1、异常妊娠孕妇的护理,目 录,第一节 流产,第二节 异位妊娠,第三节 前置胎盘,第四节 胎盘早期剥离,第五节 妊娠期高血压疾病,第七节 多胎妊娠,第八节 羊水过多、过期妊娠,第六节 早产,1. 熟悉流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、多胎妊娠、早产、过期妊娠、高危妊娠的概念。2. 掌握流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危妊娠的护理评估内容，护理诊断及护理措施。3. 了解流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危妊娠的护理目标及护理评价。4. 学会异常妊娠孕妇的护理及健康指导。,学 习 目 标,课时分配,定义 2分钟 护理评估 15分钟 护理诊断 5
2、分钟 护理目标 3分钟 护理措施 10分钟 护理评价 3分钟 病例介绍 2分钟,第1节 流产（abortion）, 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者 称流产。早期流产（early abortion)：12周 多见晚期流产(late abortion)：1228周自然流产(spontaneous abortion)：约占15%人工流产(artificial abortion),根据时间分,根据方式分,【病因】,胚胎因素：染色体异常:早期流产的主要原因. 母体因素：全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常 胎盘因素 免疫功能异常 环境因素,胎儿异常，染色体检查示为三倍体69 xxx。,第
3、一节 流产,【病理】,早期流产：先阴道流血后腹痛。 妊娠8周前：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。出血少。 妊娠8-12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。出血多。 晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少。 妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。,第一节 流产,【护理评估】,（一）健康史染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间
4、及详细情况。,（二）身体状况主要症状是阴道流血和下腹痛。 1.先兆流产（threatened abortion ） 停经后阴道少量流血，无腹 痛或轻微下腹痛，可伴腰 痛及下坠感。妇科检查宫 颈口未开，子宫大小与停 经周数相符。,2.难免流产(inevitable abortion) 指流产已不可避免。阴道流血增多， 阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。 妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见 胚胎样组织或羊膜囊堵塞， 子宫大小与停经周数相符 或略小。,3.不全流产(incomplete abortion)指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休
5、克。妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。,4.完全流产(complete abortion) 指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,5.稽留流产 (missed abortion)指胚胎或胎儿在子宫内已死亡超过2个月尚未 自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小， 如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周 数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组 织释放凝血活酶进入母体血循环可 引发弥散性血管内凝血（DIC）。,各种类型流产的鉴别,第一节 流产,不全
6、流产难免流产 完全流产先兆流产继续妊娠稽留流产流产的发展过程,6.习惯性流产(habitual abortion)指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。,在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,（三）心理-社会状况 由于腹痛及反复阴道流血，孕妇感到焦虑不安， 担心能否继续妊娠，害怕大出血危及生命安全。 （四）辅助检查1.实
7、验室检查用灵敏度高的放射免疫法 进行HCG及孕酮水平测定，有助于流产的诊断。稽留流产应检查凝血功能。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。,（五）处理要点 根据不同类型给予相应处理1.先兆流产 卧床休息、观察病情、减少刺激、保胎（防盲目） 2.难免流产及不全流产 应尽快清除宫腔内容物，以防大出血和感染。 3.完全流产 一般不需特殊处理。刮出物送病检。 4.稽留流产 应促使胎儿胎盘尽早排出，12周内行人流，12周后行引产。（清宫术、钳刮术）术前检查凝血功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性
8、，防止并发症的发生。 5.习惯性流产 处理：预防为主，查明原因 夫妻双方孕前检查：双方染色体检查、女性生殖道检查、血型鉴定。宫颈内口修补。保胎应超过发生流产的月份。,5.流产合并感染者， 阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。,【护理诊断】,1.组织灌注无效（外周） 与不全流产引起大量阴道流血导致周围循环血量不足有关。2.有感染的危险 与机体抵抗力下降、宫腔内有组织残留有关。3.焦虑 与担心自身及胎儿的安危有关。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理目标】,1.病
9、人出血得到控制，生命体征维持在正常范围。2.病人不发生感染或感染得到及时发现和控制，体温、血象正常。3.病人焦虑消除，情绪稳定，积极配合治疗。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理措施】,1.制止出血、防治休克 先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活，以减少刺激避免诱发出血增多，遵医嘱给予保胎药物治疗。 大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。 及时做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后注意观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。,2.预防感染 各项检查和手术应严格无菌操作。消毒液擦洗外
10、阴每日2次，保持外阴清洁。严密监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色、气味等，发现感染征象及时报告医生。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。,3.解除焦虑 安慰病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。同情和理解病人失去胎儿的悲伤心情，加强心理支持，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,4.健康指导 保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1个月。 增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。 清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量超过月经量，阴道分泌物混浊、有异味，或伴有发热、腹痛
