1、原发性肝癌的CT诊断及微创治疗,湘西自治州肿瘤医院文芳 宋遐,流行病学特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。 男女之比为25：1。 发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,返回,世界有不绝的风景，我有不老的心情,缅怀诗人汪国真， 感谢他带给我们人生的思索和勇往直前的感动,傅彪,病因和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关 1、病毒性肝炎 2、肝硬化 3、黄曲霉毒素 4、饮用水污染 5、遗传因素 6、其他,中国的乙肝病毒携带者，约
2、2亿。或许是一种巧合，中国位于世界的东方。中医认为：东方属木，木属肝。中国人 易得肝病。,影像学检查在肝癌诊断中的重要性,正常肝脏影像表现,正常CT表现 1.平扫：肝实质呈均匀一致的软组织密度， CT值5575HU肝动脉、门静脉、胆管进出肝门其密度低于肝实质 3.增强扫描：A.动脉期：肝动脉及其分支强化，肝实质没有明显强化 B：门脉期：门静脉、肝静脉明显强化，肝实质开始强化C.肝实质期：肝实质强化达峰值。,原发性肝癌的病理大体病理： 巨块型：单个或多个，直径5cm 结节型：单个或多个，直径5cm 弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布 小肝癌 小于3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm。,原发
3、性肝癌病理组织学分： 1，肝细胞性肝癌 2，胆管细胞性肝癌 3，混合癌（肝细胞和胆管细胞）,临床表现 肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等 甲胎蛋白（AFP）增高,肝细胞肝癌,CT表现(平扫) 形态及边缘 (1)形态规则或不规则 (2)边缘清晰有假包膜(晕圈征-Halo sign) 纤维组织增生 病灶周围肝组织受压 (3)边缘模糊肿瘤浸润性生长,CT表现(平扫) 密度 1）低密度： 2）等或高密度：（少见） 3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性,CT表现(增强) 供血 1）正常肝脏供血：2030%由肝动脉供血 7080%由门静脉供血 2）肝癌供血： 90%由肝动脉供血10%由门静脉供血,C
4、T表现(增强) 1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强 2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强3）平衡期：低密度或略低密度。,多发结节型肝癌,平扫,强化,1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清 2，增强实质期肿瘤呈低密度强化 3，与肝转移瘤鉴别要结合临床,弥漫型肝癌,平扫,强化,1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清 2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度密集微小结节；门脉左支充缺-瘤栓（箭）,门脉瘤栓,侵犯周围CT表现(增强),门静脉改变 门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉-门静脉短路 肝门及肝内胆管扩张 癌
5、瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸 肝门或附近淋巴结转移,小肝癌CT表现,CT：平扫SHCC呈界限清楚的低密度，在增强动态CT上，动脉期明显增强呈高密度结节，门脉期又恢复其低密度。,小肝癌（快进快出）,平扫,动脉期,静脉期,延时期,典型的单发小肝癌,病例1,单发小肝癌,MR显示环状、厚薄不等、不完整的增强假包膜,CT没有显示假包膜,病例2,低高低,肝动脉血供丰富的SHCC,低高等,等等低,不典型HCC,肝动脉血供不足的SHCC,低低低,肝动脉和门静脉双重血供的 SHCC,胆管细胞癌,概述 发生于肝内胆管上皮的肿瘤。 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质。 临床常表现为上腹部痛及
6、腹部肿块，胆管阻塞可出现黄疸。 常有胆结石病史。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,病因：与慢性胆道感染有关 病理：单发或多发肿块，内有较多的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景,病理分型,1，团块型： 肝实质内圆形肿 块，边界清。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,2，胆管周围侵润型： 肿瘤沿胆管（箭）侵润。偶尔侵及周围血管和肝实质,病理分型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,3，胆管内型： 胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变,病理分型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,影像表现 1，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块 2，受累胆管的近端扩张，呈分支状 3，动脉期强化不明显。血管期和平衡期稍
