牙周膜注射法：比较痛。,图6-1,三、阻滞麻醉定义：是将麻药注射到神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经所分布的区域产生麻醉效果。阻滞麻醉的优点
34、： （1）免多次注射； （2）麻药用量少； （3）麻醉效果完全； （4）麻醉作用深，维持时间长。,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,上牙槽前神经,上牙槽中神经,上牙槽后神经,鼻腭神经,腭前神经,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,颏神经,下牙槽神经,舌神经,颊长神经,口腔颌面部系统解剖,颅神经,三叉神经,上下颌神经在口腔的分布,（一）上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）1、适用于上颌骨后部手术及磨牙拔除或上颌窦手术时后壁的麻醉。2、进针点：一般在上颌第二磨牙远中颊侧根部的前庭沟处。,方法,3、注射方法：,上牙槽后神经阻滞麻醉的方法 （
35、1）进针点：上颌第二磨牙远中颊根所对应的前庭沟处 （）进针方向：后上内 （）进针深度：厘米 （）麻药剂量：毫升,（二）腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法）1、适用于上颌双尖牙及磨牙拔除、腭隆突的切除及腭裂整复术。 2、注射标志：以上颌第三磨牙或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3的交界处，无磨牙者，应在软硬腭交界前约0.5cm为标志。,3、注射方法,（三）鼻腭神经阻滞麻醉（切牙孔注射法）1、适用于上颌切牙拔除、腭前部手术等。2、注射点：腭前位于上颌中切牙腭侧的腭乳头旁或尖处。,3、方法：,（四）下牙槽神经阻滞麻醉（下颌孔注射法），又叫翼下颌注射法1、适用于下颌骨体、下颌牙及牙槽突出的手术。2、
36、注射标志：翼下颌韧带的外侧34毫米或颊脂垫尖处。3、方法：（图）,麻醉失败原因：穿刺点不准确，注射角度不正确，注射深度不够。,下牙槽神经阻滞麻醉的方法及注意事项 方法：进针点：颊脂垫尖注射器位置：对侧下颌前磨牙区，与中线呈45度角，高于下颌磨牙颌平面1厘米，平行进针方向；后、外进针深度：22.5厘米麻药剂量：2毫升注意事项：刺入点选择准确：不可过高/过低，不可偏向内侧，不可偏前。注射麻药前一定要回抽，无血方可注射,（五）舌神经阻滞麻醉 （六）颊（颊长）神经阻滞麻醉,各组牙齿的神经支配及麻醉1、321 123 麻鼻腭神经、上牙槽前神经 2、 54 45 腭前神经、上牙槽中神经,上颌牙,三、口腔局
37、部麻醉方法,3、 6 6 腭前神经、上牙槽后神经、上牙槽中神经4、 87 78 上牙槽后神经、腭前神经,1、 4321 1234 下牙槽神经、舌神经、颏神经 2、 85 58下牙槽神经、舌神经、颊神经,下颌牙,（一）晕厥，是由于一时性中枢缺血所致短暂的意识丧失过程。 1、原因：恐惧、饥饿、疲劳和全身健康较差等内在因素。 2、症状：病人先出现头晕、胸闷，面色苍白、出冷汗、四肢冰冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难，严重者有短暂的意识丧失。,四、局部麻醉并发症及其防治,3、防治（1）术前做好病人思想工作，消除其顾虑。（2）防止空腹注射药，注射麻药动作要缓慢，并注意观察病人。（3）出现症状立即停止注射，
38、将病人平卧、头低位、松解衣扣，以畅通呼吸道，严重者针刺人中穴位或用氨水刺激呼吸道，并注意观察血压、脉搏、呼吸的变化，必要时吸氧或注射高渗葡萄糖。（4）轻者恢复后，可继续拔牙，重者手术暂缓,（二）过敏反应：是指病人曾使用过某种麻醉剂，无不良反应，当再次使用该麻药时，却出现不同程度的症状。1、普鲁卡因的过敏反应有两种：（1）延迟反应，主要是血管神经性水肿，有时偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏紫癜。（2）即刻反应，立即出现过敏性休克和死亡。,2、防治：（1）术前详细询问病人是否有过敏史，用普鲁卡因一定作过敏试验，出现阳性，改用利多卡因或针麻。（2）一旦出现过敏反应就要抗过敏治疗，对过敏性休克要及时抢救。
39、,（三）中毒：中毒是指单位时间内血液中麻药浓度超过了机体的耐受力，引起各种程度的毒性反应。1、轻者出现烦躁不安、多话、恐惧、思睡；重者可出现循环衰竭而死亡。,2、防治（1）注意麻药浓度、单位时间推注速度及剂量。（2）要坚持回抽无血，而缓慢注射麻药。（3）一旦发生中毒反应，立即停止注射。轻者，使病人平卧，松解衣扣，使呼吸畅通。重者，采取给氧、抗惊厥、输液、应用激素及升压药等抢救措施。,（四）感染：注射局麻药液时可将感染带入深层组织引起炎症，多为深部感染。1、临床表现：注射麻药后1-5天局部出现红、肿、热、痛、甚至张口受限或吞咽困难等症状。2、防治：严格消毒，严格遵守无菌操作规则。 （五）血肿,（六）暂时性牙关紧闭原因：1、常发生下牙槽N麻醉，因进针刺入近翼下颌韧带或针头没有接近骨面，将麻药注射入翼内肌。2、注射针穿过乙状切迹将药注射入嚼肌内，造成肌肉功能失调，而引起暂时的牙关紧闭。一般大多数病人在术后2-3小时可复原。,（七）其他： 1.注射针折断 2.暂时性面瘫 3.神经损伤 4.暂时性复视或失明 5.颈丛神经阻滞麻醉的并发症 颈交感神经综合症 声音嘶哑 全脊髓麻醉：较少见。,