11、，应及时到医院复诊。 注意消除流产诱因，为再次妊娠做好准备。 有习惯性流产史的孕妇，未孕前应积极接受病因治疗，确诊妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评价】,1.病人出血是否得到控制，生命体征是否正常。2.病人感染是否得到及时发现和控制，体温、 血象是否正常。3.病人焦虑是否消除，能否积极配合治疗。,病例分析,例1 ：25岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你认为可能是什么问题？例2：27岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流 血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组
12、 织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量 阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家 属急送入院。你应协助医生采取哪些护理措施？,例1：先兆流产 例2：不全流产护理措施：立即测血压、脉搏、呼吸，迅速建立静脉通道，输液，备血，做好输血准备，以防治失血性休克。同时尽快做好清宫术的准备。术中术后注意监测病人子宫收缩情况及阴道流血量，刮出物送病理检查。,病例分析参考答案,第2节 异位妊娠,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一
13、，如不及时诊断和处理，可危及生命。,根据受精卵着床部位不同分为： 输卵管妊娠最多见，95%左右，分间质部、峡部、壶腹部和伞部，壶腹部，间质部妊娠较为少见。 卵巢 腹腔 宫颈 子宫角,第二节 异位妊娠,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠,宫颈、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,第二节 异位妊娠,输卵管间质部妊娠,第二节 异位妊娠,间质部妊娠,第二节 异位妊娠,卵巢妊娠,第二节 异位妊娠,腹腔妊娠,第二节 异位妊娠,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,第二节 异位妊娠,（二）原因,输卵管炎症：最常见 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 内分泌失调 神经系统或精神功能紊
14、乱 受精卵游走 输卵管周围肿瘤 子宫内膜异位症,第二节 异位妊娠,慢性输卵管炎,第二节 异位妊娠,输卵管子宫内膜异位症,第二节 异位妊娠,盆腔肿瘤压迫或牵引,第二节 异位妊娠,孕卵外游,输卵管发育不良或畸形,第二节 异位妊娠,输卵管管壁薄，管腔小，蜕膜不完全，不能适应受精卵生长发育。,（三)病理,1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠812周，出血晚。 2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠,发病多在妊娠6周左右，出血早,来势猛。 3、陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块 4、继发性腹
15、腔妊娠：若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育,第二节 异位妊娠,继发性腹腔妊娠,临床表现,1.停经: 2.腹痛: 3.阴道流血： 4.晕厥与休克： 5.腹部包块： 7 .腹部检查:下腹压痛、反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音,第二节 异位妊娠,胀痛胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛-输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛-血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛-血液流向全腹 肩部放射痛-血液刺激膈肌,【护理评估】,（二）身体状况输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异 常征象，其表现同一般妊娠。,（一）健康史询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、
16、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。,多数病人有68周停经史；输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；有少量暗红色阴道流血；严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。,1.症状,出血较多者可有贫血貌及休克征； 腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音； 妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有
17、漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。,2.体征,（三）心理-社会状况由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有 生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕 能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。,（四）辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子 宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经 阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗 红色不凝血，说明腹腔内有积血 存在。是一种简单可靠的诊断方 法。,2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测 定血-HCG和酶联免疫法测定尿-HCG，均有助 于异位妊娠的诊断。3.超声检查 可 见宫腔空虚，宫外 可见轮廓不清的液 性或实性包块，如 包块内见胚囊或胎 心
18、搏动即可确诊。 阴道B超检查较腹 部B超准确性高。,体征,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,第二节 异位妊娠,4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。 5.腹腔镜检查(金标准) 不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。,（五）处理要点以手术治疗为主，非手术治疗为辅。 严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克 的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。 无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。 非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人， 或内出血少、病情
19、稳定的病人，尤其是有生育要求 的年轻妇女。 可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司 酮等治疗。腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。,【护理诊断】,1.潜在并发症：失血性休克。 2.恐惧 与生命受到威胁、担心手术会影响未来 生育有关。,【护理目标】,1.患者休克症状得以及时发现并缓解。 2.患者愿意接受手术治疗。 3.患者能以正常心态接受此次妊娠失败的现实。,第二节 异位妊娠,1、接受手术治疗患者的护理 严密监测患者生命体征并记录,报告医生并配合抢救。 配合医生积极纠正患者休克症状：立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液、补充血容量。 遵医嘱迅速做好术前准备