7、有增强，没有肝癌明显 4，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此点类似肝血管瘤,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,动脉期：肿块大部呈低密度，周边轻度环状增强，周围可见扩张的肝内胆管 延迟期：周边延迟强化,肿块型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,胆管内型,CT显示7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于左肝内胆管；MR T2显示右后上肝内胆管信号强度（空心箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。,53岁男性,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,CT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内
8、，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤（箭）。,肿块形成-胆管内型,左肝标本,右肝标本,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,CT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充盈缺损，其下1cm层面在门静脉前可见低密度小团块（黑箭），PTC示左肝管分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多发结石。,导管周围侵润型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,女性，54岁，上腹部痛就诊。,与良性肿瘤的鉴别,常见良性肿瘤1.肝海绵状血管瘤2.肝细胞腺瘤3.肝局灶性结节性增生（FNH）4.肝血管平滑肌脂肪瘤,肝血管瘤,概述： 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，一般无临床症状，个别有发热、贫血、腹痛等症状本病可见于任何年龄，但多见于3
9、0-60岁，男女发病率之比约1:4.5,肝血管瘤,CT表现 （特征为早出晚归） 1、早期病变边缘呈高密度强化（结节状或棉絮样）强化程度类似同层动脉。2、随时间推移，增强区域进行性向心性扩展 3、延迟扫描呈等或高密度充填 4、较大血管瘤中心常不能强化5、极少数（8）不强化的血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。,平扫,门脉期,动脉期,延迟,女性，42岁，查体发现肝脏占位，要求CT进一步检查。,CT平扫,CT强化,延迟扫描,肝细胞腺瘤,概述： 肝细胞腺瘤与口服避孕药及合成激素有密切关系。 主要见于年轻妇女，偶见男性。 多无症状，偶有腹痛。,肝细胞腺瘤,病理： 肿瘤表面光滑，有完整包膜，有的带蒂。镜下：肿
10、瘤由分化较好、形似正常肝细胞的组织构成，但无胆管结构。,肝细胞腺瘤,CT表现 A.平扫 1、境界清楚的类圆形低、等密度灶。 合并出血可见高密度影 ；2、周围“透明环” 常为特征性表现，病理基础为肝细胞脂肪变性。 B.增强扫描1、动脉期：均匀增强，与正常肝组织对比明显2、门脉期：密度下降与正常肝组织呈等密度。3、平衡期：呈低、等密度。,肝细胞腺瘤,女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗原阴性，afp阴性。有服避孕药史。,肝腺瘤-鉴别诊断,A,B,C，切除标本显示： 1，广泛出血（空箭）， 2，胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区（直箭）,49岁，女,C,A，平扫右肝下叶边缘5cm圆形外生性肿块，不均匀低
11、密度 B，动脉期肿瘤不均匀强化,肝腺瘤：陈旧出血和脂肪,肝细胞腺瘤,女 、32岁，体检发现肝右叶占位性病变，有口服避孕药史；余未见异常.,局灶性结节性增生,肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。 一般无症状。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血。,局灶性结节性增生,病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织分界清楚，肿瘤内可见放射状纤维瘢痕组织，为由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。,病理,局灶性结节性增生,CT表现： （1）平扫：肝内低密度或等密度改变，边界清楚。当中心存在纤维性瘢痕
12、时，可见从中心向边缘呈放射状分布的低密度影像。 （2）增强：动脉期：病灶明显强化，中间未强化区呈星条状。实质期：等密度，中央仍有低密度。延迟期：病灶呈相对低密度。 中心瘢痕可呈高密度。,FNH-鉴别诊断,CT平扫病变等密度，中央瘢痕低密度；动脉期显著均匀强化，中央瘢痕及线样分隔无强化；门脉期病变强化密度减低，中央瘢痕和分隔开始强化，延时10分钟病变等密度，中央瘢痕高密度。,平扫,A期,V期,D期,血管平滑肌脂肪瘤,肝脏血管平滑肌脂肪瘤： 主要由血管、平滑肌和脂肪组成,脂肪含量有较大差异, 一般5 % 90 % , 个别病例脂肪组织少于5 %。 血管主要由扭曲的动脉、静脉构成，多见于中老年女性,
