1、STANFORD B型主动脉夹层 TEVAR术后截瘫的病因及诊治探讨中南大学湘雅二医院血管外科黎明，舒畅，阎方舟 TEVAR已成为 Stanford B型主动脉夹层的治疗首选 降低围手术期死亡率、并发症发生率 近期及中期效果满意 内漏 移位 支架内血栓形成 支架感染 支架解体 心脑血管事件 截瘫TEVAR主要并发症 降主动脉瘤开放手术术后截瘫发生率 +： 2.5-9.5%I型： 2.6%-15.7%II型： 4.1%-20.3%III型： 5.9%-14%IV型： 2.9%+：数据来源于 Rutherfords Vascular Surgery, 7th Edition截瘫发生率 急性 Sta
2、nford B型主动脉夹层发病时并发截瘫： 6.2%* Stanford B型主动脉夹层开放手术术后截瘫发生率：4.5%*：数据来源于 IRAD截瘫发生率 保护措施： 脑脊液引流 远端主动脉灌注 肋间动脉重建 低温体外循环 硬膜外降温 减少主动脉阻断时间截瘫发生率 European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair investigators（ EUROSTAR）： 封堵左锁骨下动脉 曾行腹主动脉腔内治疗 覆盖长段胸主动脉（使用 3枚或以上覆膜支架） 术前肾功能不全：提示周围动脉硬化程度较严重，
3、脊椎供血侧枝循环网较差TEVAR术后脊髓缺血危险因素l脊髓的供血动脉间有丰富的血管吻合，而该动脉吻合在第 4胸髓节及第 1腰髓节较薄弱。l在第 4胸髓节段的供血动脉中，最为重要的是一支粗大的前根动脉，称为根最大动脉，也称 Adamkiewicz动脉。l根最大动脉起源变异较大，最高至T5，低可至 L3， 75%以上从 T9到T12之间发出。解剖学 机制l封堵左锁骨下动脉（ LSA）、腰动脉和髂内动脉可能影响相应旁路的血供l越来越多的学者认为侧支循环对脊髓供血的影响超过了单一 Adamkiewicz动脉解剖学机制TEVAR术后截瘫发生率Stanford B型夹层 TEVAR术后截瘫发生率S.G.
4、Thrumurthy,etc. A Systematic Review of Mid-term Outcomes of Thoracic Endovascular Repair (TEVAR) of Chronic Type B Aortic Dissection.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.Volume 42, Issue 5, November 2011, Pages 632647本研究收集了从 2011年 5月至 2013年 5月于我研究中心行TEVAR治疗的 221例主动脉夹层（ Stanford B型）患
5、者的临床及影像学资料。所有入选患者均在有透视和血管造影设备的杂交手术室中接受 TEVAR治疗，术前及术后均在计算机断层扫描机下进行 CTA血管造影。病例 资料病例资料l 技术成功率达到 100%。l 术中封堵左锁骨下动脉（ LSA） 94例， LSA覆盖率为 42.5%；应用 “烟囱技术 ”重建 LSA17例，其中左颈动脉及左锁骨下动脉 “双烟囱 ”手术 2例。l 术后支架发生 I型及 II型内漏各 6例病例资料n4例患者（ 1.8%） TEVAR后发生了截瘫。n神经系统症状出现时间分别为术后 3小时、 8小时、 48小时及 72小时。n临床表现为双下肢肌力骤减，痛温觉障碍，伴或不伴大小便失禁
6、等。* 病例 1 老年男性， 72岁。术中造影示：主动脉破口位于左锁骨下动脉以远约10cm处，假腔大，真腔小。置入国产带膜支架 36-32*160mm一枚，未封堵LSA。术后第 3天出现双下肢无力， Tarlov评分 0级，双侧 T8以下感觉障碍，大小便失禁。支架植入前 支架植入后病例 2 老年男性， 61岁。术中造影示主动脉破口位于左锁骨下动脉开口以远约 1.5cm处，有逆撕。置入进口带膜支架 34-30*157mm一枚。术后 8小时出现双下肢无力，足趾及踝关节不能活动，大小便失禁。病例 3 中年男性， 43岁。术中造影示破口位于左锁骨下动脉以远 0.5cm处，主动脉弓成锐角，假腔大，真腔小