20、注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。 加强术后观察与心理护理。,第二节 异位妊娠,【护理措施 】,2、接受非手术治疗患者的护理,密切观察一般情况、生命体征、及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副反应。 告诉患者病情发展的一些指征。 卧床休息,需提供相应的生活护理。 协助正确留取血标本,以监测治疗效果。 指导患者摄取足够的营养物质,尤其是富含铁蛋白的食物,第二节 异位妊娠,3.健康指导 及时确定早期妊娠，可通过B超查及早发现异位妊娠。 非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。 手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高
21、抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。 注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻底治疗。 在医护人员指导下做好再次妊娠的准备；下次妊娠时要及时就医,并且不宜轻易终止妊娠,【护理评价 】,1.病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常。2.病人恐惧心理是否消除，能否积极配合手术或非手术治疗。,28岁已婚妇女，停经2个月，4天前出现阴道流血，量不多，色暗红，今晨6时突感右下腹剧烈疼痛,迅速波及整个下腹部，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，于7时急诊入院。 查体：面色苍白，烦躁不安；体温37.2，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压70/30mmHg；心肺无异常；轻度腹肌紧
22、张，下腹压痛，尤以左下腹明显，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道少量出血、暗红色；后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显；左侧附件可触及包块，质软、不活动，有压痛。 该病例最可能的诊断是什么？首选的护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？,病例分析,病例分析参考,1.最可能的诊断 异位妊娠2.首优护理诊断 组织灌注无效3.护理措施 立即使病人取平卧位，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，输血、输液、补充血容量；在最短时间内做好剖腹探查的手术前准备；严密监测生命体征变化并记录，及时报告医生处理；注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，以准确评估出血；术后继续严密观察生命体征，注意阴道流血、腹腔内出血情况。
23、,病例讨论,张女士，20岁，未婚。停经50日，尿妊娠试验（），服用堕胎药后，阴道流血2日，量多。体温38，下腹部压痛明显，宫口已开，B型超声见宫腔内胚胎组织。应考虑为 A、先兆流产 B、难免流产 C、不全流产 D、感染性流产 E、完全流产,第一节 流产,王某某，下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心。于2005年11月5日急诊入院。 平素月经规律，45/33天，量多，无痛经，末次月经2005.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。4天来常感头晕、乏力及小腹痛，2天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，倦有大
24、汗，头晕，乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛，下坠，头晕，曾在厕所昏倒，遂来院急诊，于11月5日下午收入院。,第二节 异位妊娠,月经14岁初潮，4-5/35天，量中等，无痛经。25岁结婚，G2P1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。入院查体：BP 80/50mmHg，P102次/分，急性病容，面色苍白，可平卧。妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及866不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。,第二节 异位妊娠,门诊化验：尿妊娠（），Hb 99g/L，WBC 10.81019/L，
25、。 B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6囊性包块,形状欠 规则,无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 入院后行后穹穿刺，抽出5ml暗红不凝血，故急诊开腹探查。 手术所见：腹腔内积血700+ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1+，壶腹部膨胀充血，可见1大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹部妊娠破裂。,第二节 异位妊娠,问题,1、医疗诊断是什么？ 2、存在的护理问题有哪些？ 3、护理措施有哪些？,第二节 异位妊娠,第3节 前置胎盘,正常胎盘附着于子宫体
26、部的后壁、前壁或侧壁。,妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘(Placenta previa)。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，严重威胁母儿生命安全。,（一）病因,1.子宫内膜病变或损伤：刮宫、分娩、手术。 2.胎盘面积过大：多胎、巨大儿。 3.胎盘异常：副、膜状胎盘。 4.受精卵滋养层发育迟缓。,第五节 前置胎盘,根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为3种类型： 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。 边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达
27、到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,（二）分类,【护理评估】,（一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损 伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细 询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产 后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病 史。,（二）身体状况,前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血。,完全性前置胎盘初次出血时间早（28周左右），次数频繁，量多；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在3740周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。,腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。 胎先露高浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。,阴道检查：虽可以明确诊断，但有引起致命性大出血的危险，应严格掌握指征，必须在做好输液、输血及手术准备的前提下方可进行。,