13、血管平滑肌脂肪瘤,平扫病灶常呈低密度,密度不均匀。 增强检查动脉期病灶强化非常明显,静脉期仍然持续强化,延迟扫描则常呈等密度。 检查中发现脂肪是关键。在病灶脂肪含量少、脂肪成分在肿块内散在分布、病灶太小等情况下CT难以确定有无脂肪,血管平滑肌脂肪瘤,平扫,血管平滑肌脂肪瘤,动脉期,血管平滑肌脂肪瘤,门脉期,血管平滑肌脂肪瘤,延迟期,原发性肝癌治疗现状,发病率不断上升 早期诊断有了长足进步 治疗模式空前丰富 三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗 两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融 三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入问题： 5年生存率有所升高，但并不显著 治疗分工更加精细
14、、协调统一更趋艰难 不少治疗观念已显陈旧,原发性肝癌治疗方式分类,75,全身治疗：未来肝癌根治的希望和最终方向 生物治疗 中医中药 全身系统化疗 抗病毒治疗局部治疗：现代肝癌治疗的中流砥柱 外科切除治疗：肝部分切除术+肝移植术 局部消融治疗：物理消融+化学消融 血管介入治疗：TACE、TAE等 放射治疗：内照射+外照射,76,对原发性肝癌现代治疗的 几点认识,缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合评价体系，无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法,不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬低其它治疗方式。须知，优良远期生存并非某种治疗独自功劳，是各种治疗方法科学搭配、综合应用的结果肝癌
15、涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体病情做出最佳选择者还凤毛麟角，但这应该成为从业医生毕生追求的方向缺乏会诊和讨论机制，治疗随意性极强。首诊医生的医学知识和能力决定了患者的未来命运,外科切除目前仍为首选， 但已经不再唯我独尊,外科切除只适合约25%的肝癌患者，未来还将面临局部消融治疗的不断挑战，其所占比重将日趋减少。某种程度上局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切除的疗效，且损伤轻于切除，应用空间更大。外科医生的优越感已经开始受到严重冲击。移植后肿瘤依然存在复发转移风险，但较其它方法相对较小。同等条件下，其远期生存率、生活
16、质量等未必显著优于肝部分切除和局部消融等非手术治疗，尤其没有肝硬化的早期肝癌患者。肝移植需要大量资金，只适合于特殊阶层，肝癌患者移植性价比相对较低,无论行业界是否愿意承认，消融治疗成为肝癌首选治疗方式只是时间问题。随着科学技术的不断发展，肿瘤治疗微创化已是大势所趋外科切除和消融治疗并不是简单的谁取代谁，谁不如谁的竞争关系，应是互相弥补、有机结合的协同关系。但消融治疗开始抢占外科切除的部分阵地已是不争事实。对于部位良好的小肝癌，局部消融不应存在难度；但对于大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌，局部消融技术含量并不亚于外科切除，因为局部消融不仅要力争达到外科切除的有效性，还要高度体现外科切
17、除所不具备的安全性,局部消融治疗不是雕虫小技，有望成为肝癌治疗的主角,TACE治疗方法,既给化疗药物，又给栓塞剂1、是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管，从而抑制肿瘤生长。把肿瘤“饿死”。2、局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。,肝癌介入TACE治疗地位,采用局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞 集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷（减少恶性肿瘤数量、体积）并可逆转部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例转化为可切除的肝癌病例。,第二次TACE术后3个月,肝癌，介入治疗前,第一次TACE术后1个半月,第
18、二次TACE术后3个月,介入治疗优点,1、疗效确切， AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻2、科学：局部药物浓度高数十倍，阻断肿瘤血供，双管齐下3、操作简单，安全可靠；4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒；5、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。6、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。7、肝癌介入治疗费用相对比较低,存在的问题,局部消融是时代要求和未来趋势再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移。大小和部位良好者，消融治疗可获得与外科切除同样的治愈结局。因此，在保证生活质量下可反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势拓宽了“肝转移灶切