7、。置入进口带膜支架 197mm一枚，部分覆盖 LSA开口。术后第 2天出现双下肢无力，感觉及大小便尚可。术后 2周复查 CTA病例 4 u患者老年男性， 65岁。术中示破口位于左锁骨下以远端 2cm处，假腔大，真腔受压明显。u首先置入 24*80mm限制性裸支架于远端主动脉，然后选择进口带膜支架 34-28*197mm置入，于左锁骨下动脉起始部释放，带膜支架远端限定于裸支架内 6cmu术后 3小时出现双下肢无力，伴疼痛。大便未解，小便失禁。u查体：双下肢肌力丧失， Tarlov评分 0级，肌张力低，腱反射未引出，深感觉正常，双 T8以下痛觉减退，双侧巴氏征（ -）。手术相关因素与截瘫的单变量分
8、析变量 无截瘫 n（ %） 有截瘫 n（ %） P值限制性裸支架“ 烟囱 ” 技术30（ 14.5） 1（ 25） 0.33726（ 12.7） 0（ 0） 0.084胸主动脉被支架覆盖长度（ mm）167.9817.60 177.7522.26 0.339支架远端胸主动脉长度（mm）7.843.87 8.1252.96 0.609I型内漏II型内漏6（ 3.6） 0（ 0） 0.4316（ 3.6） 0（ 0） 0.431AAA外科干预事件 7（ 3.6） 0（ 0） 0.431LSA封堵 25（ 45.5） 1（ 25） 0.002围术期低血压（ MAP70mmHg）94（ 42.5） 3
9、（ 75） 0.002TEVAR术后截瘫危险因素的单变量 logistic回归分析变量 Score P值年龄 1.520 0.218心血管疾病 0.708 0.199糖尿病 6.119 0.001高血压 0.772 0.035脑血管疾病 0.23 0.321肺部疾病 0.151 0.431肾功能衰竭 0.151 0.431吸烟 2.942 0.086限制性裸支架“ 烟囱 ” 技术0.315 0.5740.574 0.447胸主动脉被支架覆盖长度 1.131 0.288支架远端胸主动脉长度 0.021 0.886I型内漏II型内漏0.151 0.6980.151 0.698AAA外科干预事件 0
10、.151 0.698LSA封堵 0.633 0.426围术期低血压（ Lowest MAP 70mmHg） 24.483 0.0001将这两个变量进行 logistic逐步回归分析，最后进入模型的变量只有围术期低血压。B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95.0% C.I.for EXP(B)Lower UpperStep 1a 术后低血压 -4.376 1.361 10.338 1 .001 .013 .001 .181Constant .405 .913 .197 1 .657 1.500围术期血流动力学波动脊髓供血动脉血栓化病生学机制为了减小支架释放时的血流波动，提高支
11、架释放准确率，术者通常会将术中外周动脉压控制在较低水平。脊髓灌注压 =外周动脉压 -脑脊液压力123 血压波动影响侧支循环网的总灌注量，较大程度的血压波动有可能引起脊髓灌注不良 。围术期低血压导致外周动脉压降低。病生学机制围术期低血压、假腔封闭还可能导致脊髓供血动脉血栓形成过快，从而影响脊髓供血。病生学机制治疗措施脑脊液引流 适当升压激素 抗凝、扩 管神经营养 降颅压脑脊液引流l 脑脊液引流可以减小脑脊液压力，增加脊髓灌注，减轻脊髓水肿。l 考虑到腰椎穿刺的潜在风险以及截瘫发病的不确定性，我们没有进行术前预防性脑脊液引流。l 发现截瘫症状后应尽快进行腰椎穿刺引流，以求最佳疗效。适当升压l 大量
12、临床实践证明，在脊髓缺血损伤发生后早期大剂量使用，可能部分甚至完全改善症状。其机理包括稳定细胞膜和溶酶体膜，清除氧自由基，并改善脊髓微血管灌注，减轻脊髓水肿。激素冲击l 本研究结果支持围手术期低血压是重要危险因素l 本研究中所有截瘫患者均在症状出现后立即调整降压药物、适当扩容，维持收缩压在 120-140mmHg之间抗凝、扩血管、营养神经、降颅压l抗凝、扩血管主要作用于脊髓供血动脉血栓化。l神经营养能一定程度减小缺血引起的神经元损伤。l患者肾功能正常的情况下，适当脱水降颅压可以进一步降低脊髓鞘内压力，提高脊髓灌注率。恢复情况所有截瘫患者经联合治疗后 Tarlov评分均恢复至 5，大小便可自解。前 3例患者术后 83.6天内完全恢复；后 1例患者恢复时间较长，为 4个月，恢复至 4+级。病例 脑脊液引流 激素 适当升压 抗凝 扩血管 营养神经 降颅压1 + + + + - + +2 + + + + + + -3 + + + + + + -4 + + + + + + +