19、除”的适应证拓宽了“原发灶根治切除”的适应证,肝癌局部消融术类型,物理消融： 冷冻：氩氦刀 热消融：射频消融、微波消融激光消融、超声聚焦刀等 纳米刀（Nanoknife)化学消融： 无水乙醇注射 醋酸注射等,微波刀工作原理,微波是一种高频电磁波，波长1MM1M，频率30MHz300GHz。在肿瘤治疗领域，作为无创、非侵入性疗法的高能微波肿瘤体外热疗机在各级医院早已得到应用。微波加热属内生热，肿瘤组织吸收微波后，组织内的极性分子（主要是水分子）随微波频率高速运动、互相摩擦产生热量。肿瘤组织吸收微波升温到60以上时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死而达到治疗目的。同时，肿瘤局部微波治疗后
20、，可以提高机体的免疫力，更有效地杀死残余的肿瘤细胞，防止肿瘤复发。,微波刀工作原理,经皮穿刺微波凝固治疗肿瘤（Percutaneous Microwave Coagulation Therapy，简称PMCT）属微创消融治疗，它是微波技术、影像技术和医学技术相互交叉、互相渗透的结果。,冷循环PMCT微波刀原理图,冷循环微波刀治疗的特点,精确控制治疗范围，安全性高； 微创操作，损伤小, 术中病人无痛苦； 影像引导，定位准确； 消融范围大，单刀可达6cm，双刀可处理6cm以上的肿瘤；,冷循环微波刀治疗的特点,7.对肿瘤杀灭能力强，可提高机体的免疫力，术后生存率高； 8.对新发和复发的肿瘤皆可重复性
21、行PMCT。,根据肿瘤大小、形状、血流信号分布及方向采用以下方法凝固 治疗：1)肿瘤直径3cm者，经病灶中心穿刺一次整体灭活;2)较大肿块采取不同方位进针，多点组合，由深而浅分段凝固，力求凝固范围大于肿块外缘0.5cm;3)对难以一次整体灭活的肿块及TACE后的残留血管，实行周边封闭凝固，重点阻断肿瘤滋养血管。,1.2 治疗方法,(2)TACE+PMCT联合介入法 1)采用经导管肝动脉化疗栓塞(TACE) 。采用Seldinger法经皮经股动脉穿刺置管，将导管进入肝固有动脉以远，行数字减影血管造影(DSA)后，注入化疗药物和栓塞剂，术后57d行PMCT治疗。 2)PMCT+TACE组方法同上，
22、只是在PMCT后7d开始行TACE24周期，每月一次。,1.2 治疗方法,消融治疗中,24hCT:消融范围7X6cm,4个月后5.5x4.5cm无活性,1个月CT肿瘤病灶无活性 消融区近旁肿瘤血管被阻断（）,1个月 CT 消融区未见活性,5个月后肿瘤缩小 无活性 追踪 5 年无复发,患者PMCT术后，甲胎球蛋白明显下降至正常水平，PET-CT检查未发现活动性病灶。,结 论,微波对生物组织加热是内源性加热，它具有热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区内坏死彻底。 国内有研究表明，微波凝固治疗肝癌，在病灶被原位灭活之后，患者外周血及肝脏治疗区细胞免疫功能得到明显增强。,对于大肝癌应采用多点多
23、部位分段凝固治疗的方法。 中晚期肝癌采用PMCT联合TACE的疗效优于单一治疗方案。,结 论,远 期 疗 效,董宝玮等报道了234例肝癌339个结节(平均直径4.1cm)的远期疗效，其1、3、5年生存率分别为92.7%、72.9%和56.7%。 梁萍等报道了74例149个肝转移癌微波治疗的结果，肿瘤最大直径0.76.8cm，随访583个月，1、3、5年的累计生存率分别为91.4%、46.4%和29.0%。 多因素分析结果表明，肿瘤个数、病灶有无复发或转移以及肿瘤的分化程度三个因素对患者生存率的影响有意义。,疗效观察,吕明德等（中大一附院）报道了利用多电极组合、分段凝固及多方位肿瘤周边封闭的凝固
24、方法对大于2cm肝癌进行微波治疗的经验。 51例患者107个结节，直径0.8-6.4cm，治疗后随访3-37个月，1、2、3年累积生存率分别为96%、83%和73%，疗效与手术切除等同。,存 在 的 问 题,特殊部位的技术进步，如第一、第二肝门部肝癌 肝癌合并门脉癌栓的治疗 多中心、大样本观察PMCT对远期生存率的影响,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议小结 必须高度重视于HCC的早发现、早诊断和早治疗； 应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调根据基础疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围（临床分期）、门静脉或下腔静脉癌栓以及远处转移情况,结合患者的ECOG评分和器
25、官功能状态(特别是肝功能代偿程度)； 采取多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）模式，广泛深人地开展多学科交流、讨论和合作，为患者制定最佳的个体化治疗方案；,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议小结有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗（分子靶向治疗、化疗、生物治疗、中医药和抗病毒治疗等）以及支持对症治疗等多种手段， 发挥各种方法的优势，避免不恰当或过度治疗, 最大幅度地控制肿瘤，提高总体疗效，改善患者的生活质量，达到延长生存期或争取根治的目的。 同时，立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗可能是未来发展的重要方向。,
